周維紅

美國內(nèi)科委員會基金會(ABIM)一直致力于提高醫(yī)生的職業(yè)精神，并把它列入醫(yī)療政策和實(shí)踐中去。2014年，該基金會出版了《選擇衛(wèi)斯理》和《理解醫(yī)生職業(yè)精神》。羅伯特·伍德·約翰遜基金會的研究顯示，超過一半的醫(yī)生認(rèn)為，他們有最終的責(zé)任來保證患者避免過度醫(yī)療。然而，也有同樣數(shù)量的醫(yī)生承認(rèn)，他們給急診患者設(shè)定了本不需要的診斷流程。美國是最早重視醫(yī)師職業(yè)精神的國家，并且，早在上世紀(jì)七八十年代就開始進(jìn)行醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的教育活動。

在我國，2002年才成立醫(yī)師協(xié)會，對醫(yī)師職業(yè)精神的研究起步較晚。2006年11月，第一屆中美醫(yī)師職業(yè)精神研討會在上海浦東召開。在醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，有必要借鑒美國經(jīng)驗來探討醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神教育問題。

一、美國醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵及追溯

職業(yè)精神是指從業(yè)者在職業(yè)活動中表現(xiàn)出來的價值取向，是從業(yè)者在職業(yè)生活中所體現(xiàn)出的行為表現(xiàn)，它與職業(yè)活動緊密聯(lián)系，具有較強(qiáng)的職業(yè)特征。美國學(xué)者傾向于用不同的構(gòu)成要素來界定醫(yī)師職業(yè)精神。Richmond J·B等學(xué)者提出，一個醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的理想模型三個要素是必須的，對醫(yī)療服務(wù)的奉獻(xiàn)、有價值的職業(yè)和社會內(nèi)部的協(xié)規(guī)。而我國學(xué)者傾向于對醫(yī)學(xué)專業(yè)精神進(jìn)行較為精確的定義。［1］有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)師職業(yè)精神是指從醫(yī)者表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)行為中的精彩的主觀思想，是其在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中創(chuàng)立和發(fā)展并為整個醫(yī)學(xué)界乃至全社會、全人類所肯定和倡導(dǎo)的基本從業(yè)理念、價值取向、職業(yè)人格及其職業(yè)準(zhǔn)則、職業(yè)風(fēng)尚的總和。［2］

20世紀(jì)60年代初期，美國的醫(yī)學(xué)課程過分關(guān)注醫(yī)療技術(shù)，對醫(yī)患關(guān)系和職業(yè)價值等方面關(guān)注甚少，因此，提出要關(guān)注醫(yī)師的職業(yè)精神。1990年，ABIM開發(fā)了評估醫(yī)師職業(yè)精神的項目，提出了職業(yè)精神包括三項承諾和六種元素。三項承諾如下:(1)達(dá)到醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的最高標(biāo)準(zhǔn);(2)維持病人的利益與福利;(3)對社會的健康需求做出反應(yīng)。六種元素分別是:利他主義、責(zé)任、卓越、誠實(shí)、正直和尊重他人。同時，也列舉了損害職業(yè)精神的幾大元素:權(quán)利的濫用、狂妄自大、貪婪、誤導(dǎo)病人、責(zé)任心的缺失和利益的沖突等。1998年，美國醫(yī)學(xué)校協(xié)會(AAMC)開發(fā)了醫(yī)學(xué)校目標(biāo)項目(MSOP)，提出即將畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生必須擁有利他主義、知識、技能和責(zé)任的關(guān)鍵屬性，建議將每個即將畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生的職業(yè)行為寫進(jìn)院長的推薦信中，作為進(jìn)入醫(yī)學(xué)院工作的考核條件之一。

