John S. Ji Lincoln Chen

1.美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)北京辦公室 北京 100025 2.美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì) 美國(guó)劍橋 02138

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·專(zhuān)題研究·

中國(guó)的衛(wèi)生人力醫(yī)學(xué)教育

John S. Ji1Lincoln Chen2

1.美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)北京辦公室 北京 100025 2.美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì) 美國(guó)劍橋 02138

近年來(lái)，中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但在衛(wèi)生領(lǐng)域還面臨諸多挑戰(zhàn)。人口老齡化以及不斷加重的慢性非傳染性疾病負(fù)擔(dān)，是當(dāng)前中國(guó)亟待解決的衛(wèi)生問(wèn)題。然而，和世界上大多數(shù)國(guó)家一樣，中國(guó)也面臨著衛(wèi)生人力短缺以及分配不均的問(wèn)題。本文認(rèn)為，中國(guó)衛(wèi)生人力的發(fā)展需要重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)方面：通過(guò)技能組合改善醫(yī)護(hù)比；醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)代化，尤其是對(duì)教學(xué)目標(biāo)及其內(nèi)容進(jìn)行改革；研究生教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)化及推廣。

衛(wèi)生人力； 醫(yī)學(xué)教育； 中國(guó)

1 發(fā)展與挑戰(zhàn)

中國(guó)創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的奇跡。自1979年改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)年均經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率為9.8%，這在世界發(fā)展史上前所未有。[1]中國(guó)居民的健康狀況也得到明顯改善，平均期望壽命從1964年的60歲上升至2013年的75歲[2-3]，嬰兒死亡率從1980年的48‰大幅降至2014年的11‰，實(shí)現(xiàn)了千年發(fā)展目標(biāo)所設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。中國(guó)過(guò)去幾十年取得的衛(wèi)生成就使其參與全球衛(wèi)生治理的力度大大增強(qiáng)。[6]

盡管取得了一系列成就，中國(guó)依然面臨人口老齡化進(jìn)程加速、慢性非傳染性疾病負(fù)擔(dān)加重等一系列挑戰(zhàn)。因此，2009年，中國(guó)實(shí)行了新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，并取得了一定效果，如醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已達(dá)到95%[7]，而公立醫(yī)院改革、公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、基本藥物零差率銷(xiāo)售等也取得了不同程度的進(jìn)展。隨著改革的進(jìn)一步深化，一些深層次的問(wèn)題會(huì)得到進(jìn)一步解決。

對(duì)于此次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)患關(guān)系的惡化不容忽視，并且反映在眾多醫(yī)療糾紛以及醫(yī)院暴力事件中。目前有關(guān)此問(wèn)題的成因和解決途徑還尚不明朗，針對(duì)這一現(xiàn)象的解釋也多是研究性的假設(shè)，包括醫(yī)院內(nèi)部財(cái)政激勵(lì)制度的扭曲、醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)以及相關(guān)醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)制的缺乏。而醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域普遍的解釋是，衛(wèi)生人員缺乏“專(zhuān)業(yè)化(professionalism)”教育，導(dǎo)致醫(yī)生與患者的溝通和交流缺乏技巧，以及超負(fù)荷工作無(wú)法給予患者充分的就診時(shí)間。和世界上許多國(guó)家一樣，中國(guó)也存在衛(wèi)生人力匱乏及分配不均的問(wèn)題。衛(wèi)生保健是一種勞動(dòng)密集型產(chǎn)業(yè)，其最終要依賴(lài)醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量、專(zhuān)業(yè)能力以及服務(wù)水平。

本文認(rèn)為，中國(guó)衛(wèi)生人力的發(fā)展需要重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)方面：(1)通過(guò)技能組合提高醫(yī)護(hù)比；(2)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)代化，尤其是要對(duì)教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)進(jìn)行改革；(3)研究生教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)化和推廣。

2 促進(jìn)衛(wèi)生人力發(fā)展的措施

2.1 平衡醫(yī)生和其他衛(wèi)生人員的比例

中國(guó)是世界上最大的衛(wèi)生人才“制造國(guó)”，也是世界上人口最多的國(guó)家，其人口(13億)占世界總?cè)丝?70億)的18%。中國(guó)還擁有世界上最大的醫(yī)生和護(hù)士“儲(chǔ)備庫(kù)”，同時(shí)也擁有世界上最為龐大的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)體系。[6]2012年中國(guó)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為261.6萬(wàn)人，注冊(cè)護(hù)士數(shù)為249.7萬(wàn)人。[8]

