詹 靜

哈爾濱理工大學醫(yī)院藥劑科，哈爾濱 150000

羥基乙酸治療黃褐斑的臨床效果研究

詹 靜

哈爾濱理工大學醫(yī)院藥劑科，哈爾濱 150000

目的探討羥基乙酸治療黃褐斑的臨床效果。 方法選取2010年2月～2013年6月在本院就診并治療的56例黃褐斑患者作為研究對象，采用患處涂抹羥基乙酸進行治療，每2周1次，4次為1個療程，連續(xù)治療2個療程，比較治療前后的MASI評分及治療總有效率，同時觀察不良反應發(fā)生情況。 結果 所有患者均完成2個療程的治療，第2個療程后的總有效率顯著高于第1個療程，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。第1個療程后的MASI評分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。第2個療程后的MASI評分顯著低于第1個療程后及治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。表皮型黃褐斑的總有效率為76.7%，顯著高于混合型的38.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。Ⅳ型黃褐斑的總有效率為75.0%，顯著高于Ⅲ型的40.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。所有患者治療后均出現(xiàn)瘙癢、刺痛感，經對癥處理后癥狀消失，未出現(xiàn)嚴重不良反應。 結論 羥基乙酸治療黃褐斑安全有效，尤其是對于表皮型及Fitzpatrick-Pathak分型Ⅳ型黃褐斑效果顯著，值得臨床推廣使用。

羥基乙酸；黃褐斑；不良反應

黃褐斑是臨床較為常見的色素代謝紊亂性皮膚病，又稱為蝴蝶斑、肝斑，多發(fā)于女性。按照其發(fā)病部位的不同，可分為蝶形、面上部型、中央型和面下部型，呈不規(guī)則片狀分布。其發(fā)病機制較為復雜，與物理因素（日曬、季節(jié)）、內分泌失調、化妝品使用、局部微生態(tài)失衡、遺傳、精神因素等相關[1-3]。雖然黃褐斑患者無自覺癥狀，但由于其影響美觀，給患者造成了嚴重的精神負擔[4]。近年來，果酸用于黃褐斑治療的報道越來越多。本研究選取在本院就診的黃褐斑患者作為研究對象，采用不同濃度羥基乙酸進行治療，取得了較為理想的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月～2013年6月在本院就診并治療的56例黃褐斑患者作為研究對象，其中男性4例（7.14%），女性 52例（91.86%）；年齡為 24～56 歲，平均（36.5±7.23）歲；病程 2 個月～14 年，平均（4.40±3.06）年；發(fā)病部位：前額 9 例（16.1%），鼻部 12 例（21.4%），顳部 7 例（12.5%），頰部 6 例（10.7%），頰下部3例（5.4%），口周 2例（3.6%），泛發(fā)型 17例（30.3%）；發(fā)病原因：季節(jié)性因素5例（8.9%），內分泌失調24例（42.9%），化妝品使用不當4例（7.1%），家族性遺傳因素7例（12.5%），焦慮抑郁、失眠、不良情緒等精神因素13例（23.2%），其他原因3例（5.4%）；具有過敏史者12例，其中藥物過敏3例，食物過敏5例，接觸物過敏4例；有酗酒、吸煙等不良嗜好者15例（26.8%）；合并其他皮損者23例（41.1%），其中痤瘡9例（16.1%），濕疹 4 例（7.1%），白癜風 3 例（5.3%），脂溢性皮炎3例（5.3%），過敏性皮炎2例（3.6%），面部脂溢性角化2例（3.6%）。依據(jù)Fitzpatrick-Pathak分型法[7]，即通過觀察經3倍最小紅斑量（MED）紫外線照射后非曝光區(qū)皮膚的改變狀況進行分型，所有入選患者分為Ⅲ型（20例）和Ⅳ型（36例）。Ⅲ型中，男1例，女 19 例；平均年齡（36.9±7.56）歲。Ⅳ型中，男 2 例，女34 例；平均年齡（36.3±7.51）歲。 根據(jù)伍氏燈檢查[8]色素顏色是否加深分為表皮型（30例）和混合型（26例）。表皮型中，男 1例，女 29例；平均年齡（36.7±7.46）歲?；旌闲椭?，男 2例，女 24例；平均年齡（36.2±7.43）歲。表皮型與混合型、Ⅲ型與Ⅳ型的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準與排除標準

