王奕婷

（美國(guó)加州大學(xué)歐文分校 爾灣 92697-1075）

我國(guó)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的運(yùn)行現(xiàn)狀與思考

王奕婷

（美國(guó)加州大學(xué)歐文分校 爾灣 92697-1075）

目前我國(guó)一些地區(qū)開(kāi)展了建立多層次職業(yè)傷害保障的嘗試與探索，即在施行工傷保險(xiǎn)的保障項(xiàng)目之外，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦職業(yè)傷害部分待遇項(xiàng)目的保障，以作為工傷保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，提出建立多層次的工傷保障制度，為遭受職業(yè)傷害的人們提供多層次的保障。

補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)；運(yùn)行模式

補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)屬商業(yè)保險(xiǎn)范疇，是在工傷社會(huì)保險(xiǎn)之外，進(jìn)一步滿足不同人群和企業(yè)對(duì)職業(yè)傷害保障的需求。本文試圖通過(guò)歸納我國(guó)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀和淺析其利弊，為我國(guó)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的發(fā)展提供參考依據(jù)。

1補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的運(yùn)行現(xiàn)狀

1.1資金來(lái)源。目前，各地開(kāi)展補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的基本要求是用人單位必須依法參加工傷保險(xiǎn)，未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位不能單獨(dú)參加補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)。補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)政策由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)公司共同制定，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)基金管理和賠付。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要有兩種方式：一是補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)在工傷保險(xiǎn)一類(lèi)、二類(lèi)、三類(lèi)行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上，按照職工工資總額的不同比例繳納。如益陽(yáng)市按各行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的0.2%、0.4%、0.6%征收補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)。另一方是以用人單位工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)為基礎(chǔ)，不與職工的工資等級(jí)掛鉤，以沈陽(yáng)市為代表，其補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的具體標(biāo)準(zhǔn)為：一類(lèi)行業(yè)每人每月5元；二類(lèi)行業(yè)每人每月8元；三類(lèi)行業(yè)每人每月10元。

1.2經(jīng)辦主體。補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)由社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作推廣，其參與主體是：參加補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的用人單位為參保人，參保職工為被保險(xiǎn)人，商業(yè)保險(xiǎn)公司為保險(xiǎn)人，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分管理業(yè)務(wù)，工傷保險(xiǎn)行政部門(mén)及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行工傷認(rèn)定和傷殘等級(jí)鑒定。具體工作流程為保險(xiǎn)人須事先與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂有關(guān)協(xié)議，明確補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦的有關(guān)原則和相關(guān)事宜。參保人與保險(xiǎn)人簽訂補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)合同后，參保人到保險(xiǎn)人在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的工作窗口辦理參保手續(xù)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一征收補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并交由保險(xiǎn)人統(tǒng)一承保。被保險(xiǎn)人因工作遭受事故傷害的，經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)認(rèn)定為工傷且被勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)后，保險(xiǎn)人通過(guò)審核符合補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)條件后，在《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，被保險(xiǎn)人可另外辦理商業(yè)保險(xiǎn)公司的補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)待遇支付手續(xù)。

1.3運(yùn)行模式。目前補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)仍處于市級(jí)統(tǒng)籌水平，比較各實(shí)行補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的城市，其運(yùn)行模式大同小異。大連、煙臺(tái)等保險(xiǎn)業(yè)借助社保中心基層機(jī)構(gòu)提供便捷服務(wù)，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)快速理賠，探索建立補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)發(fā)展模式。首先與社保中心共享操作平臺(tái)，通過(guò)在社保“金保信息管理系統(tǒng)”中增設(shè)專(zhuān)屬模塊，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)網(wǎng)上投保和自助查詢(xún)。其次借助社保中心信息數(shù)據(jù)庫(kù)，直接提取參保企業(yè)的參保人員、職業(yè)類(lèi)別、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)核定等信息，自動(dòng)生成保單信息和保費(fèi)數(shù)據(jù)盤(pán)。第三與工傷保險(xiǎn)同步繳費(fèi)，參保企業(yè)在每月繳納職工工傷保險(xiǎn)的同時(shí)繳納補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)，并從繳費(fèi)次日零時(shí)起享受補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)待遇。廈門(mén)市今年7月1日開(kāi)始實(shí)施的《廈門(mén)市補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)試行辦法》中直接將工傷保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。該《辦法》具有三大特點(diǎn)：（1）建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，確立了以市社保管理中心為投保人、商業(yè)保險(xiǎn)公司為保險(xiǎn)人的運(yùn)營(yíng)模式，運(yùn)營(yíng)原則為“收支平衡、保本微利、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”，對(duì)保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余或政策性虧損進(jìn)行限高保底；（2）提高工傷保障水平，增加20萬(wàn)元的一次性工亡補(bǔ)助金，對(duì)因工傷被鑒定為生活完全不能自理的，按上年度在崗職工月平均工資的50%增加支付生活護(hù)理費(fèi)；（3）減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)保費(fèi)來(lái)源于工傷保險(xiǎn)基金，無(wú)需企業(yè)額外負(fù)擔(dān)，同時(shí)在保險(xiǎn)責(zé)任方面，還承擔(dān)用人單位支付的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的30%。益陽(yáng)市采用工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險(xiǎn)公司整體投保的形式，即保費(fèi)由工傷保險(xiǎn)統(tǒng)一打單征繳，工傷保險(xiǎn)基金預(yù)留10%作為補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障金，其余保費(fèi)劃撥保險(xiǎn)公司，由保險(xiǎn)公司按規(guī)定對(duì)發(fā)生工傷的用人單位進(jìn)行賠付。當(dāng)年若無(wú)重大風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)保障金并入工傷保險(xiǎn)基金。此外，還有部分城市在不增加企業(yè)負(fù)擔(dān)前提下，通過(guò)下浮費(fèi)率建立補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)制度，分散企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，受到企業(yè)的歡迎。參保單位職工發(fā)生工傷事故后，經(jīng)人社部門(mén)認(rèn)定為工傷死亡的，在享受《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定相關(guān)待遇基礎(chǔ)上，再由承保公司一次性向企業(yè)支付 10萬(wàn)元補(bǔ)償金；認(rèn)定為工傷，鑒定為一至十級(jí)傷殘的，則由承保公司一次性向企業(yè)支付補(bǔ)償金。