由此可以看出，醫(yī)護(hù)比處于一種高度不平衡狀態(tài)。對(duì)于運(yùn)行良好的衛(wèi)生體系而言，護(hù)士的數(shù)量一定要多于醫(yī)生，從而才能產(chǎn)生高效的衛(wèi)生人才隊(duì)伍。與其他許多國(guó)家一樣，中國(guó)人口老齡化加速，慢性疾病負(fù)擔(dān)加重，而這些問(wèn)題的應(yīng)對(duì)都需要高效運(yùn)轉(zhuǎn)的衛(wèi)生體系，特別重要的是護(hù)理人員的協(xié)調(diào)運(yùn)作，從而為醫(yī)生提供充足的時(shí)間來(lái)完成疾病診斷和治療。當(dāng)前，中國(guó)擁有268所醫(yī)學(xué)院，每年培養(yǎng)出144 000名衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人才。而美國(guó)每1 000人中就有2.4名醫(yī)生和9.8名護(hù)士，醫(yī)護(hù)比為1∶3.6。[9]

沒(méi)有足夠數(shù)量的護(hù)理人員，醫(yī)生就無(wú)法得到相應(yīng)的支持，如對(duì)患者的管理和其他行政事務(wù)，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)生負(fù)擔(dān)過(guò)重，內(nèi)心滋生挫敗感。同時(shí)，醫(yī)護(hù)比的嚴(yán)重失衡導(dǎo)致就醫(yī)等待時(shí)間延長(zhǎng)，得到醫(yī)生診斷的可及性降低。[10]暴力傷醫(yī)事件造成一種惡性循環(huán)，導(dǎo)致一些優(yōu)秀的醫(yī)生離開(kāi)醫(yī)療行業(yè)，從而造成衛(wèi)生人才隊(duì)伍的不穩(wěn)定，兒科醫(yī)生的缺乏就是最好的例證。[11]因此，護(hù)士數(shù)量的增加會(huì)提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，降低醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生更好的醫(yī)療結(jié)果。

2.2 本科生醫(yī)學(xué)教育改革

醫(yī)學(xué)院校盲目擴(kuò)大招生數(shù)量，而師資力量和基礎(chǔ)設(shè)施沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)擴(kuò)充，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生專(zhuān)業(yè)能力的培養(yǎng)。[7]最新一項(xiàng)有關(guān)醫(yī)學(xué)教育改革的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，目前醫(yī)學(xué)院的本科課程中并沒(méi)有設(shè)置充分的人文、社會(huì)科學(xué)、倫理學(xué)、公共衛(wèi)生、心理學(xué)、溝通技能和專(zhuān)業(yè)化教育。當(dāng)下的醫(yī)學(xué)教育設(shè)計(jì)只是一味強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)性的生物醫(yī)學(xué)技術(shù)和臨床醫(yī)學(xué)，然而當(dāng)醫(yī)生與患者相處時(shí)，不僅僅需要醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)能力，還需要他們富有同情心，與患者進(jìn)行友好溝通。

醫(yī)生的錄用和篩選原則同樣需要進(jìn)行改革。目前醫(yī)學(xué)院校的入學(xué)考試均以高考分?jǐn)?shù)為基準(zhǔn)，即 90%以高考分?jǐn)?shù)為依據(jù)，其余10%則要參考學(xué)生的家庭背景和其他特征。而諸如服務(wù)他人的社會(huì)熱情、專(zhuān)業(yè)化精神以及是否適合成為醫(yī)生都遠(yuǎn)未考慮在內(nèi)。在綜合類(lèi)大學(xué)的醫(yī)學(xué)院中，17%的醫(yī)學(xué)生會(huì)被指派分配到醫(yī)藥系，而醫(yī)藥卻并不是醫(yī)學(xué)生心中最佳的職業(yè)選擇。那些醫(yī)藥系的學(xué)生從事臨床醫(yī)療服務(wù)的愿望可能會(huì)更強(qiáng)烈，其更有可能會(huì)做好自己的本職工作。[9]

