范景輝 李志平 李海燕 趙玉梅
一例老年化膿性腦膜炎患者的藥學監(jiān)護
范景輝 李志平 李海燕 趙玉梅
目的 探討臨床藥學監(jiān)護的方法,促進藥物合理應用。方法 對1例老年化膿性腦膜炎患者進行藥物治療監(jiān)護。結果 臨床藥師將抗菌藥物選擇、藥物不良反應作為藥學監(jiān)護的切入點,避免了潛在藥物治療風險。結論 建立并完善用藥監(jiān)護要點,充分發(fā)揮藥學專業(yè)技能,及時與醫(yī)師溝通,有利于患者用藥安全有效。
化膿性腦膜炎;藥學監(jiān)護;臨床藥師
化膿性腦膜炎是由各種化膿菌感染引起的腦膜炎性反應,常見于兒童,以發(fā)熱、嘔吐、頭痛、煩躁、驚厥、嗜睡、腦膜刺激征陽性和腦脊液改變?yōu)橹饕卣?。具有起病急、病情重的特點,若不及時治療可危及生命或導致嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。本文就臨床藥師參與1例老年化膿性腦膜炎患者治療的藥學監(jiān)護為例,探討臨床藥師在實際工作中的治療思路,現(xiàn)報道如下。
患者,男,71歲,主因“頭痛 8天,嘔吐1天”于2014-09-25入院。患者8 d前無明顯誘因右側顳額部痛,呈持續(xù)性、搏動性痛,伴右下肢麻木。曾于當?shù)蒯t(yī)院給予奧扎格雷、長春西汀、小牛血去蛋白提取物、川穹嗪、舒血寧等藥物治療,癥狀無明顯緩解。于入院前1 d患者顱面出現(xiàn)皰疹,沿口唇分布,惡心嘔吐3次,非噴射性,嘔吐物為胃內(nèi)容物。頭痛發(fā)作與體位變化無關,發(fā)作前無視物變形或閃光,無視力障礙、眼痛,無意識障礙,自發(fā)病以來睡眠欠佳,進食明顯減少,二便尚可。既往體健,無高血壓、糖尿病及冠心病病史,嗜煙嗜酒40余年。查體:體溫37.2 ℃,脈搏82次/min,呼吸16次/min,血壓140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);意識清楚,雙側瞳孔等大同圓,直徑約3.0 mm,頸強(+),上肢腱反射對稱存在,右上肢腱反射活躍,左側 Hoffmann(+),下肢腱反射對稱存在,左側Kerning可疑,四肢肌力張力正常,病理反射未引出,查體欠配合。頭部磁共振成像(MRI)顯示:輕度腦萎縮,血常規(guī)示:白細胞計數(shù) 22.7× 109/L,中性粒細胞數(shù)20.8×109/L,單核細胞數(shù)0.9× 109/L。當日進行腰椎穿刺結果示:腦壓175 mmH20(1 mmH2O=0.098 kPa),腦脊液(CSF)常規(guī)檢驗示:潘氏試驗陽性,細胞計數(shù)800×106/L,單個核白細胞 20%,多個核白細胞 80%,黃色渾濁,葡萄糖0.92 mmol/L,氯離子115 mmol/L;CSF細胞學:嗜中性粒細胞 80%,中小淋巴細胞 14%,單核細胞6%。結核病毒抗體熒光定量聚合酶鏈反應(PCR)陰性,未查獲新型隱球菌。第1天給予更昔洛韋抗病毒,氟氧頭孢抗炎,血塞通改善微循環(huán)及其他對癥治療;第2天根據(jù)腰椎穿刺結果顯示結核性腦膜炎,給予異煙肼片(0.3 g,1次/d)、利福平膠囊(0.45 g,1次/d)、吡嗪酰胺片(0.5 g,3次/d)。并建議患者于2014-09-27轉入結核病醫(yī)院,在結核病醫(yī)院行腰椎穿刺示:腦壓210 mmH20,腦脊液渾濁,蛋白質++++,白細胞計數(shù)2.9×109/L,葡萄糖0.99 mmol/L,氯離子114.11 mmol/L。于結核病醫(yī)院診斷為化膿性腦膜炎,行抗炎、抗病毒、抗結核
及對癥治療,癥狀略有好轉。再次來我院進一步診治。查體:體溫36.7 ℃,脈搏80次/min,呼吸23次/min,血壓140/90 mmHg;嗜睡狀態(tài),反應遲鈍,雙側瞳孔等大同圓,對光反射存在,雙眼外展受限,右眼明顯,伸舌可疑偏右,頸強(+),克氏征陽性,雙肺聽診有少量啰音,心腹無指征,深淺感覺無異常,四肢肌張力正常,左側肌力++++,雙側腱反射弱,無自主運動,查體欠配合,診斷為腦膜腦炎(化膿性可能性大)。
患者在結核病醫(yī)院確診為化膿性腦膜炎,轉入我院進行治療。入院血常規(guī):中性粒細胞百分比82.3%,中性粒細胞數(shù)14.6×109/L,單核細胞數(shù)1.1×109/L,白細胞計數(shù)17.7×109/L。肝功能顯示:天冬氨酸轉氨酶 296 U/L,γ-谷氨酰胺轉移酶 186 U/L,血清清蛋白25 g/L,直接膽紅素8.7 μmol/L,丙氨酸轉氨酶208 U/L?;颊呷詾槭人癄顟B(tài),反應遲鈍,先給予抗感染藥物萬古霉素1 d,后聯(lián)合頭孢曲松 1 d,根據(jù)病情變化停用萬古霉素,單獨使用頭孢曲松鈉30 d,再聯(lián)合激素治療;在未排除結核性腦膜炎時給予抗結核治療,確診后停用;同時給予甘露醇和托拉塞米14 d降腦壓,小牛血去蛋白提取物等營養(yǎng)腦神經(jīng),腸外營養(yǎng)支持及保肝等對癥治療。經(jīng)治療后患者頭痛明顯減輕,進食進水明顯改善,神清語明,反應正常,計算力正常,查體合作,共住院35 d。