1.2.1 診斷標準 黃褐斑診斷標準參照中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病學專業(yè)委員會色素病學組編寫的《黃褐斑的臨床診斷和療效標準》[5]，所有患者均為表皮型或混合型。

1.2.2 排除標準 治療前6個月使用維甲酸類藥物者；治療前6個月接受過冷凍治療或放療者；患有活動性疣、皰疹者；就診時接受手術治療者；妊娠期、哺乳期就診者；患有免疫缺陷性疾病者；羥基乙酸過敏者；瘢痕體質者；不配合治療或私自加用其他藥物者。

1.3 治療方法

采用溫水及含4%多聚羥酸（PHA）的潔面膠（Cetaphil Lotion，Galderma，F(xiàn)rance）清潔患者面部，確保除盡面部化妝品和油脂，并采用浸有活膚清潔液的棉球除去皮脂和皮屑；潔面后擦干面部，囑患者取仰臥位，遮擋鼻部、唇部、頭發(fā)及頸部，內、外眼角處涂抹凡士林以保護；準備完畢后，使用浸有質量濃度為20%羥基乙酸（glycolic acid peel solution，Neostrata，USA）的棉球涂抹黃褐斑發(fā)生區(qū)域，涂抹時注意盡量避開口周、眼周；根據(jù)患者的病情及耐受情況確定作用時間，一般以出現(xiàn)短暫刺痛感（1.5～3 min）為準[6]；待患者涂抹處出現(xiàn)白霜、紅斑或不適時，采用質量濃度為5%碳酸氫鈉（neutralizer，Neostrata，USA）中和，至無泡沫產生停止。由于面部對羥基乙酸的敏感性存在差異，因此可分階段局部中和；中和后冷敷10 min，以促進紅斑消退，并涂抹保濕劑。治療周期為2周1次，4次為1個療程，連續(xù)治療2個療程。隨著治療的深入及患者對于羥基乙酸耐受程度的增加，可適量增加羥基乙酸溶液的質量濃度及停留時間，其中，羥基乙酸最高濃度設為70%，最長停留時間為5 min。治療期間囑患者嚴格防曬，建議采用SPF＞15的防曬劑。

1.4 觀察指標

所有患者均于第1、2個療程結束后進行療效評價，觀察不同時間的治療效果；同時比較羥基乙酸治療不同類型黃褐斑的效果。

1.5 療效評價

治療前后由兩位具有多年臨床經驗的皮膚科醫(yī)生觀察患者的黃褐斑皮損消退情況，并根據(jù)黃褐斑皮損面積和嚴重程度指數(shù)（melasma area severity index，MASI）[9]進行評分。MASI評分包括前額評分、右頰部評分、左頰部評分及下頜部評分，計算公式為：評分=0.3×（D+H）×A，其中 A 為黃褐斑累及區(qū)域，根據(jù)黃褐斑面積占某部區(qū)域面積的百分比進行評分，正常為0分，＜10%為 1分，10%～29%為 2分，30%～49%為 3分，50%～69%為 4分，70%～89%為 5分，90%～100%為6分；D為色斑加深程度，不加深為0分，輕微加深為1分，一般加深為2分，明顯加深為3分，嚴重加深為4分；H為色素均一性，極不均一為0分，明顯不均一為1分，中度不均一為2分，輕度不均一為3分，完全均一為4分。統(tǒng)計各區(qū)域的評分，計算MASI分值，分數(shù)越高，表示黃褐斑嚴重程度越重。

