馬莉莉，高 虹，姜林娣，陳世耀

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，上海 200032)

UpToDate系統(tǒng)在以患者為導(dǎo)向的循證教學(xué)查房中的應(yīng)用

馬莉莉，高 虹，姜林娣，陳世耀*

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，上海 200032)

在教學(xué)醫(yī)院開展的循證教學(xué)查房不僅傳授系統(tǒng)的疾病理念知識，并且關(guān)注于進(jìn)行臨床決策的方法學(xué)教育。循證臨床決策是利用當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人經(jīng)驗(yàn)和病人的意愿做出醫(yī)學(xué)決策。UpToDate已被證實(shí)作為基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的臨床決策系統(tǒng)，具有強(qiáng)大的教學(xué)能力和指導(dǎo)臨床實(shí)踐能力。因此，在以患者為導(dǎo)向的循證教學(xué)查房中引入UpToDate能幫助醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師掌握循證臨床決策的科學(xué)方法。

循證教學(xué)查房;循證決策;UpToDate系統(tǒng)

循證醫(yī)學(xué)盡可能以客觀研究結(jié)果為依據(jù)的核心思想已對臨床實(shí)踐產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，循證醫(yī)學(xué)的最新定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”［1］。循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的發(fā)展對臨床醫(yī)生提出了更高的要求，不僅要掌握獲取研究結(jié)果的方法如文獻(xiàn)檢索，并需進(jìn)一步對客觀研究結(jié)果進(jìn)行分析，評價其真實(shí)性、可靠性以及能否應(yīng)用于實(shí)際的患者。但是，研究結(jié)果分析工作量大，涉及人口學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床統(tǒng)計學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等多個學(xué)科，當(dāng)臨床醫(yī)師遇到實(shí)際問題時，很難短時間內(nèi)從一定數(shù)量的原始文獻(xiàn)中甄選出高質(zhì)量的證據(jù)。因此，二級數(shù)據(jù)庫如UpToDate、ACP Jounal Club、Best Practice等相繼被創(chuàng)立，由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成的專業(yè)小組完成了文獻(xiàn)檢索與分析，并提出專家意見，為臨床實(shí)踐提供及時有效的循證證據(jù)。在教學(xué)查房中引入循證醫(yī)學(xué)的理念和方法，將進(jìn)一步加強(qiáng)其教學(xué)與臨床實(shí)踐的功能。

一、UpToDate系統(tǒng)在以患者為導(dǎo)向的循證教學(xué)查房中的應(yīng)用步驟

現(xiàn)結(jié)合實(shí)際案例介紹UpToDate系統(tǒng)如何在以患者為導(dǎo)向的循證教學(xué)查房中發(fā)揮作用。

患者，中年男性，黑便1天，入院時體格檢查(靜息時)心率105次/分，血壓110/65mmHg，血常規(guī)示血紅蛋白(80g/ L)。患者3天前因腰背痛口服非甾體消炎藥。

(一)初步診斷和初步檢索。

住院醫(yī)生匯報病史包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果。根據(jù)病史，借助專業(yè)知識和積累的經(jīng)驗(yàn)，作出初步診斷，該患者為“上消化道出血”。

通過網(wǎng)絡(luò)連接進(jìn)入 UpToDate主頁(www.uptodate.com)，在搜索欄里輸入“上消化道出血”，系統(tǒng)根據(jù)匹配程度由高到低排列檢索結(jié)果，第一條記錄即為“成人急性上消化道出血診治策略”，點(diǎn)擊進(jìn)入該專題。

(二)解決具體的臨床問題。

1.臨床問題一:該患者出血嚴(yán)重嗎?患者訴求:“我很虛弱，能不能輸血?”UpToDate:在成人急性上消化道出血診治策略專題中，有關(guān)出血嚴(yán)重性評估的內(nèi)容包括鼻胃管灌洗液中見紅色鮮血、心動過速和血紅蛋白下降(Hb＜80g/L)等因素，由此判斷，該患者屬于輕中度出血病例。針對患者的輸血要求，專家組綜述的上消化道出血緊急處理策略中，列出的輸血指征有高危患者(如老年，冠心病)Hb＜90g/L，低?；颊逪b＜70g/L，因此，該患者入院時不具備輸血指征。