2002年，ABIM基金會、美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會——美國內(nèi)科學(xué)會(ACP－ASIM)基金會和歐洲內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)盟共同發(fā)起了《新世紀(jì)醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》。該宣言重新確立了醫(yī)師職業(yè)精神的三條基本原則和一系列明確的職業(yè)責(zé)任。三條基本原則是:(1)把患者利益放在首位原則;(2)患者自主性原則;(3)社會公正原則。職業(yè)責(zé)任包括致力于提高專業(yè)水準(zhǔn)、對患者誠實(shí)、為患者保密、和患者保持適當(dāng)關(guān)系、不斷提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)、推動醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的普及、對有限資源進(jìn)行公正分配、進(jìn)行科學(xué)知識的創(chuàng)新，并保證知識的可靠性、通過控制利益沖突，維護(hù)信用、承擔(dān)本專業(yè)內(nèi)部的責(zé)任等。［3］目前，全世界已有30多個國家和130多個國際醫(yī)學(xué)組織認(rèn)可和簽署該宣言。

二、美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育的歷史沿革

20世紀(jì)60年代，美國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在醫(yī)院因缺乏職業(yè)精神而導(dǎo)致醫(yī)療事故的事件頻繁發(fā)生，促使美國開始重視對醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神教育。20世紀(jì)70年代，美國醫(yī)學(xué)院校開始進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革，在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)人文社會科學(xué)課程。據(jù)AAMC公布的1978—1979年度資料顯示，全美有92所院校將社會科學(xué)課程和人文科學(xué)列入前兩年的必修課或主要選修課。［4］1982年，美國醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育委員會提出要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的人文科學(xué)方面的教育。哈佛大學(xué)于1985年實(shí)施“新途徑”綜合課程計劃，在第一、二學(xué)年的課程中包括患者/醫(yī)生，社會醫(yī)學(xué)等內(nèi)容，在后2年的臨床實(shí)踐階段還穿插了多至110門的選修課程，強(qiáng)調(diào)人文社會科學(xué)、行為醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)學(xué)科的結(jié)合。［5］從此，美國醫(yī)學(xué)院校中的哲學(xué)、政治和人文社科類課程占到總學(xué)時的20%左右。

隨后，美國醫(yī)學(xué)教育界發(fā)布了“為21世紀(jì)培養(yǎng)醫(yī)生，醫(yī)生的普通專業(yè)教育”(GPEP)、“醫(yī)學(xué)教育的未來方向”等一系列重要報告，展望了未來醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢，提出對包括整個醫(yī)學(xué)文化內(nèi)涵在內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育都要進(jìn)行改革。絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校從“教什么”到“怎么教”都發(fā)生了深刻變化。

三、美國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育的途徑

(一)設(shè)置職業(yè)精神教育顯性課程

據(jù)2010年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，美國125所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了醫(yī)師職業(yè)精神教育課程。這些課程與臨床緊密接觸，同時，重視人文社科與醫(yī)學(xué)科學(xué)的交叉。學(xué)習(xí)前2年主要開設(shè)醫(yī)學(xué)人文和社會科學(xué)課程，人文社科類課程占總課時的25%，如醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)人文學(xué);學(xué)習(xí)后2年除了開設(shè)1—2門職業(yè)精神教育課程外，還將醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵、標(biāo)準(zhǔn)及要求融入到醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的學(xué)習(xí)中，學(xué)生在臨床見習(xí)中都能接觸到與職業(yè)精神教育相關(guān)的各種議題。

目前，美國對于運(yùn)用顯性課程還是隱性課程培養(yǎng)職業(yè)精神還存在爭議，有學(xué)者對開設(shè)人文課程來提高學(xué)生的職業(yè)精神存在質(zhì)疑，他們認(rèn)為，應(yīng)該通過隱性課程來培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)精神，因為正確的職業(yè)價值觀、職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)態(tài)度都是在真實(shí)的醫(yī)療情境中，與患者、教師、同事等人的接觸中逐漸形成的。但是，不可否認(rèn)的是，人文課程確有存在的價值，如果所有的課程都是為了訓(xùn)練學(xué)生的醫(yī)護(hù)能力，那么，會將學(xué)生培養(yǎng)成眼里只有疾病而沒有病人的人。

