?

醫(yī)療損害司法鑒定常見投訴問題及對(duì)策

王偉國(guó)，李雅杰，霍家潤(rùn)

（北京明正司法鑒定中心，北京100191）

摘要：針對(duì)目前醫(yī)療損害司法鑒定投訴問題突出的現(xiàn)狀，深入分析投訴產(chǎn)生的原因，并依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合司法鑒定實(shí)踐，提出預(yù)防、解決投訴問題的方法和對(duì)策，以期有效降低投訴率，保證醫(yī)療損害司法鑒定的順利進(jìn)行。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療損害；司法鑒定；投訴

1　醫(yī)療損害司法鑒定投訴的現(xiàn)狀

隨著2010年7月1日《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實(shí)施，越來越多的人民法院選擇醫(yī)療損害司法鑒定作為審判醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的重要依據(jù)，司法鑒定機(jī)構(gòu)逐漸取代醫(yī)學(xué)會(huì)成為承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛鑒定的法定機(jī)構(gòu)，在處理醫(yī)患矛盾中扮演著越來越重要的角色。但由于醫(yī)療損害司法鑒定制度目前尚處于探索和發(fā)展階段，加之司法鑒定行政管理部門目前尚未對(duì)從事醫(yī)療損害司法鑒定的機(jī)構(gòu)和司法鑒定人作出相應(yīng)的資質(zhì)要求，不同的司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見（特別是醫(yī)院的過錯(cuò)程度）往往差異很大，由此引發(fā)的投訴呈逐年上升趨勢(shì)。

從北京市司法局司法鑒定管理處2011—2014年度投訴受理情況的統(tǒng)計(jì)來看（見圖1），關(guān)于醫(yī)療損害司法鑒定的投訴呈逐年上升趨勢(shì)，2014年度關(guān)于醫(yī)療損害司法鑒定的投訴取代了人體損傷程度司法鑒定成為排名第一的投訴類別（見圖2），是目前司法鑒定行政管理部門和司法鑒定機(jī)構(gòu)需要重點(diǎn)面對(duì)和亟待解決的問題之一。

2　醫(yī)療損害司法鑒定中常見投訴問題

醫(yī)療損害司法鑒定的投訴主要分為針對(duì)鑒定程序的投訴和針對(duì)鑒定意見的投訴。當(dāng)事人對(duì)鑒定意見有異議，一般可通過申請(qǐng)鑒定人出庭接受質(zhì)詢最終由人民法院決定是否采信，司法鑒定行政管理部門一般不受理針對(duì)鑒定意見的投訴，本文所討論的投訴主要是指針對(duì)鑒定程序的投訴。

2.1針對(duì)司法鑒定人的資質(zhì)及專業(yè)背景的投訴

圖1　2011—2014年度北京市受理的醫(yī)療損害司法鑒定投訴分布

圖2　2014年度北京市受理的司法鑒定投訴類別分布

在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》中對(duì)于專家鑒定組組成人數(shù)、學(xué)科專業(yè)及回避事項(xiàng)均有明確要求，如專家鑒定組組成人數(shù)應(yīng)為3人以上單數(shù)、其中主要學(xué)科專業(yè)的專家不得少于專家鑒定組成員的二分之一等。而醫(yī)療損害司法鑒定的實(shí)施主要是依據(jù)司法部《司法鑒定程序通則》及各地方的部門規(guī)章、規(guī)范如《北京市司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)關(guān)于辦理醫(yī)療過失司法鑒定案件的若干意見》等，其中《司法鑒定程序通則》僅對(duì)參與鑒定的鑒定人人數(shù)、回避事項(xiàng)做了規(guī)定如司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)同一鑒定事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)指定或者選擇二名司法鑒定人共同進(jìn)行鑒定；對(duì)疑難、復(fù)雜或者特殊的鑒定事項(xiàng)，可以指定或者選擇多名司法鑒定人進(jìn)行鑒定，并未對(duì)鑒定人的學(xué)科、專業(yè)背景作出明確要求。由于受醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響，雙方當(dāng)事人特別是醫(yī)方往往對(duì)于司法鑒定人的學(xué)科、專業(yè)背景持有異議，認(rèn)為法醫(yī)不具備評(píng)判醫(yī)療專業(yè)問題的水平和能力，成為其投訴和出庭質(zhì)詢鑒定人的主要問題之一。