2.臨床問題二:該患者進(jìn)行胃鏡檢查的時間?患者訴求:“我能不能耐受胃鏡檢查?”UpToDate:在成人急性上消化道出血診治策略專題中，明確提出早期內(nèi)窺鏡檢查(24小時內(nèi))對大多數(shù)急性上消化道出血患者是推薦的，但是對該證據(jù)的描述較簡單，也沒有列舉早期內(nèi)窺鏡檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥。然而，UpToDate提供了多個途徑可以檢索到相關(guān)問題更精準(zhǔn)和更詳盡的文獻(xiàn)或?qū)ｎ}小組。(1)診斷試驗(yàn)內(nèi)窺鏡檢查部分提供了直接打開“消化道潰瘍出血治療概述”等專題小組的鏈接;(2)主要參考文獻(xiàn)中包含了2012年美國胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會胃腸內(nèi)窺鏡適宜應(yīng)用指南，并提供了全文鏈接;(3)回到系統(tǒng)首頁，在搜索欄里輸入“上消化道內(nèi)窺鏡”。通過對這些文獻(xiàn)的閱讀和學(xué)習(xí)，結(jié)合該患者情況，可以安排早期胃鏡檢查，但需征求患者意見，在其知情同意的情況下開展。

3.臨床問題三:該患者需要預(yù)防的危險因素有哪些?患者訴求:“如果關(guān)節(jié)痛再次發(fā)作，我還能服用鎮(zhèn)痛藥物嗎?”UpToDate:在成人急性上消化道出血診治策略專題中，列出了上消化道出血的危險因素包括年齡、藥物、飲酒、既往消化道出血史、肝病等。對于該患者最重要的危險因素是非甾體消炎藥的應(yīng)用，最佳的預(yù)防策略是避免再次服用同種藥物，可以選擇胃腸道副作用較小的鎮(zhèn)痛藥。但是對于該患者什么時候能服用、有沒有其他替代治療措施等問題，在UpTo-Date系統(tǒng)里沒能找到相關(guān)證據(jù)，這時，可以搜索Pubmed、Ovid等原始數(shù)據(jù)庫尋找適宜證據(jù)。

二、UpToDate的教學(xué)功能

UpToDate在美國被廣泛應(yīng)用后，已呈現(xiàn)出強(qiáng)大的教學(xué)功能。在高年級醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師中開展的橫斷面調(diào)查［2］顯示他們更傾向于選擇UpToDate作為首選的檢索系統(tǒng)，而不是Pubmed、Ovid等原始數(shù)據(jù)庫，做出這樣選擇的原因在于從UpToDate找到正確答案的時間更短、效率更高、可靠性更強(qiáng)［3］，甚至優(yōu)于同樣是基于循證證據(jù)的ACP PIER、Essential Evidence Plus等二級數(shù)據(jù)庫［4］。大樣本量的回顧性研究［5］揭示通過對UpToDate檢索到的專業(yè)知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，并應(yīng)用于臨床，可以縮短住院天數(shù)和降低死亡率，并使應(yīng)用Up-ToDate系統(tǒng)的醫(yī)院在美國醫(yī)院質(zhì)量系統(tǒng)評測中顯現(xiàn)出更好的醫(yī)療質(zhì)量。

循證教學(xué)查房中引入UpToDate作為有效工具提供證據(jù)以及基于證據(jù)的臨床決策，可以避免過多依賴專家意見等非客觀的證據(jù)進(jìn)行診療方案的討論與制定，使教學(xué)查房有更多、更新、更具可靠性的“證”可循。此外，UpToDate提供了豐富的圖片庫和視頻庫，通過多媒體展示使教學(xué)查房的形式多樣化、生動化，不再是枯燥而抽象的理論學(xué)習(xí)。通過基于UpToDate的循證教學(xué)查房，醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)生不僅獲得了最新的醫(yī)學(xué)知識，并能“授之于漁”，掌握進(jìn)行即時、便捷、科學(xué)地搜索適宜客觀證據(jù)的方法，掌握將臨床資料、客觀證據(jù)、專家經(jīng)驗(yàn)和患者訴求等綜合的能力，實(shí)現(xiàn)制定基于具體患者情況的個體化診療方案。這樣既利于醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師入職后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，又利于臨床診療行為規(guī)范化，有效提高醫(yī)療質(zhì)量。