(二)設(shè)置職業(yè)精神教育隱形課程

職業(yè)精神教育的隱性課程是相對于顯性課程而言的，隱性課程并非課程實(shí)體，而是指學(xué)生在學(xué)校情境中潛移默化地獲得經(jīng)驗、態(tài)度、價值觀、情感理想和職業(yè)素養(yǎng)等意識形態(tài)方面的內(nèi)容和影響。學(xué)者Hafferty認(rèn)為，在醫(yī)學(xué)院校里獲得的大多數(shù)知識來源于隱形課程，他定義將這種隱性課程定義為是“在組織機(jī)構(gòu)層面和文化層面發(fā)揮作用的一系列影響力”。［6］斯德恩也指出，學(xué)生在隱性課程中獲得的職業(yè)價值觀的訓(xùn)練與在顯性課程中獲得的價值觀有直接的沖突，并且，隱性課程中的訓(xùn)練與成果往往不成比例。［7］因此，相對于顯性課程，隱形課程對于學(xué)生的職業(yè)精神有更大的影響。

在美國，在學(xué)生正式學(xué)習(xí)之前，學(xué)校會舉辦“白衣儀式”，以引導(dǎo)學(xué)生對醫(yī)護(hù)職業(yè)的感知。許多學(xué)生認(rèn)為，這是一種通往醫(yī)療事業(yè)的重要儀式，是一種“外行人”轉(zhuǎn)變成醫(yī)療專業(yè)人員的標(biāo)志。在“白衣儀式”后，就進(jìn)入崗前培訓(xùn)階段，學(xué)生要在教師、家長、朋友面前宣讀“職業(yè)精神宣言”，并獲得獨(dú)有的正式的宣言文件。在實(shí)習(xí)期開始前，前2年每個學(xué)期都會有教師舉辦的小團(tuán)體專業(yè)化案例會議。第三年開始，就會舉辦“再肯定儀式”，強(qiáng)調(diào)學(xué)生擁有職業(yè)精神下應(yīng)有的行為。同時，對學(xué)生的評價貫穿學(xué)習(xí)的4年，主要針對學(xué)生的職業(yè)行為和對喪失職業(yè)精神的學(xué)生的彌補(bǔ)情況進(jìn)行評價。

培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神，角色示范非常重要。普勒斯頓指出，醫(yī)學(xué)教育向來都是依靠擁有相同價值觀的醫(yī)生團(tuán)體來實(shí)施的。［8］因此，學(xué)生與醫(yī)生的交往將深刻影響學(xué)生職業(yè)精神的形成，醫(yī)生自身的言行也必須一致，必須符合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。

在日常的學(xué)習(xí)生活中，學(xué)校也會運(yùn)用案例研討會、情景教學(xué)、角色模擬、電影放映、小組討論和專題講座的方式開展培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)精神的活動，學(xué)生會通過親身參與、親自感悟的方式感受到職業(yè)精神的內(nèi)涵與精髓。學(xué)校還會定期開展醫(yī)師職業(yè)精神論壇，邀請醫(yī)護(hù)人員對學(xué)生進(jìn)行講解實(shí)踐中遇到的職業(yè)問題和介紹典型臨床案例，讓學(xué)生提前感知醫(yī)學(xué)情境和氛圍。在實(shí)習(xí)見習(xí)期，由實(shí)習(xí)老師帶隊，學(xué)生能親歷醫(yī)學(xué)活動，參與醫(yī)院的日常活動，身體力行地踐行職業(yè)精神。

除了舉辦儀式和開展活動外，學(xué)校還運(yùn)用校園文化、教學(xué)環(huán)境、同伴交流來滲透職業(yè)精神教育，以達(dá)到潤物細(xì)無聲的教育效果。

(三)對職業(yè)精神進(jìn)行考核評價

阿諾德認(rèn)為，如果沒有科學(xué)的評價工具，對職業(yè)精神教育的各種方法的成效就不可能做出有效的回答。［9］向?qū)W生及時進(jìn)行反饋對于培育其職業(yè)精神也是至關(guān)重要的。以往美國采用傳統(tǒng)的總結(jié)性的評價方式對學(xué)生的人文認(rèn)知和能力進(jìn)行測評，比如說職業(yè)認(rèn)知、溝通能力等。而現(xiàn)在，則主要采用注重過程、多維度、長效的形成性評價來對學(xué)生的職業(yè)精神進(jìn)行測評。為此，許多醫(yī)學(xué)院校還專門創(chuàng)建了職業(yè)精神評價的體系。