1.4運(yùn)行效果?？偟膩?lái)說(shuō)，目前我國(guó)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)制度運(yùn)行效果顯著。一是補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)制度通過(guò)“二次補(bǔ)償” 有效地解決一部分人對(duì)提高工傷保障的需求。二是補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)制度減少了企業(yè)尤其是小微企業(yè)的補(bǔ)償壓力和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮了經(jīng)濟(jì)助推器和社會(huì)穩(wěn)定器的作用。2010年11月至2012年12月，蓬萊市補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)共實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入1200余萬(wàn)元，共受理賠付案近200件，合計(jì)賠付支出達(dá)1000萬(wàn)元，覆蓋總?cè)藬?shù)超過(guò)7萬(wàn)人，有效提高了當(dāng)?shù)芈毠さ墓Ｕ纤?，明顯降低了因補(bǔ)償金額不足引發(fā)勞資糾紛的發(fā)生概率。由于惠及小微企業(yè)作用明顯，當(dāng)?shù)匾呀?jīng)有上千家小微企業(yè)踴躍參加補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)。截至2013年底，大連市補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)已在各區(qū)、市、縣設(shè)立12個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，累計(jì)參保企業(yè)1.1萬(wàn)家，參保人數(shù)達(dá)21.2萬(wàn)人，其中20人以下的小微企業(yè)占比超過(guò)80%，為264人次提供理賠款877萬(wàn)元。從2012年6月至2014年6月，益陽(yáng)市共收取補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)767萬(wàn)元，賠付工傷為1705起，實(shí)際賠付473.8萬(wàn)元，賠付率由2012年的70%逐漸上升到2014年的85%，經(jīng)過(guò)測(cè)算預(yù)計(jì)最終的賠付率將會(huì)穩(wěn)定在95%左右。

2 淺析補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的利與弊

2.1補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)有利于工傷賠付難題的破解。目前，我國(guó)工傷保障體系較為單一，僅有基本工傷保險(xiǎn)作為保障制度，不能滿足社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)是運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)模式，在工傷社會(huì)保險(xiǎn)之外提供進(jìn)一步的職業(yè)傷害保障，為建立多層次工傷保險(xiǎn)體系和滿足不同人群及企業(yè)需求進(jìn)行了有益的嘗試。

2.2 補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)存在一定弊端。目前我國(guó)基本是以社會(huì)保險(xiǎn)管理部門(mén)與保險(xiǎn)公司以平等合作的方式開(kāi)展補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)，但補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)資金長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制建設(shè)滯后，存在基金管理的風(fēng)險(xiǎn)。部分城市下浮一定工傷保險(xiǎn)費(fèi)率轉(zhuǎn)讓給補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)基金，實(shí)質(zhì)上是直接從工傷保險(xiǎn)基金中扣除一部分參加補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)。盡管這一做法減輕了企業(yè)負(fù)擔(dān)，然而因用人單位未再承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，從而弱化了工傷預(yù)防意識(shí)，對(duì)于減少工傷事故并未起到積極的影響。同時(shí)，推進(jìn)過(guò)程中也面臨一些問(wèn)題和困難：（1）現(xiàn)行的補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)制度通常將1-4級(jí)傷殘和工亡排除在保障范圍之外，造成部分企業(yè)參保意愿不強(qiáng)；（2）一些企業(yè)負(fù)責(zé)人只注重眼前利益，不重視職工的權(quán)益，參保積極性不高，特別是一些商業(yè)、服務(wù)業(yè)等企業(yè)，往往以工傷發(fā)生率低為由，排斥、不認(rèn)同補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)；（3）擴(kuò)大推行較難。參加補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)只是企業(yè)的自愿行為，只能依靠加強(qiáng)宣傳和政策性疏導(dǎo)開(kāi)展工作，難以從根本上解決擴(kuò)面難題。

