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醫(yī)療損害司法鑒定因果關(guān)系分析及參與度判定

張純兵，杜志淳

（華東政法大學(xué)，上海200042）

摘要：醫(yī)患矛盾已演變成諸多社會(huì)矛盾中的重要矛盾之一，醫(yī)患糾紛有愈加嚴(yán)重之勢(shì)，醫(yī)療侵權(quán)損害訴訟案件也逐年增多。由于醫(yī)療行為的利弊兩重性、醫(yī)療結(jié)果的不確定性，以及臨床診療行為的復(fù)雜性，審判人員無(wú)力解決醫(yī)療侵權(quán)損害訴訟涉及的醫(yī)學(xué)科學(xué)問題。因此，審理此類案件常需對(duì)與訴訟有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行鑒定，以明確診療過程中是否存在過錯(cuò)行為、過錯(cuò)與損害后果是否具有因果關(guān)系，以及過錯(cuò)在損害后果中的參與度等問題。但在司法鑒定理論研究與實(shí)踐活動(dòng)中，因果關(guān)系分析及參與度判定還存在因果關(guān)系分析理論基礎(chǔ)不全面、因果關(guān)系分析邏輯不嚴(yán)密、術(shù)語(yǔ)運(yùn)用不規(guī)范、參與度判定方法不合理等諸多問題。本文試從因果關(guān)系分析及參與度判定關(guān)系的角度進(jìn)行討論，以豐富鑒定理論，促進(jìn)醫(yī)療損害司法鑒定的科學(xué)、規(guī)范。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害；司法鑒定；因果關(guān)系；原因力；參與度

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1　因果關(guān)系分析及參與度判定的本質(zhì)含義

醫(yī)療損害司法鑒定中，“診療行為有無(wú)過錯(cuò)、過錯(cuò)與損害后果有無(wú)因果關(guān)系及過錯(cuò)參與度大小”是需要鑒定解決的核心問題。診療行為是否存在過錯(cuò)，以及是否存在損害后果，是進(jìn)行因果關(guān)系分析及參與度判定的前提和事實(shí)基礎(chǔ)。而損害后果受多種因素的影響，如醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性（受就診時(shí)機(jī)、接診條件、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等）、疾病本身的多樣性（疾病種類、性質(zhì)、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸途徑等）、患者的特殊性（性別、年齡、體質(zhì)、敏感性等）及未知因素的影響，使得醫(yī)療過失行為、患者自身的傷病及未知因素等均有可能成為引發(fā)不良后果的原因，而且往往由于多因素的介入使因果關(guān)系更趨錯(cuò)綜復(fù)雜[1]。因此，如果診療行為不存在過錯(cuò)，即使存在損害后果，也不存在進(jìn)行因果關(guān)系分析和參與度判定的事實(shí)基礎(chǔ)。

在醫(yī)療損害司法鑒定中，診療過錯(cuò)與損害后果有無(wú)因果關(guān)系的判定中，有無(wú)因果關(guān)系只是一種定性判定，并不能解決過錯(cuò)所起作用大小的問題。而因果關(guān)系分析及參與度判定要對(duì)引起不良后果的各原因所發(fā)揮的作用大小進(jìn)行定量分析，即解決診療過錯(cuò)、自身疾病或其他相關(guān)因素與損害后果之間的關(guān)聯(lián)程度問題。因此，醫(yī)療損害司法鑒定中，因果關(guān)系分析及參與度判定實(shí)質(zhì)上是在定性分析的基礎(chǔ)上，對(duì)與損害后果有關(guān)的各原因所起到的作用大小進(jìn)行量化評(píng)估的過程，建立完善可靠的醫(yī)療損害司法鑒定理論體系，有必要引入“原因力”理論。

原因力本來(lái)是一法律概念，對(duì)于解決司法審判中的法律責(zé)任問題具有重要意義。在理論研究中，不同學(xué)者對(duì)其定義稍有區(qū)別，有學(xué)者認(rèn)為：原因力是指在侵權(quán)損害賠償責(zé)任的共同原因中，違法行為和其他因素對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大所發(fā)揮的作用力[2]。有學(xué)者認(rèn)為：原因力是指在引起同一損害結(jié)果的數(shù)個(gè)原因中，每個(gè)原因?qū)υ摀p害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大所發(fā)揮的作用力[3]。還有學(xué)者則認(rèn)為：原因力是指違法行為對(duì)損害結(jié)果發(fā)生所起的作用力[4]。上述描述大同小異，根本上都是指原因和后果關(guān)聯(lián)程度的高低。

