范曉東 李柏文

[摘要]目的 評價疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)在治療腹股溝嵌頓疝的臨床效果。 方法 用意大利赫美網(wǎng)塞型補片治療112例嵌頓性腹股溝斜疝患者，其中86例合并有各種類型的其他重要臟器疾病，從嵌頓至接受手術(shù)時間為2～48h。 結(jié)果 全組病例無死亡，隨訪時間3～24個月，均未見復(fù)發(fā)。 結(jié)論 無張力疝修補術(shù)具有安全有效、恢復(fù)快的優(yōu)點，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下可以應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]無張力疝；嵌頓；腹股溝斜疝；修補術(shù)

[中圖分類號]R656.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2014）20-209-03

A clinical study of tension-free hernioplasty in the treatment of inguinal incarcerated hernia for elderly patients

FAN Xiaodong LI Bowen

Department of General Surgery， Affiliated Hospital of Jilin Medical College， Jilin 132013， China

[Abstract]Objective To evaluate the clinical efficacy of mesh-plug tension-free hernioplasty in the treatment of inguinal incarcerated hernia. Methods 112 patients with inguinal incarcerated indirect hernia were treated with mesh plugs designed by Hermiamesh，an Italian company，and 86 of them were complicated with various kinds of other diseases relating to important organs.The time from incarceration to surgery was 2.0-48hours. Results No death was detected，and no relapses were detected after follow-ups of 3-24 months. Conclusion Tension-free hernioplasty has advantages of being safe，effective and fast recovery，which can be applied under the prerequisite of strictly following the indications.

[Key words]Without tension hernia； Incarceration； Indirect inguinal hernia； Neoplasty

老年人腹股溝嵌頓疝是常見急腹癥，需急診處置，若治療延誤，引起腸管壞死，嚴(yán)重時出現(xiàn)感染性休克，甚至死亡[1]。老年人體質(zhì)差，往往合并許多慢性疾病，如肺心病、冠心病、腦梗死、腦出血后遺癥等疾病，急診手術(shù)時，就沒有足夠的時間治療合并的其他疾病，手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，甚至有生命危險。以往行傳統(tǒng)的張力性疝修補術(shù)，但術(shù)后疼痛明顯，易加重原有的并存病，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率亦明顯升高[2]。我院2012～2014年對112例老年嵌頓性腹股溝疝患者應(yīng)用意大利赫美網(wǎng)塞型補片治療疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例112例，單側(cè)嵌頓腹股溝斜疝92例，雙側(cè)嵌頓腹股溝斜疝8例，單側(cè)股疝12例，均無嵌頓臟器壞死。其中男98例，女14例，最小年齡70歲，最大年齡92歲，平均82歲。其中70歲以上73例（65%），80歲以上39例（35%）。從包塊嵌頓至手術(shù)時間最短2h，最長48h，平均8h。腹股溝疝病史最長20年，最短10d，超過10年以上病史有85例，自行疝帶治療30例。嵌頓疝內(nèi)容物為腹腔移動組織器官，可一種或兩種組織器官嵌頓，術(shù)中見小腸42例，小腸合并大網(wǎng)膜22例，大網(wǎng)膜32例，盲腸5例，盲腸合并大網(wǎng)膜5例，乙狀結(jié)腸6例。全組均合并有慢性疾病，其中冠心病合并心律失常52例，慢性支氣管炎合并肺氣腫20例，糖尿病25例，陳舊性腦梗死10例，腦出血后遺癥5例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者在全身麻醉或硬膜外麻醉下行疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)。均采用意大利赫美網(wǎng)塞型補片產(chǎn)品。所有患者手術(shù)前30min均預(yù)防性應(yīng)用抗生素。同時請相關(guān)科室會診，給予并存疾病予以治療。切口的選擇同傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)，腹外斜肌腱膜的切開需仔細(xì)分離，避免損傷髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，同時嵌頓疝內(nèi)容物緊鄰腹股溝管外環(huán)處，松解外環(huán)處需小心謹(jǐn)慎。根據(jù)補片大小充分游離腹外斜肌腱膜下間隙。找到并切開疝囊，吸除滲液，探查疝內(nèi)容物，如疝內(nèi)容物還納入腹腔，需將附近小腸等組織器官提出切口觀察有無壞死，由于組織水腫，需動作輕柔。根據(jù)疝囊大小行疝囊成形，疝囊小可游離疝囊至頸部，若疝囊較大，亦可將疝囊中部橫斷，遠(yuǎn)端疝囊予以曠置，近端游離至疝囊頸部，并將近端疝囊縫合形成完整封閉的小疝囊，用一根縫合疝囊的絲線將疝填充物縫合固定，然后將疝囊及疝填充物一部分推入腹腔。將疝充填物邊緣與疝環(huán)口周圍腹橫筋膜固定，重建內(nèi)環(huán)約一食指尖大小?？筛鶕?jù)疝環(huán)口大小修剪網(wǎng)塞，避免暴力填塞。游離精索，將補片置于精索后方并展平，其內(nèi)下方至恥骨結(jié)節(jié)，與腹股溝韌帶及周圍組織縫合數(shù)針固定。徹底止血，見無滲血、滲液后逐層縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)，以可吸收線逐層縫合皮下組織和皮膚。手術(shù)后切口冰袋加壓12h，繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1d。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)程順利，術(shù)后并發(fā)癥較少，并存疾病無明顯加重，其中7例患者出現(xiàn)陰囊水腫，經(jīng)25%硫酸鎂外敷后，3～5d水腫消退，6例患者術(shù)后切口少量滲液，經(jīng)換藥后7～10d切口愈合。手術(shù)時間55～110min，平均65min。全組病例術(shù)后2年隨訪，均未見復(fù)發(fā)、補片排斥等其他并發(fā)癥。