就評價人員而言，主要有教職員工評價、同學(xué)評價和360度評價。對于教職員工評價來說，他們必須有足夠多的時間來觀察學(xué)生，評估和報告危機(jī)事件，同時，他們也必須接受培訓(xùn)，以保證他們能正確有效地評價學(xué)生的行為。對于同學(xué)評價來說，他們相互了解，能準(zhǔn)確地認(rèn)識并解釋彼此的行為，還能通過評價改進(jìn)彼此的行為。同學(xué)間的相互評價有助于增強(qiáng)他們的團(tuán)隊精神，也可以幫助學(xué)生提高評價和反饋的能力。同學(xué)評價具有相當(dāng)高的信度和效度。對于360度評價來說，則強(qiáng)調(diào)多種來源的反饋結(jié)果，只要與學(xué)生接觸的人都能評估，比如說其他的學(xué)生、住院醫(yī)生、教職員工、病人、病人的家屬、護(hù)士和其他醫(yī)院的員工。有證據(jù)顯示，360度評價對于多組織的非醫(yī)藥的環(huán)境是非常有效的。

評價方式主要有對教師和患者發(fā)放評價表格、學(xué)生互相觀察評價、自我評價、患者評價、學(xué)生職業(yè)精神知識測量等。比如，利用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試來對交流能力和文化敏感度進(jìn)行評價;除了網(wǎng)上評價、學(xué)生自評、教師評價、標(biāo)準(zhǔn)化病人和模擬病人評價外，還有用“虛擬實(shí)習(xí)室”來評價學(xué)生處理不同道德問題等。

綜合所有的評價結(jié)果，最后，可獲得對學(xué)生職業(yè)精神評價的總體結(jié)果。以美國梅奧醫(yī)學(xué)中心為例，對醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)和評估涵蓋所有醫(yī)療相關(guān)人員，包括醫(yī)療后勤人員、管理者、醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)生、進(jìn)修生等。評估方式主要采用基本知識考試、資深顧問對“不端行為”看法、患者投訴意見、同級或高年資住院醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員的評價、醫(yī)師自我評價等。［10］

四、啟示

(一)培養(yǎng)內(nèi)容的具體化與職業(yè)性

我國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育的培養(yǎng)內(nèi)容較為空洞，缺乏職業(yè)性，醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)亟待提高。(1)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育要與基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識學(xué)習(xí)、日常思想政治道德教育、臨床實(shí)習(xí)和畢業(yè)后繼續(xù)教育過程相結(jié)合，在這些過程中培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)者仁心、大醫(yī)精誠、博愛的人道主義醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。(2)要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)與社會、法律、倫理、哲學(xué)等學(xué)科的交叉教育，開設(shè)醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)等課程，提高人文社科課程的課時比例，加強(qiáng)學(xué)生的人文素養(yǎng)。另外，學(xué)校也要開設(shè)諸如“臨終關(guān)懷”、“醫(yī)生與患者相處的能力”、“如何告訴患者壞消息”、“情商管理”和“行為科學(xué)”等與醫(yī)生職業(yè)聯(lián)系較為緊密的具體的課程。(3)要注意培養(yǎng)將學(xué)生的職業(yè)精神與實(shí)踐結(jié)合起來，開展理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生愛崗敬業(yè)、恪盡職守、臨危不亂、恪守紀(jì)律的職業(yè)精神。(4)要加強(qiáng)對學(xué)生的生命價值觀、人生觀、社會責(zé)任感和社會情感教育，培養(yǎng)學(xué)生的社會責(zé)任感和使命感，幫助學(xué)生樹立尊重患者、無私奉獻(xiàn)的責(zé)任意識和尊重生命、追求卓越的人文情懷，要在學(xué)生心目中樹立救死扶傷、全心全意為患者服務(wù)的敬業(yè)精神。