依據(jù)原因力基本規(guī)則，在多個(gè)原因引起一個(gè)損害結(jié)果的侵權(quán)行為案件中，各原因構(gòu)成共同原因，每一個(gè)原因?qū)p害結(jié)果所起到的作用大小不同，行為人只對(duì)自己的違法行為所引起的損害結(jié)果承擔(dān)與其違法行為的原因力相適應(yīng)的賠償責(zé)任[5]。醫(yī)療損害司法鑒定，解決的也是多個(gè)原因共同作用導(dǎo)致同一損害后果的問題，也即醫(yī)療過錯(cuò)參與度問題，利用原因力規(guī)則解決共同原因中每個(gè)原因所起到的作用大小，可以達(dá)到異曲同工的效果。有學(xué)者指出，醫(yī)療過錯(cuò)參與度是指同時(shí)存在醫(yī)療過錯(cuò)行為、患者疾病因素等眾多致害因素的醫(yī)療糾紛事件中，判斷醫(yī)療過錯(cuò)行為在患者發(fā)生的損害后果中的參與程度。只有同時(shí)存在幾個(gè)可能引發(fā)患者損害后果發(fā)生的原因時(shí)，才需要判斷參與度，即判斷過錯(cuò)醫(yī)療行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系以及關(guān)聯(lián)程度如何，也就是對(duì)過錯(cuò)醫(yī)療行為與損害后果之間的定量因果關(guān)系做出評(píng)價(jià)。醫(yī)療過錯(cuò)行為參與度的確定，是對(duì)過錯(cuò)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間因果關(guān)系的定量劃分，是因果關(guān)系的進(jìn)一步具體化、直觀化，便于司法人員理解和使用[6]。

由上述分析可以明確，醫(yī)療過錯(cuò)行為在損害后果中的參與度的影響因素復(fù)雜多樣，理論上盡可能對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)參與度，即醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害后果的關(guān)聯(lián)程度進(jìn)行精確劃分，并在鑒定實(shí)踐中把醫(yī)療過錯(cuò)參與度用一個(gè)具體的數(shù)值來(lái)表示，但這個(gè)數(shù)值并不能理解為一個(gè)具體的百分?jǐn)?shù)，而是一個(gè)相對(duì)合理的參與度范圍。我們利用原因力規(guī)則判定過錯(cuò)參與度，并把原因力的法律概念轉(zhuǎn)變?yōu)檫^錯(cuò)參與度的技術(shù)概念，使醫(yī)療過錯(cuò)參與度能較為科學(xué)合理地代表醫(yī)療過錯(cuò)行為作為原因與患者損害結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)程度。既便于審判人員的理解，也便于賠償責(zé)任的劃分。

2　因果關(guān)系及參與度分析的基礎(chǔ)理論與不足

法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，常需要解決多因一果中各原因的比例問題，也即導(dǎo)致某一后果的多個(gè)原因中，每個(gè)原因所起到的作用大小問題，以正確判定人身傷害案件中的民事責(zé)任。針對(duì)上述問題，各國(guó)學(xué)者進(jìn)行了豐富的理論研究。但不同學(xué)者的理論內(nèi)容存在較大差異，實(shí)踐性也各不相同。有些理論對(duì)原因比例劃分細(xì)致，具有較強(qiáng)的理論性，但實(shí)踐性差；有些理論貌似完善，卻存在自相矛盾之處，不具有實(shí)踐操作性。