根據(jù)治療前后MASI分值的變化進行療效判定。統(tǒng)計所有患者治療前后的MASI分值，計算MASI下降率。其中，MASI下降率≥90%為痊愈；50%≤MASI下降率＜90%為顯效；10%≤MASI下降率＜50%為有效；MASI下降率＜10%為無效?？傆行剩?）=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 羥基乙酸使用情況

所有患者均完成2個療程的治療，其中羥基乙酸的質量濃度分別于治療后的第4、6、8周依次增加到35%、50%、70%，后持續(xù)使用質量濃度為70%的羥基乙酸溶液治療。羥基乙酸的停留時間為2.5～5 min，平均（3.7±0.6） min。

2.2 不同治療階段總有效率的比較

第2個療程后的總有效率為82.1%，顯著高于第1個療程后的39.3%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=21.561，P＜0.01）（表 1）。

表1 不同治療階段總有效率的比較[n（%）]

2.3 不同治療時期MASI評分的比較

治療前的 MASI評分為（14.2±7.8）分，第 1 個療程后的MASI評分為（10.1±4.7）分，第2個療程后的MASI評分為（6.7±4.3）分。 第 1個療程后的 MASI評分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。第2個療程后的MASI評分顯著低于第1個療程后及治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.4 不同類型黃褐斑的療效比較

表皮型黃褐斑的總有效率為76.7%，顯著高于較混合型的 38.5%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.400，P＜0.01）（表2）。Ⅳ型黃褐斑的總有效率為75.0%，顯著高于Ⅲ型的40.0%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.720，P＜0.05）（表 3）。

表2 表皮型與混合型黃褐斑的療效比較[n（%）]

表3 Ⅲ型與Ⅳ型黃褐斑的療效比較

2.5 不良反應發(fā)生情況

所有患者初次涂抹羥基乙酸時，均出現(xiàn)瘙癢、刺痛感，但隨著治療次數(shù)的增加，多數(shù)不再發(fā)生，部分患者換用高濃度羥基乙酸涂抹時再次出現(xiàn)類似癥狀，但均可耐受，未做特殊處理。12例在治療過程中出現(xiàn)白霜、紅斑，7例在接受冷敷后消退，其余5例可持續(xù)2～5 h；5例在治療初期出現(xiàn)結痂，經對癥處理后均自動脫痂。治療結束后叮囑患者注意防曬，進行6個月的隨訪，其中2例由于在日光下長久暴露，在治療4個月后出現(xiàn)色素加深現(xiàn)象。

3 討論

對于黃種人等膚色較深的人群而言，黃褐斑較易發(fā)生。近年來，隨著環(huán)境污染、氣候變化的加劇，其發(fā)病率呈上升趨勢，受到廣大醫(yī)師的高度關注[10-11]。黃褐斑的發(fā)病機制復雜，目前尚無特效藥物，治療多以抑制酪氨酸酶活性、黑素細胞受體活性及黑素小體的成熟為主，同時減少誘因[12]。楊鵬等[13]采用1064 nm Nd：YAG激光治療黃褐斑，患者癥狀均出現(xiàn)不同程度改善，且無嚴重副反應發(fā)生，效果良好，提示激光治療黃褐斑具有一定效果。化學剝脫法也是常用的治療方法之一，如30%TCA、Jessner溶液、果酸等均已在臨床廣泛應用，其可降低角質細胞的粘連性，松解角質層，減少黑素顆粒沉積，從而達到治療目的[14]。

羥基乙酸是化學剝脫療法的常用藥物，其通過移除黑素沉積，加快表皮更新，進而達到治療黃褐斑的效果。周穎華[15]采用羥基乙酸治療30例黃褐斑，3個療程后，皮損面積、數(shù)量顯著改善，治療有效率達100%，且患者無嚴重不良反應。王娜等[16]的研究顯示，經涂抹羥基乙酸治療，患者的MASI評分逐漸下降，2個療程后的治療總有效率可達78.05%，且未出現(xiàn)嚴重不良反應，提示羥基乙酸是安全有效的黃褐斑治療方法。本研究結果顯示，第2個療程后的治療總有效率顯著高于第一療程，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且隨著治療時間的延長，患者MASI評分不斷降低。