3對(duì)推進(jìn)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)建設(shè)的思考

筆者認(rèn)為我國(guó)的補(bǔ)充工傷發(fā)展可以借鑒瑞典模式。瑞典的工傷保險(xiǎn)已形成相當(dāng)完善的多層次的制度體系。其工傷保險(xiǎn)制度可分為四個(gè)層次，一是法律強(qiáng)制參加的政府部門(mén)主辦的社會(huì)工傷保險(xiǎn)；二是保險(xiǎn)公司主辦、以雇主和雇員達(dá)成的談判協(xié)議為基礎(chǔ)的集體公約工傷保險(xiǎn)；三是保險(xiǎn)公司主辦的團(tuán)體保險(xiǎn)；四是保險(xiǎn)公司主辦的個(gè)人保險(xiǎn)。其中，最重要的是社會(huì)工傷保險(xiǎn)和集體公約工傷保險(xiǎn)，前者是基礎(chǔ)，后者是補(bǔ)充。結(jié)合我國(guó)實(shí)際，建議政府部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)對(duì)建立補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)（職業(yè)傷害商業(yè)保險(xiǎn)）的研究，提高對(duì)建立多層次工傷保障制度的認(rèn)識(shí)，細(xì)化和改進(jìn)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)政策，增加補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的賠付范圍，推進(jìn)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，與工傷社會(huì)保險(xiǎn)相輔相成，為遭受職業(yè)傷害的人們提供多層次的保障。

[1]王丹.不讓傷殘職工再“受傷”煙臺(tái)推補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)破解社會(huì)管理難題[N].中國(guó)保險(xiǎn)報(bào), 2013-07-11(3).

[2]中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)網(wǎng).大連探索商業(yè)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)發(fā)展新模式[EB/OL]. http:// www.circ.gov.cn/web/site12/tab703/ info221009.htm,2012-09-13.

[3] 中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)網(wǎng).大連試點(diǎn)商業(yè)補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大[EB/OL]. http://www.circ.gov.cn/web/site12/tab702/ info3922612.htm,2014-07-23.

[4] 中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)網(wǎng).廈門(mén)工傷保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制[EB/OL]. http://www.circ.gov.cn/web/site36/tab2095/ info3920777.htm,2014-07-08.

[5]王運(yùn)柏，顏利，周南翔.邵陽(yáng)市工傷保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)分析與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014（9）:57-59.

曾經(jīng)從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)、當(dāng)時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)罹患職業(yè)病、離開(kāi)工作崗位后被診斷或鑒定為職業(yè)病的符合下列條件的人員，可以自診斷、鑒定為職業(yè)病之日起一年內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理：

（一）辦理退休手續(xù)后，未再?gòu)氖陆佑|職業(yè)病危害作業(yè)的退休人員；

（二）勞動(dòng)或聘用合同期滿后或者本人提出而解除勞動(dòng)或聘用合同后，未再?gòu)氖陆佑|職業(yè)病危害作業(yè)的人員。

經(jīng)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定，前款第（一）項(xiàng)人員符合領(lǐng)取一次性傷殘補(bǔ)助金條件的，按就高原則以本人退休前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資或者確診職業(yè)病前12個(gè)月的月平均養(yǎng)老金為基數(shù)計(jì)發(fā)。前款第（二）項(xiàng)人員被鑒定為一級(jí)至十級(jí)傷殘、按《條例》規(guī)定應(yīng)以本人工資作為基數(shù)享受相關(guān)待遇的，按本人終止或者解除勞動(dòng)、聘用合同前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資計(jì)發(fā)。

——摘自 《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于執(zhí)行<工傷保險(xiǎn)條例>若干問(wèn)題的意見(jiàn)》（人社部發(fā)[2013]34號(hào)）

Current Situation and Thinking on the Development of Supplementary Industrial Injury Insurance in China

Wang Yiting (University of California at Irvine, USA, 92697- 1075)

At present, some areas of our country has carried out the exploration and attempt to establish the multi-level occupation harm security, namely, in addition to ensure the project implementation of industrial injury insurance, by the Business insurance company to undertake occupation damage treatment project security, as a supplement of the industrial injury insurance system, proposed the establishment of a multi-level system of industrial injury insurance, providing multiple levels of security for people suffering from occupation harm..

supplementary work injury insurance, operation mode

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-60-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.14

2015-1-21

王奕婷，美國(guó)加州大學(xué)歐文分校在讀研究生，主要研究方向：工傷保險(xiǎn)。