有關(guān)因果關(guān)系分析及參與度判定的基礎(chǔ)理論，渡邊標(biāo)準(zhǔn)把事故在導(dǎo)致后果中的作用劃分為作為原因、作為主要的原因、作為決定性原因[7]。因該理論僅適用于事故性損害的情況，實(shí)踐中操作困難，難以保障評(píng)判結(jié)果的客觀性、準(zhǔn)確性，目前應(yīng)用并不廣泛。若杉標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)簡(jiǎn)潔，具有較強(qiáng)的實(shí)踐操作性[7]。但在參與度劃分上，各參與度值之間缺乏一定的連貫性，且在誘發(fā)因素的參與度判定上，參與度值有待商榷。外傷給予度理論是基于外傷與疾病之間的關(guān)系提出的，適用范圍亦相對(duì)狹窄。針對(duì)醫(yī)療侵權(quán)損害案件，雖然可以認(rèn)為醫(yī)療過錯(cuò)與自身疾病均是導(dǎo)致不良后果的原因，也可以借鑒該理論分析醫(yī)療過錯(cuò)與自身疾病之間的關(guān)系。但影響醫(yī)療后果的因素復(fù)雜多樣，每個(gè)案件中需要考慮的綜合因素也錯(cuò)綜復(fù)雜，簡(jiǎn)單套用外傷寄與度理論，難以解決醫(yī)療損害鑒定中更加復(fù)雜的因果關(guān)系分析及參與度評(píng)定問題。法醫(yī)學(xué)的諸多分支學(xué)科中，法醫(yī)病理學(xué)的死因分析對(duì)不同原因采用根本死因、直接死因、輔助死因、誘因、聯(lián)合死因等表述方式。但死因分析理論只是從醫(yī)學(xué)角度闡述了引起死亡的原因，未能從原因力角度對(duì)引起死亡后果的多個(gè)原因進(jìn)行分析，不能真正反映某一具體原因在死亡后果發(fā)生上所起到的作用大小，實(shí)踐中往往導(dǎo)致分析意見出現(xiàn)偏差。同時(shí)，直接死因與其他死因形式也有本質(zhì)區(qū)別，直接死因、間接死因只適合于對(duì)死亡過程的描述，不能反映某個(gè)原發(fā)因素在死亡后果中所發(fā)揮的作用力大小，也不能作為參與度判定的依據(jù)。

3　因果關(guān)系分析及參與度判定存在的現(xiàn)實(shí)問題

上述理論的建立基礎(chǔ)是法醫(yī)臨床學(xué)的損傷程度鑒定和法醫(yī)病理學(xué)的死因鑒定，致傷或致死原因相對(duì)明確，對(duì)后果的影響因素相對(duì)簡(jiǎn)單，判定各原因在損害后果發(fā)生中的參與度復(fù)雜程度不大，往往易于判定。醫(yī)療損害鑒定中，涉及損害后果的原因雖然可以簡(jiǎn)單劃分為診療過錯(cuò)和自身疾病，但影響后果的因素卻復(fù)雜多樣，或明或暗。往往需要針對(duì)具體案件進(jìn)行深入分析，在參與度判定中綜合考慮醫(yī)療水平差異問題、診治時(shí)機(jī)問題、病情輕重及復(fù)雜程度問題、疾病的性質(zhì)問題、診療效果的個(gè)體差異問題等因素對(duì)損害后果的影響，才能相對(duì)科學(xué)、客觀地出具鑒定意見。鑒于醫(yī)療損害司法鑒定中基本都是多因一果、甚至多因多果的情況，簡(jiǎn)單套用上述參與度判定理論不能達(dá)到科學(xué)客觀鑒定的目的。但在醫(yī)療損害司法鑒定實(shí)踐中，還存在很多具體問題，從而影響了鑒定質(zhì)量，也為審理案件帶來(lái)一定程度的負(fù)面影響。