2.2針對(duì)委托鑒定事項(xiàng)及鑒定使用標(biāo)準(zhǔn)的投訴

在目前的司法鑒定實(shí)踐中，一般是由當(dāng)事人向人民法院提交鑒定申請(qǐng)，人民法院根據(jù)當(dāng)事人申請(qǐng)的鑒定事項(xiàng)向司法鑒定機(jī)構(gòu)出具委托書，司法鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)法院的委托要求，與其簽訂司法鑒定協(xié)議書后啟動(dòng)鑒定程序。但是由于當(dāng)事人醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏及對(duì)司法鑒定的有關(guān)法律法規(guī)不了解，申請(qǐng)的鑒定事項(xiàng)往往超出了司法鑒定機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)范疇，例如有的當(dāng)事人要求鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否涉嫌違法行醫(yī)進(jìn)行司法鑒定，而委托法官對(duì)司法鑒定機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍又不完全了解，原封不動(dòng)地按照當(dāng)事人的鑒定申請(qǐng)向司法鑒定機(jī)構(gòu)出具委托書，司法鑒定機(jī)構(gòu)審核委托鑒定事項(xiàng)后作了修正和更改，但當(dāng)事人不知道修改后的委托事項(xiàng)，當(dāng)鑒定意見出具后認(rèn)為鑒定機(jī)構(gòu)沒有按照自己申請(qǐng)的鑒定事項(xiàng)進(jìn)行鑒定而進(jìn)行投訴。

另外，關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中人身?yè)p害的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)問題，也是當(dāng)事人投訴的問題之一。我國(guó)目前傷殘?jiān)u定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)只有《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》和《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其適用范圍都有明確規(guī)定。嚴(yán)格意義上講，上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛人身?yè)p害傷殘?jiān)u定時(shí)都有其局限性和不適用性，例如《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》規(guī)定：本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工在職業(yè)活動(dòng)中因工負(fù)傷和因職業(yè)病致殘程度的鑒定，《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》規(guī)定：本標(biāo)準(zhǔn)適用于道路交通事故受傷人員的傷殘?jiān)u定。另外還有《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及一些地方行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)如北京市司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。因?yàn)殍b定標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，評(píng)定出的傷殘等級(jí)有時(shí)存在較大差異，進(jìn)而影響當(dāng)事人的傷殘補(bǔ)助金賠償額度，由此引發(fā)相關(guān)投訴。

2.3針對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、完整性、合法性的投訴

鑒定材料的真實(shí)性、完整性、合法性問題歷來是患方質(zhì)疑的焦點(diǎn)問題之一。在本中心受理的醫(yī)療損害司法鑒定案例中，幾乎所有的患方陳述意見中都有針對(duì)醫(yī)方病歷提出的質(zhì)疑。

根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十三條之規(guī)定：委托人應(yīng)向司法鑒定機(jī)構(gòu)提供真實(shí)、完整、充分的鑒定材料并對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。意即鑒定材料的真實(shí)性、合法性問題屬于委托人（一般為人民法院）審核的范疇，但在司法鑒定實(shí)踐中，由于法官對(duì)于病歷書寫的相關(guān)規(guī)范不了解，對(duì)于病歷屬于正常修改還是篡改、是病歷完善還是病歷添加無(wú)法做出判斷，往往將病歷審查的問題一并交給司法鑒定機(jī)構(gòu)去鑒定，例如在《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行）》中規(guī)定：經(jīng)審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院應(yīng)通過咨詢專家、委托文件檢驗(yàn)、病歷評(píng)估或由鑒定專家作初步判斷來認(rèn)定瑕疵病歷是否對(duì)鑒定有實(shí)質(zhì)性影響。另外按照《司法鑒定程序通則》第十六條（二）之規(guī)定：鑒定材料不真實(shí)、不完整、不充分或者取得方式不合法的，司法鑒定機(jī)構(gòu)不得受理。意即司法鑒定機(jī)構(gòu)也要對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、完整性、合法性進(jìn)行審核，上述規(guī)定在一定程度上將鑒定材料的審查義務(wù)轉(zhuǎn)嫁到了司法鑒定機(jī)構(gòu)頭上。當(dāng)事人因上述問題投訴到司法鑒定行政管理部門時(shí)，司法鑒定行政管理部門一般也不會(huì)去審查委托法院，而是審查司法鑒定機(jī)構(gòu)是否盡到相應(yīng)的病歷資料審核義務(wù)。

