吳瑞青　楊擁軍　孫琳婧　姜海林　朱澤　高景昭

后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡治療上尿路腫瘤臨床觀察

吳瑞青1楊擁軍1孫琳婧2姜海林1朱澤1高景昭1

目的 觀察后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡治療上尿路腫瘤的方法及療效。方法 采用腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡，經(jīng)腹膜后及膀胱途徑，對(duì)26例上尿路腫瘤患者（其中14例腎盂癌、12例輸尿管癌）行腎、輸尿管、膀胱部分切除術(shù)。結(jié)果 26例均獲得成功，手術(shù)時(shí)間120～220 min，平均手術(shù)時(shí)間（186±13.7）min，術(shù)中及術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后平均住院（10.6±3.2）d。隨訪5～36個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行上尿路腫瘤根治術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)方法，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和其他術(shù)式相比，具有痛苦小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、患者術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)。

后腹腔鏡；上尿路腫瘤；膀胱電切鏡

泌尿系統(tǒng)中上尿路腫瘤主要包括腎盂癌及輸尿管癌，其主要的手術(shù)治療方式為根治性腎輸尿管全切術(shù)[1]。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后疼痛劇烈等缺點(diǎn)[2]。選取2010年6月～2013年11月于我院行后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)膀胱電切鏡行腎、輸尿管、膀胱部分切除術(shù)的上尿路腫瘤患者26例進(jìn)行研究，具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本次選取的患者中男15例，女11例；年齡46～78歲，平均年齡（58.3±4.6）歲。左側(cè)18例，右側(cè)8例。腫瘤位于腎盂腎盞14例，位于輸尿管12例。所有患者均行超聲、CT和（或）MRI、逆行腎盂造影、全胸片、尿脫落細(xì)胞等檢查。檢查結(jié)果未見(jiàn)有合并膀胱癌者，影像學(xué)檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后病理均證實(shí)為上尿路的移行上皮癌。

2　結(jié)果

本組26例手術(shù)均獲成功，無(wú)一例術(shù)中改開(kāi)放，手術(shù)時(shí)間120～220 min，平均（186±13.7）min，術(shù)中失血100～400 ml，平均失血（150±10.6）ml，未輸血。術(shù)后無(wú)明顯疼痛，VAS評(píng)分（3.45±1.21）分。術(shù)后未見(jiàn)明顯出血、感染、周圍臟器損傷、膀胱瘺等。術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間1～3 d，術(shù)后第7 d拔除尿管并開(kāi)始行膀胱灌注化療，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。腹膜后腎窩引流管及髂窩引流管術(shù)后3～9 d拔除。術(shù)后平均住院（10.6 ±3.2）d。術(shù)后病理證實(shí)為上尿路的移行上皮癌。隨訪5～36個(gè)月，切口、腎窩、膀胱無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，也未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3　討論

我院選擇腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行上尿路腫瘤根治術(shù)，取得良好效果。本術(shù)式首先利用膀胱鏡觀察膀胱內(nèi)有無(wú)腫瘤病變，因尿路移行細(xì)胞癌往往呈多灶性，可能并發(fā)膀胱腫瘤，尤其一些較小腫瘤術(shù)前檢查可能遺漏，如存在膀胱內(nèi)腫瘤可一并切除，避免傳統(tǒng)手術(shù)可能出現(xiàn)的膀胱內(nèi)小腫瘤遺留的現(xiàn)象。可在電切前置F 4～F 6的輸尿管導(dǎo)管，以便術(shù)中進(jìn)行鑒別[3]?；紓?cè)輸尿管周圍的黏膜止血要完善徹底。膀胱切口因較小，無(wú)出血，給予保留導(dǎo)尿管及后腹膜髂窩引流管，可自行閉合，一般無(wú)需縫合，本組全部病例未見(jiàn)尿漏發(fā)生。腹腔鏡切除腎臟與其他報(bào)道無(wú)異。腹腔鏡切除腎臟前，在腎臟下極處腰大肌表面找出輸尿管將其游離，盡量向下分離至髂血管水平，用鎖扣夾夾閉輸尿管下段，中上段輸尿管癌最好在病變部位以下夾閉，防止腫瘤細(xì)胞在切除腎臟過(guò)程中沿輸尿管種植。術(shù)中應(yīng)首先夾閉并切斷腎動(dòng)脈，然后切斷腎靜脈，以減少腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，減少術(shù)中出血，縮小腎臟體積，以利于操作。腹部可僅作5～6 cm的小切口，因預(yù)先在膀胱鏡下切除輸尿管下端，可避免暴力抽拉輸尿管時(shí)造成的輸尿管下段斷裂、殘留。研究顯示[4]，在電切鏡下游離的輸尿管能長(zhǎng)達(dá)5～7 cm，腹腔鏡下可輕松將整條輸尿管拉出，并通過(guò)輸尿管末端焦黑的痂面，判斷輸尿管是否存在殘留。與腰部擴(kuò)大切口取出腎臟、輸尿管相比，無(wú)需切斷大量肌肉，對(duì)患者創(chuàng)傷相對(duì)小，出血量少，對(duì)術(shù)后生活影響小，尤其是重體力勞動(dòng)患者。

綜上所述，后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行上尿路腫瘤根治術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，具有痛苦小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、患者術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和其他術(shù)式相比，是一種安全有效的微創(chuàng)方法，后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡在上尿路腫瘤治療中將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，可能成為上尿路移行細(xì)胞癌的首選治療方法。

[1]張旭. 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：64-68.