3.1因果關(guān)系分析及參與度判定的前提不明確

醫(yī)療損害案件鑒定中，鑒定需要解決的技術(shù)問題在于明確診療過程是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)與損害后果是否具有因果關(guān)系、過錯(cuò)在損害后果中的參與度等問題。診療行為是否存在過錯(cuò)也是是否履行賠償義務(wù)的前提，因此，因果關(guān)系分析的核心問題是判定診療行為中的過錯(cuò)與損害后果是否存在因果關(guān)系，而不是診療行為與損害后果是否存在因果關(guān)系。在因果關(guān)系分析中，首先要判明的是診療行為是否存在過錯(cuò)，之后分析過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系。筆者曾看到這樣一個(gè)案例，一男性股骨大轉(zhuǎn)子部位的骨肉瘤患者，因髖部疼痛不適到某醫(yī)院就診，給予攝片檢查后，高度懷疑骨肉瘤，建議住院進(jìn)一步檢查治療。經(jīng)CT檢查后，建議活檢以明確診斷，醫(yī)院依據(jù)診療規(guī)程給予活檢，結(jié)果證實(shí)為骨肉瘤。遂根據(jù)骨肉瘤診療原則，首先對(duì)患者家屬進(jìn)行詳細(xì)告知，明確該病的診療方法及各種方法可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。后給予常規(guī)化療，以便病灶局限后行手術(shù)根治。但在化療過程中，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的副反應(yīng)，白細(xì)胞、血小板急劇降低，腹脹、皮膚點(diǎn)狀出血伴黑便。遂停止化療，并給予輸血、支持營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥治療，但最終因病情進(jìn)行性加重而死亡。因家屬不能接受診療結(jié)果而將醫(yī)院訴至法院，要求賠償。法院要求對(duì)醫(yī)院的診療過程有無(wú)過錯(cuò)，過錯(cuò)與損害后果之間有無(wú)因果關(guān)系以及過錯(cuò)在損害后果中的參與度進(jìn)行鑒定。很明顯，該案中出現(xiàn)了患者死亡的損害后果；鑒定人要在分析是否存在過錯(cuò)的基礎(chǔ)上，對(duì)過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系及參與度進(jìn)行評(píng)定。但是，有人則指出，該案中患者的自身疾病與死亡無(wú)關(guān)，而診療行為是死亡的根本原因，其參與度為百分之百。此種分析方法即是從根本上忽視了因果關(guān)系分析及參與度判定的前提條件。

3.2鑒定專業(yè)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范

醫(yī)療損害案件中，導(dǎo)致?lián)p害后果的原因復(fù)雜多樣，如診療過錯(cuò)、自身疾病的轉(zhuǎn)歸、難以防范的醫(yī)療意外等。而上述具體原因發(fā)揮作用的形式又多種多樣，每種具體原因在不同案件中發(fā)揮的作用也大小不一。因此，在醫(yī)療損害案件鑒定中，有必要針對(duì)具體情況進(jìn)行具體分析，以明確過錯(cuò)與損害后果的具體因果關(guān)系。但鑒定人在對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行分析時(shí)，往往對(duì)醫(yī)療損害案件中導(dǎo)致?lián)p害后果原因的復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足，在具體分析過程中，往往把根本原因、主要原因、原因競(jìng)爭(zhēng)、輔助因素、誘發(fā)因素與直接因果關(guān)系或間接因果關(guān)系混淆，甚至在簡(jiǎn)單描述為直接或間接因果關(guān)系的基礎(chǔ)上，直接判定參與度，以致給人參與度判定依據(jù)不充分、結(jié)果不客觀、意見不科學(xué)的印象。同時(shí)，由于審判人員針對(duì)技術(shù)性鑒定意見審查能力的欠缺，審判人員往往難以評(píng)判出鑒定意見的不合理之處，從而把科學(xué)性不足的鑒定意見作為定案依據(jù)，導(dǎo)致判決不公正，甚至激化醫(yī)患矛盾。

3.3分析說明不全面、邏輯欠嚴(yán)密

醫(yī)療損害案件的鑒定中，分析說明的書寫不僅能反映鑒定人的鑒定水平、也是鑒定質(zhì)量的重要體現(xiàn)，一份質(zhì)量較高的鑒定報(bào)告，在分析說明中應(yīng)體現(xiàn)出以下特征：意見明確、依據(jù)充分、方法可靠、分析全面、條理清晰、邏輯嚴(yán)密、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。而邏輯嚴(yán)密、論證充分的分析說明尤為重要。如下案例：一年輕女性患者因腹痛就診于某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，診斷為闌尾炎并行手術(shù)治療，術(shù)后因腸梗阻轉(zhuǎn)縣醫(yī)院診治，CT顯示腸套疊，建議手術(shù)治療；次日轉(zhuǎn)入省級(jí)醫(yī)院行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚好。但患方認(rèn)為腸梗阻系鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)損傷所致、且縣醫(yī)院存在誤診、省醫(yī)院存在延誤治療等過錯(cuò)，遂訴至法院要求賠償，法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)各醫(yī)院的診療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系及參與度進(jìn)行鑒定。鑒定認(rèn)為：鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院對(duì)被鑒定人診斷“闌尾炎”依據(jù)不足，手術(shù)指征欠妥，與患者發(fā)生腸套疊、腸壞死存在因果關(guān)系。鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院應(yīng)承擔(dān)40 %過錯(cuò)責(zé)任；縣醫(yī)院對(duì)患者“腸梗阻”診斷明確，但未及時(shí)進(jìn)行必要的檢查以鑒別診斷，延誤了“腸套疊”的診斷和治療，存在醫(yī)療過失，與患者腸壞死導(dǎo)致右半結(jié)腸被切除存在因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)10%過錯(cuò)責(zé)任；省醫(yī)院進(jìn)行了必要的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，在診療過程中無(wú)違反診療規(guī)范、常規(guī)的過失行為。