2.4針對(duì)司法鑒定人出庭收費(fèi)問題的投訴

新刑訴法和新民訴法均對(duì)鑒定人必須出庭作證的情形作了較為統(tǒng)一的規(guī)范，并對(duì)不出庭的鑒定人明確給出了相應(yīng)的法律后果：應(yīng)該出庭作證，但卻沒有出庭作證的鑒定人的鑒定意見，不得被用作定案的依據(jù)。新民訴法還就不出庭作證者的法律后果格外作出規(guī)定，即“支付鑒定費(fèi)用的當(dāng)事人可以要求返還鑒定費(fèi)用”。上述法律規(guī)定對(duì)于促使鑒定人出庭進(jìn)而確保鑒定意見的可靠性能以一種較為科學(xué)的質(zhì)證方式得到評(píng)判起到了積極作用，是符合公正之訴訟理念要求的。但對(duì)于鑒定人的收費(fèi)權(quán)特別是出庭作證收費(fèi)權(quán)在兩大訴訟法中都被忽略，缺少相應(yīng)的法律條款規(guī)定，以至于在司法鑒定實(shí)踐中，當(dāng)事人甚至有的審判法官認(rèn)為鑒定費(fèi)已經(jīng)包含了鑒定人出庭作證費(fèi)而拒絕支付，如果鑒定人因此拒絕出庭，除了會(huì)承擔(dān)兩大訴訟法所規(guī)定的法律后果外，還會(huì)被投訴到司法鑒定行政管理部門。

3　預(yù)防、解決醫(yī)療損害司法鑒定常見投訴問題的方法和對(duì)策

醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因是復(fù)雜多樣的，在目前司法鑒定制度尚不完善的情況下，所要面臨的投訴及質(zhì)詢是難以完全避免的。司法鑒定機(jī)構(gòu)一定要依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，做好案件的受理和鑒定工作，同時(shí)在鑒定過程中做好相關(guān)的解釋、溝通工作，履行必要的告知義務(wù)，保證鑒定工作的順利進(jìn)行。針對(duì)上述投訴問題，結(jié)合筆者的工作實(shí)踐，嘗試提出以下預(yù)防、解決投訴問題的方法和對(duì)策，以期降低投訴率，保證醫(yī)療損害司法鑒定的順利進(jìn)行。

3.1關(guān)于司法鑒定人的資質(zhì)及專業(yè)背景的投訴處理方法和對(duì)策

按照司法部《司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定（試行）》（司法通[2000]159號(hào)）第二章第五條之規(guī)定，醫(yī)療損害司法鑒定屬于法醫(yī)臨床司法鑒定的范疇，故從法律法規(guī)上講，只要司法鑒定人具備法醫(yī)臨床的鑒定資質(zhì)，就有資格進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定，當(dāng)事人因鑒定人不具備相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)背景而投訴，在法律法規(guī)上是站不住腳的。但考慮到醫(yī)療損害司法鑒定最終的目的是消除醫(yī)患分歧、解決醫(yī)患矛盾，故此司法鑒定人在鑒定過程中應(yīng)做好相關(guān)的解釋、溝通工作，有條件的情況下可以邀請(qǐng)相關(guān)臨床專業(yè)專家共同參與鑒定過程，滿足醫(yī)方信任“同行評(píng)價(jià)”的心理期望。在鑒定聽證會(huì)時(shí)，應(yīng)向醫(yī)患雙方介紹承擔(dān)本次鑒定的司法鑒定人的相關(guān)情況，包括專業(yè)背景、技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷等，并簡(jiǎn)單介紹醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定鑒定人組成的不同，詢問醫(yī)患雙方對(duì)鑒定人是否提出回避，充分履行告知義務(wù)，尊重其知情選擇權(quán)。如果有臨床醫(yī)學(xué)專家參與鑒定聽證會(huì)，應(yīng)簡(jiǎn)單介紹臨床專家參與鑒定的法律依據(jù)（司法部《司法鑒定程序通則》第二十五條之規(guī)定）及其學(xué)科專業(yè)、技術(shù)職稱等，但一般不告知協(xié)助鑒定的專家的姓名、工作單位等，以免給臨床專家的工作和生活帶來影響。