(二)培養(yǎng)方式的系統(tǒng)性與完整性

我國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育的培養(yǎng)方式較為單一，缺乏系統(tǒng)性與完整性。因此，要從以下兩方面有所加強(qiáng)。(1)借鑒美國經(jīng)驗，我國應(yīng)該加強(qiáng)培養(yǎng)方式的多元化，在培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)精神時，注重職業(yè)精神隱性課程的開發(fā)和利用。在新生入學(xué)教育、宣誓儀式時就對其進(jìn)行生命教育和精神文化教育。在校園物質(zhì)文化方面，組織學(xué)生參觀名人園、生命意義展室和遺體捐贈奉獻(xiàn)碑等。在校園精神文化方面，加大對校訓(xùn)、校風(fēng)的宣傳力度，利用校內(nèi)廣播、櫥窗和網(wǎng)絡(luò)等方式宣傳職業(yè)精神。秉持一切以學(xué)生為中心的宗旨，合理設(shè)置有關(guān)職業(yè)精神的顯性課程。開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)社會學(xué)等必修課程，也要開設(shè)一些符合學(xué)生興趣，有利于發(fā)展其職業(yè)精神的課程。在課堂授課時，開展小組討論、角色扮演、視聽教學(xué)、案例分析和研討會等形式加強(qiáng)學(xué)生對職業(yè)精神的認(rèn)知。(2)除了校內(nèi)的培養(yǎng)外，還應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)生的社會實(shí)踐鍛煉，增強(qiáng)其職業(yè)精神。學(xué)校要積極開展各種醫(yī)學(xué)社會實(shí)踐活動，加強(qiáng)與醫(yī)院、衛(wèi)生所和醫(yī)療站等的合作，積極讓學(xué)生參與醫(yī)療下鄉(xiāng)、去貧困山區(qū)義診、社區(qū)志愿服務(wù)等活動，讓學(xué)生體會自己將要從事的職業(yè)的社會價值。加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)生期間的職業(yè)精神教育，臨床實(shí)習(xí)期是學(xué)生從學(xué)校生活過渡到醫(yī)療一線的中間過渡期。應(yīng)該抓住這個關(guān)鍵期進(jìn)行職業(yè)精神教育，鼓勵學(xué)生與患者真誠溝通。注意發(fā)揮名醫(yī)的道德模范示范作用。美國醫(yī)學(xué)院校發(fā)現(xiàn)學(xué)生們在臨床實(shí)習(xí)中經(jīng)常會遇到倫理難題，便派倫理教師在教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行倫理學(xué)查房，幫助學(xué)生們解決難題。［11］

(三)評價考核的全面性與針對性

我國醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育的評價考核不夠合理，缺乏全面性與針對性。因此，要從以下四個方面有所加強(qiáng)。(1)在考核內(nèi)容上，不僅要考核學(xué)生的醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)理論知識，同時，還要考核學(xué)生的臨床思維和工作能力、溝通能力、理解能力、語言表達(dá)能力和應(yīng)急處理能力等，更重要的是要考核學(xué)生的愛崗敬業(yè)、認(rèn)真負(fù)責(zé)、服務(wù)他人、追求卓越的職業(yè)精神狀況等。(2)在考核方式上，不僅采用書面考核的方式進(jìn)行考核，更重要的是學(xué)生與他人接觸時進(jìn)行考核，真正做到在真實(shí)場景中考核學(xué)生的能力，要通過學(xué)生間互相評價、教師評價、見習(xí)和實(shí)習(xí)期醫(yī)務(wù)人員評價、患者評價和自我評價等方式進(jìn)行對學(xué)生的全面的測評。(3)在考核方法上，要利用計算機(jī)模擬考試、等級量表、視聽錄像評價、模擬病人評價等方法對學(xué)生進(jìn)行全方位的考查。(4)在考核過程上，要在新生入學(xué)初進(jìn)行評價、中期進(jìn)行評價、畢業(yè)前評價和畢業(yè)后評價，總之，評價考核要從傳統(tǒng)的總結(jié)性評價轉(zhuǎn)化為重視品質(zhì)提升的形成性評價。

通過各種不同的評價考核，將可以獲得對學(xué)生全方位的評價結(jié)果。同時，也需要注重評價考核的針對性?？己说闹攸c(diǎn)是要考核學(xué)生是否具有深厚的人文素質(zhì)、高尚的人格力量和無私的道德情操，要成為一名合格的醫(yī)生，就一定要先成人。

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