2.1 抗感染藥物治療方案的制訂 依據(jù)指南[1],急性細菌性腦膜炎除了基本的對癥治療外,最關鍵的是選用合適、敏感、易透過血腦屏障、殺菌力強和不良反應少的抗菌藥物。成人常見的致病菌為肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、李斯特菌和腸桿菌,應首選3代頭孢聯(lián)合氨芐西林治療,也可聯(lián)合萬古霉素。由于尚未獲得病原學證據(jù),先給予患者經(jīng)驗治療。首選萬古霉素(0.9%氯化鈉注射液100 ml+萬古霉素 0.5,12 h/d,靜脈滴注)。藥師認為如病原菌對其他抗生素敏感,則不推薦單獨使用萬古霉素治療細菌性腦膜炎[2-3],即使是對青霉素和頭孢菌素高度耐藥的菌株,也應聯(lián)合3代頭孢類藥物,避免單獨使用萬古霉素進行治療。萬古霉素給藥過程中應觀察患者的腎功能變化,并告知護士輸液時間不能少于1 h。醫(yī)師同意藥師意見,第2天停用萬古霉素改用頭孢曲松鈉(0.9%氯化鈉注射液100 ml+頭孢曲松鈉2.0 g,2次/d,靜脈滴注)。經(jīng)抗感染治療12 d后,患者體溫恢復正常,神志逐漸清楚,CSF:氯離子110 mmol/L,葡萄糖2.86 mmol/L,細胞計數(shù)10× 106/L,無色透明,潘氏試驗陽性,蛋白質2 810 mg/L。感染得到有效控制,繼續(xù)抗感染治療。
2.2 監(jiān)護脫水藥物使用安全性 化膿性腦膜炎的治療原則包括病原治療、對癥治療和支持治療等。對癥治療主要是降溫、降顱內(nèi)壓,控制癲發(fā)作,維護心、腦、腎、肺等重要器官功能?;颊哳^痛發(fā)熱伴有惡心嘔吐時,積極脫水降顱壓。給予20%甘露醇250 ml與0.9% 氯化鈉注射液20 ml+托拉塞米40 mg,每天12 h交替脫水降顱壓,用藥過程中監(jiān)護腎功能、尿量及電解質?;颊呷朐簳r尿酸80.6 μmol/L,14 d后復查腎功能示尿酸586.2 μmol/L,明顯升高,認為尿酸的明顯變化可能由托拉塞米引起,患者無頭痛、嘔吐癥狀,建議將脫水藥物減量或停用,8 d后復查尿酸119.6 μmol/L。
2.3 激素的使用 依據(jù)急性細菌性腦膜炎診療指南[1],為預防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥如耳聾等,在應用抗生素前或同時聯(lián)合激素治療。有資料顯示[4-5],激素可減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,增加腦血流量,改善腦細胞代謝,減輕腦膜粘連,緩解感染癥狀。但激素可降低機體抵抗力,使感染擴散。因此,只有在使用有效抗菌藥物的基礎上,可短暫使用少量激素。臨床藥師建議可嘗試合用激素治療,醫(yī)師未采納,患者預后也良好?;颊吒腥镜玫搅丝刂疲螂p眼外展受限,給予甲潑尼龍減輕水腫,改善神經(jīng)麻痹癥狀。5 d后改用潑尼松片口服,逐漸減量。
本例化膿性腦膜炎老年患者,根據(jù)其治療原則入院后給予抗感染治療,采用萬古霉素,治療過程中考慮患者年齡較大,對肝腎功能進行監(jiān)測。經(jīng)藥師建議醫(yī)師改用頭孢曲松抗感染治療?;撔阅X膜炎由于腦膜通透性增高,可導致血管源性腦水腫,腦脊液循環(huán)受阻及吸收障礙導致間質性腦水腫,白細胞介素-1等物質刺激中性粒細胞釋放毒性代謝產(chǎn)物,導致細胞毒性腦水腫及腦膜的化膿性炎癥,腦脊液分泌增多,共同導致顱內(nèi)壓增高。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可給予甘露醇及托拉塞米脫水降顱壓。用藥過程中監(jiān)測患者的水、電解質平衡。本例患者在治療過程中,作為神經(jīng)內(nèi)科的臨床藥師本著合理用藥的原則,全程參與醫(yī)師用藥方案的制訂,在臨床和藥學雙重思維下對患者的用藥安全性及合理性進行指導,體現(xiàn)了我院臨床藥師在藥物治療方面的價值,初步探索出一種較為可行的臨床藥師工作模式。
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R742.9
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1673-5846(2015)06-0101-02
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