3 討論

嵌頓性腹股溝疝是外科常見病，發(fā)病急，疼痛劇烈，尤其老年人合并許多慢性疾病，往往加重原有疾病，需急診手術(shù)才能治愈。嵌頓腹股溝疝因周圍組織水腫，甚至合并感染，以往多采用傳統(tǒng)的疝修補術(shù)或單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)，而傳統(tǒng)術(shù)式為強行將不同組織縫合在一起，一般有較大的張力，并且老年人組織彈性差，容易撕托裂開，無法加強腹壁強度，既改變了腹股溝管解剖關(guān)系，又增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，并且術(shù)后腹股溝疼痛感多見。Liehtenstein認(rèn)為，傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)、切口周圍疼痛等并發(fā)癥的最主要因素是將不同組織有張力地縫合在一起。無張力疝手術(shù)自應(yīng)用臨床以來，得到一致的好評[3]，其優(yōu)點主要有：（1）術(shù)后疼痛輕，患者可早期下床活動，避免下肢靜脈血栓形成，易于護(hù)理；（2）與傳統(tǒng)疝修補術(shù)比康復(fù)快，縮短住院時間；（3）術(shù)后復(fù)發(fā)率非常低。本組患者術(shù)后2年均未見復(fù)發(fā)，并且無切口周圍牽涉痛。除修補材料相對貴，個別患者有補片排斥反應(yīng)，各方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，隨著修補材料的不斷更新，已成為腹股溝疝患者的首選手術(shù)方法[4]。在腹股溝嵌頓疝的急診手術(shù)中采用無張力修補術(shù)臨床有許多報道，均認(rèn)為其是一種安全有效的治療方法，可以在臨床廣泛推廣[5]。