2.3 研究生醫(yī)學(xué)教育改革

目前，中國(guó)的研究生教育尤其支離破碎、各自為政，并且缺乏教育質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。所有院校都各自決定培養(yǎng)醫(yī)生的課程內(nèi)容、課時(shí)長(zhǎng)短和課程質(zhì)量。因此，醫(yī)生在全國(guó)層面會(huì)存在專(zhuān)業(yè)素質(zhì)上的參差不齊。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生低素質(zhì)的感知，導(dǎo)致患者普遍向大型城市的三級(jí)醫(yī)院尋求就醫(yī)，進(jìn)而導(dǎo)致基層和二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)利用不充分。此外，醫(yī)院之間的醫(yī)生流動(dòng)也相當(dāng)滯緩，導(dǎo)致不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)生質(zhì)量難以實(shí)現(xiàn)一致性。

建立統(tǒng)一的專(zhuān)業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，并加強(qiáng)各地方之間的醫(yī)生流動(dòng)性，將會(huì)有效改善研究生醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)支離破碎以及執(zhí)業(yè)質(zhì)量不一致的情況。此外，大力發(fā)展全科醫(yī)生(General Practioner, GP)將會(huì)更好地為居民醫(yī)療保健提供服務(wù)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，全科醫(yī)生扮演著社區(qū)“守門(mén)人”的角色，主要職責(zé)是治療社區(qū)居民的急、慢性疾病，以及開(kāi)展預(yù)防性保健和健康教育。這些國(guó)家會(huì)優(yōu)先考慮建立能夠確保全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)質(zhì)量一致性的體系，增強(qiáng)這些醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力，針對(duì)全科醫(yī)生的培訓(xùn)和認(rèn)證設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)則。

3 持續(xù)性進(jìn)步

2005年，中國(guó)經(jīng)濟(jì)已趕超日本，成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體。2010年，中國(guó)出口量超過(guò)德國(guó)。2014年，國(guó)際貨幣基金組織將中國(guó)列為全球購(gòu)買(mǎi)力最強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)體，位居美國(guó)之上。[12]盡管創(chuàng)造了眾多的經(jīng)濟(jì)奇跡，但中國(guó)社會(huì)發(fā)展相對(duì)緩慢，如針對(duì)人口老齡化的社會(huì)保險(xiǎn)體系尚不完善。2009年，中國(guó)采取了一系列的衛(wèi)生改革措施，有效改善了衛(wèi)生體系。然而，持續(xù)性的改革和進(jìn)步需要對(duì)本科生和研究生醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行根本改革，這是培養(yǎng)高質(zhì)量衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人才的基本條件。我們也可以從其他國(guó)家那里借鑒有關(guān)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的有益經(jīng)驗(yàn)。中國(guó)醫(yī)學(xué)教育的改革應(yīng)符合中國(guó)特色，即中國(guó)正從低等收入國(guó)家向中等收入國(guó)家過(guò)渡，并最終成為真正的發(fā)達(dá)國(guó)家。而只有擁有健康的國(guó)民，中國(guó)才能實(shí)現(xiàn)這些宏偉目標(biāo)，而健康的人口需要一支教育素質(zhì)良好的醫(yī)生和護(hù)士隊(duì)伍以及完善的衛(wèi)生體系來(lái)加以維持。

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(編輯 趙曉娟)

Educating the health workforce in China

JohnS.Ji1,LincolnChen2

1.ChinaMedicalBoard,China,Beijing100025,China2.ChinaMedicalBoard,USA,Cambridge02138,USA

China has made commendable progress in its economic development, but faces with growing challenges in the health care sector. Demands from aging demographics, emergence of non-communicable diseases, and growing burdens of disability are now of high priority for sustaining health progress. Like many countries around the world, China suffers from a severe shortage and mal-distribution of health professionals. In this essay, we examine three key aspects of China’s development of its health workforce: Improving the balance in the skill-mix amongst nurses and doctors; modernizing medical education especially reform of instructional content and purpose; and standardizing and improving post-graduate and continuing clinical education.

Health workforce; Medical education; China

John S. Ji，男(1986年—), 博士，項(xiàng)目經(jīng)理，主要研究方向?yàn)楣残l(wèi)生。 E-mail: jji@cmbfound.org

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.08.001

2015-05-12

2015-06-25