3.2關(guān)于委托鑒定事項(xiàng)及鑒定使用標(biāo)準(zhǔn)的投訴處理方法和對(duì)策

筆者認(rèn)為，對(duì)因委托鑒定事項(xiàng)及鑒定使用標(biāo)準(zhǔn)持有異議而引起的投訴問題，鑒定機(jī)構(gòu)在受案過程中對(duì)委托鑒定事項(xiàng)做了修改的，應(yīng)要求委托法院向申請(qǐng)人說明情況，并要求當(dāng)事人按照修改后的委托事項(xiàng)向人民法院重新提交鑒定申請(qǐng)，人民法院依據(jù)當(dāng)事人新提交的鑒定申請(qǐng)向鑒定機(jī)構(gòu)出具委托書，鑒定機(jī)構(gòu)按照修訂后的委托事項(xiàng)與委托法院簽訂司法鑒定協(xié)議書。

關(guān)于傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)的使用問題，司法鑒定機(jī)構(gòu)在受理委托時(shí)，須向委托法院詢問清楚當(dāng)?shù)貙?duì)該問題的相關(guān)規(guī)定，比如《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行）》中規(guī)定：人民法院在審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件，對(duì)涉及人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)的問題，應(yīng)統(tǒng)一適用北京司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)制定的《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，而《廣東省高級(jí)人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》則規(guī)定：醫(yī)療過錯(cuò)行為致人傷殘的，應(yīng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定傷殘等級(jí)。了解了各地的相關(guān)規(guī)定和要求后，要將所使用的標(biāo)準(zhǔn)在司法鑒定協(xié)議書中予以注明。另外，司法鑒定機(jī)構(gòu)在召開鑒定聽證會(huì)時(shí)可將修正后的鑒定事項(xiàng)及鑒定使用標(biāo)準(zhǔn)再次告知醫(yī)患雙方，并簡(jiǎn)單說明修改的目的及相關(guān)法律依據(jù)，取得其理解和支持，最后經(jīng)雙方認(rèn)可后簽字確認(rèn)。

針對(duì)傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，也有專家學(xué)者建議出臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一的包含工傷、交通、醫(yī)療等各方面的人身傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)[1]，從而在立法上消除不平等現(xiàn)象，如能盡快出臺(tái)該標(biāo)準(zhǔn)，將有效地解決醫(yī)療損害司法鑒定中的人體損傷殘疾程度鑒定問題。

3.3關(guān)于鑒定材料的真實(shí)性、完整性、合法性的投訴處理方法和對(duì)策

對(duì)于該投訴問題，筆者以為，根據(jù)司法部《司法鑒定程序通則》第十三條之規(guī)定：委托人應(yīng)向司法鑒定機(jī)構(gòu)提供真實(shí)、完整、充分的鑒定材料并對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)，故司法鑒定機(jī)構(gòu)在受理委托時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求委托人（一般為人民法院）組織醫(yī)患雙方對(duì)鑒定材料進(jìn)行法庭質(zhì)證，通過法庭質(zhì)證確定鑒定材料的真實(shí)性、合法性，并要求委托人在委托書及司法鑒定協(xié)議書中載明。鑒定聽證會(huì)時(shí)，司法鑒定人應(yīng)將本次鑒定所使用的鑒定材料明確告知雙方當(dāng)事人并要求其簽字確認(rèn)，同時(shí)告知其鑒定材料的真實(shí)性、完整性、合法性問題屬于法庭質(zhì)證的內(nèi)容，司法鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、合法性作出認(rèn)定。對(duì)于病歷書寫中僅存在錯(cuò)別字或者筆誤等形式性瑕疵的，不影響病歷資料的真實(shí)性及對(duì)診療行為評(píng)價(jià)的，應(yīng)向當(dāng)事人作出解釋和說明，爭(zhēng)取其理解和支持。若當(dāng)事人堅(jiān)決對(duì)鑒定材料不認(rèn)可，司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)中止鑒定，待和委托法院溝通后決定鑒定是否繼續(xù)進(jìn)行。