[2]郭應(yīng)祿，周利群. 坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：1755-1759.

[3]程曉冬，施衛(wèi)國(guó)，楊春，等. 后腹腔鏡聯(lián)合尿道電切鏡治療腎盂癌[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（9）：965-966.

[4]蔣軍輝，程躍，沈志久，等. 經(jīng)尿道輸尿管袖套狀切除新方法[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（8）： 856-858.

Clinical Observation of Retroperitoneoscopy Combine With Bladder Resectoscope in Treatment of Upper Urinary Tract Tumour

WU Ruiqing1YANG Yongjun1SUN Linjing2JIANG Hailin1ZHU Ze1GAO Jingzhao11 Department of Urology, Rudong County The People's Hospital, Rudong 226400, China. 2 Department of Anesthesiology, Rudong County The People's Hospital, Rudong 226400, China

Objective To investigate the method and effect of retroperitoneal laparoscopy combined with bladder resectoscope in the treatment of upper urinary tract tumors. Methods With laparoscopy combined with bladder resectoscope, retroperitoneal and bladder, 26 cases of upper urinary tract tumor patients, included 14 cases of carcinoma of renal pelvis, 12 cases of ureteral carcinoma, for kidney, ureter, bladder partial resection. Results 26 cases were successful, the operation time was 120 to 220 minutes, average (186 ± 13.7) min without obvious complications during and post operation, the mean postoperative hospital stay was (10.6 ± 3.2) days. During the follow-up of 5 to 36 months, no tumor recurrence. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic combined with bladder resectoscope for upper urinary tract tumor resection is a safe and effective minimally invasive method, compared with traditional open operation and other operations, with less pain, fewer complications, shorter hospital stay, postoperative quality of life.

Retroperitoneal laparoscopic, Upper urinary tract tumor, Bladder resectoscope

R73

A

1674-9308（2015）31-0110-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.076

1 226400江蘇省如東縣人民醫(yī)院泌尿外科；2 226400江蘇省如東縣人民醫(yī)院麻醉科

1.2 手術(shù)方法

麻醉方式為全身麻醉，患者取截石位，先用膀胱鏡觀察膀胱內(nèi)有無(wú)腫瘤病變，用電切環(huán)將患側(cè)輸尿管開(kāi)口周圍2 cm的膀胱組織全層切除，直至看到膀胱外脂肪組織，確保該段輸尿管的完整性，以方便抽出。周圍的黏膜行電凝燒灼，膀胱內(nèi)置F 16雙腔氣囊導(dǎo)尿管。再取健側(cè)臥位，抬高腰橋。于髂棘上2 cm做一15 mm橫切口，用血管鉗鈍性分開(kāi)腰背筋膜達(dá)腹膜后間隙，手指分離腹膜后間隙，經(jīng)該切口放入自制擴(kuò)張氣囊，向氣囊注氣500～600 ml擴(kuò)張腹膜后間隙，維持5 min，建立后腹腔。在手指的引導(dǎo)下再分別于腋后線肋緣、腋前線肋緣下分別置入10 mm和5 mm套管。髂棘上皮膚切口處置入12 mm套管并縫合密閉切口。放入腹腔鏡和操作器械，CO2充氣達(dá)12 mm Hg。（1）推開(kāi)腹膜外脂肪組織，在腎臟下極處，腰大肌表面找出輸尿管將其游離，在此視野盡量向下分離至髂血管水平，用鎖扣夾夾閉輸尿管下段，中上段輸尿管癌最好在病變部位以下夾閉。（2）于腎門(mén)處找到腎蒂血管，顯露腎動(dòng)靜脈及性腺血管，以鎖扣夾處理腎動(dòng)靜脈，將其切斷，有異位血管者一并夾閉切斷。（3）用超聲刀在Gerota筋膜外分離腎周，完全游離腎臟。取患側(cè)下腹部斜切口，長(zhǎng)約5～6 cm，依次切開(kāi)各層組織，把腹膜推向健側(cè)，經(jīng)切口用手操作將輸尿管下段鈍性完全游離，將腎臟及Gerota筋膜、腎周圍的脂肪組織、輸尿管從切口取出。下段輸尿管癌，術(shù)中可用蒸餾水及化療藥物浸泡髂窩。常規(guī)放置腹膜后腎窩及髂窩引流管各一根，關(guān)閉切口。