上述鑒定的分析說明，顯然沒能對(duì)要求鑒定的關(guān)鍵問題進(jìn)行全面分析，存在邏輯不嚴(yán)密、甚至基本原理運(yùn)用錯(cuò)誤的情況。該案中被鑒定人所患疾病為闌尾炎和腸套疊，闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)的腸梗阻顯然系腸套疊所致。原因在于腸套疊的發(fā)生機(jī)理主要系腸管自近端向遠(yuǎn)端蠕動(dòng)時(shí)，近端套入遠(yuǎn)端所致。而闌尾炎術(shù)后，腸管尚未恢復(fù)蠕動(dòng)，此時(shí)顯然不會(huì)出現(xiàn)腸套疊，因此，腸套疊應(yīng)是闌尾炎術(shù)前即已存在。由此可以明確，鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在漏診、漏治的過錯(cuò)；至于縣醫(yī)院，其在患者入院后即進(jìn)行了必要的CT檢查，明確診斷腸套疊，并建議手術(shù)治療，原則上不存在過錯(cuò)；省醫(yī)院接診后即行恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，也沒有過錯(cuò)。關(guān)于因果關(guān)系及參與度的判定，該案的分析說明顯然缺乏必要的理論事實(shí)基礎(chǔ)、不符合基本邏輯關(guān)系。針對(duì)腸套疊，目前主要的治療方式仍為手術(shù)切除壞死腸管，診療時(shí)機(jī)對(duì)該病的轉(zhuǎn)歸后果影響較小。依據(jù)原因力理論分析，患者最后出現(xiàn)腸切除的根本原因是自身疾病。雖然鎮(zhèn)醫(yī)院存在漏診、漏治的過錯(cuò)，但并非出現(xiàn)腸管部分切除后果的主要原因，該過錯(cuò)只是在一定程度上未能及時(shí)干預(yù)不良后果的發(fā)生，是腸管部分切除后果的輔助因素，在不良后果的發(fā)生上所起到的作用較小。該案的分析說明中，沒有依據(jù)基本醫(yī)學(xué)原理對(duì)導(dǎo)致不良后果的因素進(jìn)行全面分析，即認(rèn)為鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院對(duì)被鑒定人診斷“闌尾炎”依據(jù)不足，手術(shù)指征欠妥，與患者發(fā)生腸套疊、腸壞死存在因果關(guān)系，并承擔(dān)40%過錯(cuò)責(zé)任，顯然缺乏嚴(yán)密的邏輯關(guān)系及判定參與度的理論基礎(chǔ)。