3.4關(guān)于司法鑒定人出庭收費(fèi)問題的投訴處理方法和對(duì)策

針對(duì)鑒定人出庭作證收費(fèi)權(quán)的問題，有專家學(xué)者建議，在制定新民事訴訟法的實(shí)施細(xì)則等司法解釋時(shí)有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以明確[2]，也有的地方司法行政管理部門出臺(tái)了地方性規(guī)定，對(duì)鑒定人出庭作證收費(fèi)的有關(guān)問題作了說明，比如在北京市高級(jí)人民法院、北京市司法局于2008年7月1日實(shí)施的《關(guān)于司法鑒定人出庭作證的規(guī)定（試行）》第十五條規(guī)定：司法鑒定人在人民法院指定日期出庭作證所發(fā)生的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、誤餐費(fèi)和誤工補(bǔ)貼等必要費(fèi)用，由申請(qǐng)方先行墊付，人民法院代為收取，由敗訴方承擔(dān)。上述地方性法規(guī)的出臺(tái)，為維護(hù)司法鑒定人的出庭作證收費(fèi)權(quán)提供了法律依據(jù)，但因其屬于地方性規(guī)定，且條款尚不具體（如誤工費(fèi)收取的標(biāo)準(zhǔn)），在實(shí)踐中存在一定的局限性。

筆者認(rèn)為，在相關(guān)法律、法規(guī)對(duì)鑒定人出庭作證收費(fèi)問題作出明確規(guī)定之前，司法鑒定機(jī)構(gòu)在與委托人簽訂司法鑒定協(xié)議書時(shí)可對(duì)該問題進(jìn)行特殊告知和約定，明確出庭費(fèi)的繳納義務(wù)；在鑒定聽證會(huì)時(shí)，需對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示即當(dāng)事人申請(qǐng)司法鑒定人出庭的，應(yīng)支付相應(yīng)的出庭費(fèi)用（包括交通費(fèi)、住宿費(fèi)、誤餐費(fèi)和誤工補(bǔ)貼等必要費(fèi)用），本次收取的鑒定費(fèi)不包括當(dāng)事人有可能申請(qǐng)鑒定人出庭所需要的相關(guān)費(fèi)用，并以民事約定的方式讓其簽字確認(rèn)，為將來收取出庭費(fèi)用及應(yīng)對(duì)投訴提供證據(jù)支持。在當(dāng)事人提出出庭申請(qǐng)時(shí)，司法鑒定人應(yīng)和委托法院積極協(xié)調(diào)溝通，并提供相應(yīng)的法律依據(jù)，盡量在出庭前落實(shí)出庭費(fèi)的繳納義務(wù)主體。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱廣友，特來提.賽依提.醫(yī)療損害司法鑒定存在的主要問題及對(duì)策[J].中國(guó)司法鑒定，2013，（5）:94-97.

[2]李學(xué)軍，朱夢(mèng)妮.新訴訟法規(guī)制下的鑒定制度評(píng)析[J].中國(guó)司法鑒定，2012，（6）:7-13.

（本文編輯：包建明）

鑒定制度

Forensic System

作者簡(jiǎn)介：王偉國(guó)（1977—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事醫(yī)療糾紛司法鑒定研究。E-mail: 25455539@qq.com。

收稿日期：2015-03-17

文章編號(hào)：1671-2072-（2015）05-0093-04

doi:10.3969/j.issn.1671-2072.2015.05.018

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):DF795.4