相關研究顯示，周期性使用濃度為50%～70%羥基乙酸可提高治療效果[17]。本研究分別于治療后的第4、6、8周將羥基乙酸濃度依次增加到 35%、50%、70%，結果顯示，在接受50%、70%羥基乙酸治療時，患者的MASI評分變化較為顯著，提示高濃度的羥基乙酸治療黃褐斑效果顯著，但對于濃度的選擇，應以患者可耐受為宜，要防止二次傷害。此外，對于不同類型的黃褐斑而言，表皮型黃褐斑的治療有效率顯著高于混合型，Ⅳ型黃褐斑的治療有效率顯著高于Ⅲ型（P＜0.05），提示對于表皮型和Ⅳ型黃褐斑患者，羥基乙酸的治療效果更為顯著，這可能與羥基乙酸的化學剝脫能力較弱，難以滲透至真皮層有關[18]，因此對于真皮型黃褐斑，應根據(jù)患者的實際情況，選取其他方案進行治療。

羥基乙酸的濃度和停留時間應根據(jù)患者的病情及耐受情況確定。本研究中，患者均可耐受70%的濃度，停留時間為2.5～5 min。對于不良反應而言，初次涂抹羥基乙酸時，患者均出現(xiàn)瘙癢、刺痛感，但經中和、冷敷后消失，部分患者在治療初期出現(xiàn)點狀結痂，經對癥處理均于2周內脫痂，且未出現(xiàn)色素加深，無皮膚炎癥、色素沉著、光敏感等嚴重并發(fā)癥。在治療過程中，當出現(xiàn)瘙癢、刺痛時，患者應避免搔抓，禁止化妝及使用其他藥物；在治療結束后，應囑咐其做好防曬，建議使用SPF＞15的防曬劑，以防止色斑加深。

綜上所述，羥基乙酸治療黃褐斑安全有效，尤其是對于表皮型及Fitzpatrick-Pathak分型Ⅳ型的黃褐斑效果顯著，值得臨床推廣使用；同時治療過程中要囑咐患者重視防曬，以免色素加深。

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Clinical effect study of glycolic acid in the treatment of chloasma

ZHAN Jing
Department of Pharmacy,Hospital of Harbin University of Science and Technology,Harbin 150000,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of glycolic acid in the treatment of chloasma.Methods56 patients with chloasma in our hospital from February 2010 to June 2013 were selected as the research object.Glycolic acid was used for covering on the affected part once every two weeks.One course of treatment contained 4 times and the treatment last two courses of treatment.The scores of melasma area and severity index(MASI),the total therapeutic effective rate before and after treatment was compared.At the same time,the occurrence of adverse reaction was observed.ResultsAll participants were persisted on two courses of treatment.The total effective rate at the termination of the second course was higher than that in the first course,with significant difference(P＜0.01).The scores of MASI at the termination of the first course was lower than that before treatment,with significant difference(P＜0.01).The scores of MASI at the termination of the second course was lower than that in the first course and before treatment,with significant difference(P＜0.01).The total effective rate of chloasma in epidermal type was 76.7%,which was higher than 38.5%in mixed type,with significant difference(P＜0.01).The total effective in typeⅣ chloasma was 75.0%,which was higher than 40.0%in typeⅢ,with significant difference(P＜0.05).There were symptoms like skin itching and pricking in all patients after treatment,but which were both disappeared after symptomatic treatment.There was no severe adverse reaction occurred.ConclusionGlycolic acid is safe and effective in the treatment of chloasma,especially obtains better effect on epidermal-type and type-Ⅳchloasma based on Fitzpatrick-Pathak classification,it is worthy of clinical promotion and application.

Glycolic acid;Chloasma;Adverse reaction

R758.4+2

A

1674-4721（2015）05（b）-0128-04

2015-03-09 本文編輯：祁海文）