3.4參與度判定的理論基礎(chǔ)欠完善

分析醫(yī)療過失與損害后果是否存在因果關(guān)系、存在何種關(guān)系，實(shí)質(zhì)上是判定醫(yī)療過失的參與度問題。而參與度判定的實(shí)質(zhì)是依據(jù)原因力規(guī)則，判定導(dǎo)致?lián)p害后果的各原因所起到的作用大小問題。因此，因果關(guān)系分析中使用的術(shù)語(yǔ)就要嚴(yán)格區(qū)分，如根本原因、主要原因、同等作用、輔助因素、誘發(fā)因素等，使各原因術(shù)語(yǔ)能基本代表自身所起到的作用大小，以明確參與度判定的依據(jù)。簡(jiǎn)單套用事故參與度判定理論，則會(huì)導(dǎo)致參與度判定不合理、甚至判定錯(cuò)誤的情況。而醫(yī)療侵權(quán)損害民事賠償案件中，并非所有委托鑒定的案件中醫(yī)療行為都存在過失；即使存在醫(yī)療過失，損害后果也不一定完全由醫(yī)療過失所致。正確審理此類案件，主要是要分清醫(yī)患雙方在損害后果中各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任比例。醫(yī)療損害司法鑒定的因果關(guān)系分析及參與度判定對(duì)劃分責(zé)任比例具有至關(guān)重要的作用。因此，在醫(yī)療損害鑒定中，必須建立完善可靠的因果關(guān)系分析及參與度判定理論，以指導(dǎo)鑒定實(shí)踐的正確實(shí)施?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條明確規(guī)定：醫(yī)療事故賠償應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系等因素，確定具體賠償數(shù)額；不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。在醫(yī)療損害司法鑒定中，判定是否存在醫(yī)療過失行為，以及醫(yī)療過失行為和原有疾病在醫(yī)療損害后果中所起到的作用大小就成為解決問題的關(guān)鍵。

在現(xiàn)行醫(yī)療損害司法鑒定中，我國(guó)目前在理論研究方面尚缺乏統(tǒng)一全面的理論體系，實(shí)踐中大多參照事故寄與度或損傷參與度理論，以及法醫(yī)病理學(xué)鑒定的死因分析理論，由于醫(yī)療損害案件中，影響損害后果發(fā)生的因素復(fù)雜多樣，在不同案件中各因素所起到的作用大小也千差萬(wàn)別。因果關(guān)系分析及參與度判定理論不完善，常導(dǎo)致鑒定人對(duì)同一問題在認(rèn)識(shí)上存在較大差異，以致同一案件，不同鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見差距較大，甚至出現(xiàn)鑒定意見相反的情況，從而嚴(yán)重影響了司法鑒定的公信力，也為審判人員公正審理案件帶來(lái)較大困難。因此，為正確處理醫(yī)療損害民事賠償案件，促進(jìn)醫(yī)療損害司法鑒定的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有必要完善醫(yī)療損害司法鑒定的因果關(guān)系分析及參與度判定理論，以提高司法鑒定公信力，促進(jìn)司法公正并更好維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

4　因果關(guān)系分析及參與度判定理論完善建議

4.1根據(jù)原因力理論進(jìn)行因果關(guān)系參與度分析

醫(yī)療過失與損害后果是否存在因果關(guān)系，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療過失在損害后果中的參與度問題。目前有學(xué)者對(duì)原因進(jìn)行量化分類，提出了“損傷參與度”、“疾病參與度”、“過錯(cuò)參與度”的量化分類方法，但未廣泛推行采用[7]。一些法醫(yī)學(xué)工作者在此前的研究中，往往傾向于參考“渡邊標(biāo)準(zhǔn)”、“若杉標(biāo)準(zhǔn)”或“外傷寄與度”理論[8]。但上述理論是基于交通事故中損傷與損害后果的關(guān)系而建立的，醫(yī)源性損害中醫(yī)療過失與損害后果之間的關(guān)系要復(fù)雜得多。首先，醫(yī)療過失的表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣；其次，醫(yī)療損害后果與患者自身狀況及所患疾病關(guān)系密切，如疾病的性質(zhì)、診治的早晚、患者的體質(zhì)、對(duì)治療措施的敏感性、耐受性等個(gè)體差異因素均會(huì)參與其中。故筆者認(rèn)為，上述理論并不完全適合醫(yī)療侵權(quán)損害中因果關(guān)系和參與度的判定。

正如上文所述，雖然原因力是一法律概念，但利用其原理解決的是多因一果問題，醫(yī)療損害司法鑒定解決的也是多因一果問題，原因力規(guī)則可以較為恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用到醫(yī)療損害司法鑒定中。雖然醫(yī)療損害鑒定解決的是技術(shù)問題，是遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)基本理論的專業(yè)技術(shù)性評(píng)價(jià)，其因果關(guān)系分析及參與度判定主要是評(píng)判醫(yī)療過失行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系及關(guān)聯(lián)程度的大?。▍⑴c度），其判定的實(shí)質(zhì)是事實(shí)標(biāo)準(zhǔn)，即事實(shí)因果關(guān)系。有些學(xué)者也指出，在一般情況下，原因力與醫(yī)療過失具有相互影響的關(guān)系，過失的程度與原因力的大小基本相適宜[8]。此時(shí)，事實(shí)上的因果關(guān)系及參與度已經(jīng)與法律上的原因力規(guī)則發(fā)生了高度竟合，甚至在某些案件中是完全一致的。