老年人身體特點不同于普通成年人，各器官組織退行性變，膠原纖維合成減少，組織彈性及韌性均較差，腹壁肌肉萎縮，老年人患腹股溝疝病史一般較長，包塊較大，本組患者病史多10年以上，并且有部分患者應(yīng)用疝帶治療，腹股溝管后壁破壞嚴(yán)重、缺損較大，傳統(tǒng)疝修補術(shù)難度較大，復(fù)發(fā)率較高[6]。其次，老年患者多合并有其他慢性病史，甚至合并嚴(yán)重心腦血管等疾病，疝囊反復(fù)脫出，導(dǎo)致與周圍組織粘連致解剖層次不清，加之急性嵌頓腹股溝疝患者局部組織有明顯水腫，給手術(shù)帶來解剖操作困難，手術(shù)時間較長，手術(shù)及麻醉對患者的創(chuàng)傷會加重[7]，不但易導(dǎo)致組織感染、神經(jīng)損傷等的發(fā)生，而且增加了原有疾病加重的可能。本組患者出現(xiàn)陰囊水腫7例，切口少量滲液6例，故術(shù)后切口感染、陰囊積液等的發(fā)生率較非嵌頓性腹股溝疝高。伴隨的一些疾病如慢性支氣管炎、前列腺增生，可造成腹內(nèi)壓不同程度的升高，術(shù)后增加切口疼痛，而疼痛加重會導(dǎo)致原有疾病發(fā)作，甚至出現(xiàn)生命危險。目前醫(yī)用材料發(fā)展迅速，聚丙烯材料具有良好的組織相容性，排異反應(yīng)低，具有較好的抵御感染能力[8]，不僅不增加感染機會，還有可能降低感染率[9-10]。有很多資料顯示無張力疝修補術(shù)可應(yīng)用于急性嵌頓性腹股溝疝患者，尤其對老年患者能顯著降低術(shù)后并發(fā)肺部感染的風(fēng)險[11]和深靜脈血栓的風(fēng)險[12]。老年人腹股溝疝復(fù)發(fā)后需再次手術(shù)，隨著年齡增長，并存疾病增多，手術(shù)費用增高，手術(shù)風(fēng)險加大，所以行無張力修補術(shù)治療老年嵌頓性腹股溝疝成為解決的辦法，本組資料結(jié)果所有患者無并存疾病加重，無補片排斥反應(yīng)，無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期切口牽涉痛，切口滲液經(jīng)短期換藥完全愈合。表明疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)在腹股溝嵌頓疝中的應(yīng)用相對于傳統(tǒng)手術(shù)有無可比擬的優(yōu)越。

對于老年人腹股溝嵌頓疝的治療，筆者的體會是：（1）術(shù)前積極準(zhǔn)備，將手術(shù)風(fēng)險降到最低，對并存疾病積極治療，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、高血壓、心肌缺血等疾病。（2）對充填網(wǎng)塞的固定要簡單可靠。網(wǎng)塞邊緣與腹橫筋膜固定3～4針，補片與腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱間斷縫合固定3～4針，勿需縫合過多，不但增加異物排斥機率，而且延長了手術(shù)時間。（3）縫線應(yīng)采用單股不吸收合成線，術(shù)中注意內(nèi)環(huán)及外環(huán)均需一食指尖大小，過小導(dǎo)致精索血運障礙，出現(xiàn)缺血性睪丸炎等并發(fā)癥。（4）術(shù)中輕柔精細(xì)操作，尤其切開嵌頓環(huán)時，避免損傷疝內(nèi)容物，術(shù)野徹底止血，剝離范圍達(dá)到補片大小即可。較大的疝囊為減少剝離時滲血，減少手術(shù)時間，遠(yuǎn)端可予以曠置。術(shù)后用冰袋壓迫切口12h。（5）成型補片的固定要確切。補片遠(yuǎn)端要固定于超過恥骨結(jié)節(jié)緣1～2cm的腱膜組織上。（6）術(shù)中要正確判斷腸管的生機，對有腸壞死等局部有明顯感染的患者則不宜行無張力疝修補術(shù)。（7）切口用生理鹽水沖洗，懷疑周圍組織有感染用甲硝唑、慶大霉素沖洗。（8）術(shù)后對慢性咳嗽、咳痰、便秘、前列腺增生等疾病積極治療，消除導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的相關(guān)因素，通過本組病例治療效果分析，應(yīng)用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療老年人嵌頓腹股溝疝，在臨床上可推廣應(yīng)用，使患者減少復(fù)發(fā)率，減輕精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2014-06-23）