為了較好地在循證查房中發(fā)揮UpToDate的教學(xué)功能，建議:首先，結(jié)合查房案例學(xué)習(xí)UpToDate系統(tǒng)的操作步驟，掌握精準(zhǔn)而快速的檢索方法;其次，逐步學(xué)習(xí)與該案例相關(guān)的疾病知識;第三，由醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師根據(jù)所掌握的醫(yī)學(xué)知識、案例的臨床特征以及在UpToDate中檢索到的臨床決策證據(jù)提出解決臨床問題的方案;第四，主導(dǎo)循證查房的教授對方案進(jìn)行點(diǎn)評和討論，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師正確解讀和使用UpToDate的臨床決策證據(jù)，結(jié)合個人經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿，制定適用于該案例的個體化診治方案;最后，在應(yīng)用Up-ToDate系統(tǒng)的過程中，需始終強(qiáng)調(diào)不能機(jī)械化、生搬硬套地采納UpToDate的臨床決策證據(jù)，必須根據(jù)患者的實(shí)際情況，動態(tài)觀察與隨訪患者病情的演變，制定即時有效的方案。

三、總 結(jié)

循證教學(xué)查房的作用不僅僅是系統(tǒng)學(xué)習(xí)疾病理論知識，更在于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師解決臨床問題的能力。基于循證醫(yī)學(xué)理論的臨床決策是以客觀研究結(jié)果為主要依據(jù)，尊重專家意見，更重視患者意愿，UpToDate系統(tǒng)正是在這樣的背景下被開發(fā)和發(fā)展的，形成了醫(yī)和患、客觀數(shù)據(jù)和主觀經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)研究和臨床應(yīng)用等有機(jī)結(jié)合的網(wǎng)絡(luò)。因此，在以患者為導(dǎo)向的循證教學(xué)查房中應(yīng)用UpToDate系統(tǒng)作為重要的循證工具，有利于更好地發(fā)揮循證教學(xué)查房的臨床實(shí)踐和教學(xué)功能。

［1］Straus SE，Richardson WS，Glasziou P，et al.Evidence-based Medicine:how to practice and teach EBM.3rd Edition［M］.Edinburg: Churchll Livingstone，2005:4.

［2］Prasannan L，Gabbur N，Haughton M.Use of web resources among medical students at a large urban medical center［J］.Obstet Gynecol，2014，123Suppl 1:118S.

［3］Thiele RH，Poiro NC，Scalzo DC，et al.Speed，accuracy，and confidence in Google，Ovid，PubMed，and UpToDate:Results of a randomised trial［J］.Postgrad Med J，2010，86(1018):459-465.

［4］Ahmadi SF，F(xiàn)aghankhani M，Javanbakht A，et al.A comparison of answer retrieval through four evidence-based textbooks(ACP PIER，Essential Evidence Plus，F(xiàn)irst Consult，and?UpToDate):a randomized controlled trial［J］.Med Teach，2011，33(9):724-730.

［5］Isaac T，Zheng J，Jha A.Use of UpToDateand outcomes in US hospitals［J］.J Hosp Med，2012，7(2):85-90.

Using UpToDatesystem in the patient-oriented and evidence-based ward round

Ma Lili，Gao Hong，Jiang Lindi，et al
(Department of Internal Medicine，Zhongshan hospital，F(xiàn)udan university，Evidence-based medicine center of Fudan university，Shanghai 200032，China)

In teaching hospitals，evidence-based ward rounds teach disease knowledge and clinical decision making.The principle of evidence-based clinical decision making is using current best available evidences together with personal experience of physicians and the patients decision.UpToDate，supported by objective medical evidences，has proved a clinical decision system that can teach and guide clinical practicing.As a result，using UpToDatein the patient-oriented and evidence-based ward rounds can help medical students and residents master the scientific methods of evidence-based clinical decision making.

evidence-based ward rounds;evidence-based decision making;UpToDate system

G642.45

A

1002-1701(2015)08-0071-02

2014-08

馬莉莉，女，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向:風(fēng)濕性疾病和臨床流行病學(xué)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.08.038