借鑒法律上的原因力規(guī)則，在醫(yī)療損害司法鑒定的因果關(guān)系分析及參與度判定中，我們可以認(rèn)為，醫(yī)療損害中的原因力是指在導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的醫(yī)療侵權(quán)損害賠償責(zé)任的多個(gè)原因中，醫(yī)療過錯(cuò)和其他因素對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大所發(fā)揮的作用力，并可以認(rèn)定為是一個(gè)技術(shù)概念。由于導(dǎo)致?lián)p害后果的原因復(fù)雜多樣，往往既有醫(yī)療過錯(cuò)和疾病等因素的參與，在綜合分析的基礎(chǔ)上，依據(jù)原因力規(guī)則，筆者認(rèn)為在醫(yī)療損害司法鑒定的因果關(guān)系分析及參與度判定中，可以把原因歸納為以下幾類：根本原因、主要原因、合并原因、輔助因素、誘因等。并可依據(jù)上述具體的原因形式而大致確定其所代表的原因力大小范圍，也即關(guān)聯(lián)程度或參與度的大小。

所謂根本原因，是指與不良后果主要相關(guān)的原發(fā)性疾病、損傷或造成致命性損害等不良后果的事故或暴力情況?！霸l(fā)性”是這個(gè)定義的關(guān)鍵詞，在因果關(guān)系分析中，應(yīng)把握原發(fā)性外在因素才是根本原因。對(duì)疾病診療中存在醫(yī)療過失導(dǎo)致死亡、殘疾或病情加重者，應(yīng)具體分析影響醫(yī)療后果的諸多因素之間的關(guān)系，以及各因素的主次關(guān)系。根本原因的參與度理論值為95%左右，參與度范圍90%～100%。主要原因是指引起不良后果的原發(fā)性疾病、損傷、中毒或診療失誤等。在不良后果的發(fā)生過程中，其發(fā)生原因及影響因素眾多，但不良后果的發(fā)生應(yīng)與原發(fā)疾病、損傷或診療失誤一致。主要原因的參與度理論值為70 %左右，參與度范圍60%～80%。聯(lián)合原因也可稱為合并原因，是兩種或兩種以上原因在同一案例中聯(lián)合在一起共同引起不良后果的因素。這兩個(gè)或兩個(gè)以上的因素從發(fā)生機(jī)理方面難以區(qū)別其間的因果關(guān)系或邏輯順序，兩者共同作用，所起到的作用大小難以區(qū)分主次，且單獨(dú)一個(gè)存在時(shí)也同樣可以導(dǎo)致相同后果，屬于并列關(guān)系。聯(lián)合原因中各原因的參與度理論值為50%左右，參與度范圍40%～60%。輔助因素是主要原因以外的因素。疾病或損傷本身不足以致命，診療行為中的過錯(cuò)在不良后果發(fā)生中起到加重或促進(jìn)作用。輔助因素與直接導(dǎo)致不良后果的疾病、損傷無(wú)關(guān)，二者具有相對(duì)獨(dú)立性，但對(duì)不良后果的發(fā)生具有促進(jìn)作用。同時(shí)存在多種因素與不良后果有關(guān)時(shí)，對(duì)主要原因起到促進(jìn)或加速作用的情況屬于輔助因素。輔助因素的參與度理論值為30 %，參與度范圍20 %～40 %。誘因是誘發(fā)身體原有潛在疾病惡化而引起死亡或其他不良后果的因素。誘因自身不對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害或致死，但可引起機(jī)體一定的應(yīng)激反應(yīng)；這些因素對(duì)健康人一般不會(huì)導(dǎo)致不良后果，對(duì)某些重要器官有潛在性嚴(yán)重病變的人，能誘發(fā)疾病惡化或引起死亡。醫(yī)療損害司法鑒定案件中，醫(yī)療過失很少作為誘發(fā)因素存在，醫(yī)療過失較多見的存在方式一般為主要原因、共同作用（同等作用）和促進(jìn)因素（輔助因素）。誘因的參與度理論值為10%左右，參與度范圍5%～15%。

4.2根據(jù)不良后果的發(fā)生發(fā)展過程進(jìn)行因果關(guān)系分析

在法醫(yī)學(xué)鑒定理論中，直接原因是指不經(jīng)過中間環(huán)節(jié)直接引起不良后果的原因，是不良后果的直接啟動(dòng)因素，直接原因與不良后果之間的關(guān)系即為直接因果關(guān)系。如根本原因不經(jīng)過中間環(huán)節(jié)直接引起不良后果的，根本原因也是直接原因，此時(shí)原因與后果之間的關(guān)系即是直接因果關(guān)系。與直接因果關(guān)系相對(duì)應(yīng)，間接原因是指通過中介因素引起不良后果的初始原因。所謂中介因素，是指根本原因的并發(fā)癥或外部介入情況，或稱中間環(huán)節(jié)。通常情況下，中介因素往往是某些不良后果的直接原因。在某些案件中，初始原因沒有直接引起不良后果，而是通過中間環(huán)節(jié)（由初始原因的繼發(fā)后果或合并癥）導(dǎo)致，繼發(fā)后果或合并癥為直接原因，初始原因?yàn)殚g接原因。此時(shí)的根本原因是間接原因，中間環(huán)節(jié)是引起損害后果的直接原因。但是，初始原因與損害后果之間的間接因果關(guān)系，只是表明在損害后果的發(fā)生過程中，其過程更加復(fù)雜，不能由此得出初始原因所起作用大小的結(jié)論。相反，初始原因與損害后果之間雖然是間接因果關(guān)系，但初始原因在損害后果發(fā)生中的參與度可能很大，甚至是根本原因。

由上述論述可以發(fā)現(xiàn)，直接因果關(guān)系、間接因果關(guān)系強(qiáng)調(diào)初始原因與不良后果之間有無(wú)中介因素的參與，適用于對(duì)不良后果發(fā)生過程的描述，不能表示某個(gè)因素在不良后果發(fā)生中所起到作用的大小，與某個(gè)原因的原因力大小沒有必然聯(lián)系。因此，直接因果關(guān)系或間接因果關(guān)系的表述方式不能表示參與度大小。在醫(yī)療損害司法鑒定的因果關(guān)系分析及參與度判定中，診療過失與損害后果之間存在直接或間接因果關(guān)系，也不能作為判定參與度的依據(jù)。判定參與度大小，應(yīng)對(duì)導(dǎo)致?lián)p害后果的深層次原因進(jìn)行分析，并依據(jù)原因力理論，根據(jù)某原因所發(fā)揮的原因力大小對(duì)參與度進(jìn)行判定。

為便于審判人員在判案實(shí)踐中采納使用鑒定意見，依據(jù)筆者多年的實(shí)踐及理論研究，在醫(yī)療損害司法鑒定中，因果關(guān)系分析、參與度判定的鑒定意見，可使用以下表達(dá)方式更加直觀明確，也更加科學(xué)合理。診療過失為根本原因（參與度95 %左右，范圍為90 %～100 %）；診療過失為主要原因（參與度70%左右，范圍為60%～80%）；診療過失與原有疾病共同導(dǎo)致（同等作用，參與度50%左右，范圍為40%～60%）；診療過失屬于次要原因（輔助因素或促進(jìn)因素，參與度為30%左右，范圍為20 %～40%）、診療過失為誘發(fā)因素（參與度10%左右，范圍為5%～15%），無(wú)診療過失（參與度為0）。

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（本文編輯：夏文濤）

鑒定制度

Forensic System

通信作者：杜志淳（1954—），男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事司法鑒定理論研究、教學(xué)及科研工作。

作者簡(jiǎn)介：張純兵（1972—）男，講師，主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研及鑒定工作。E-mail：shzhangfy@163.com。

基金項(xiàng)目：中國(guó)法學(xué)會(huì)部級(jí)法學(xué)研究課題[CLS（2014）C22]

收稿日期：2015-04-29

文章編號(hào)：1671-2072-（2015）05-0100-05

doi:10.3969/j.issn.1671-2072.2015.05.020

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):DF795.4