李正蓮 龍?zhí)m蘭

美國(guó)藥物安全使用協(xié)會(huì)(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)1995－1996年的一項(xiàng)研究表明，大多數(shù)致死性或造成患者嚴(yán)重傷害的用藥錯(cuò)誤案例僅涉及少數(shù)較特殊的藥物。ISMP將這些若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為高危藥品［1］，包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等，其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見(jiàn)，而一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重，甚至造成患者死亡。據(jù)孫世光等［2］統(tǒng)計(jì)，全球每年因用藥引起的損害達(dá)150萬(wàn)人，其中高危藥品造成的損害有不小比例。所以一些發(fā)達(dá)國(guó)家專門對(duì)高危藥品展開(kāi)研究，研究表明，加強(qiáng)對(duì)高危藥品的管理可以顯著提高患者的用藥安全［3］。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床用藥也不斷更新，造成臨床用藥的種類越來(lái)越多，致使病房藥品管理存在安全隱患和缺陷。護(hù)士是使用藥物的直接操作者，病房藥品管理是護(hù)理工作的重要組成部分，是護(hù)士長(zhǎng)日常工作的重要環(huán)節(jié);病房藥品管理工作直接影響藥品的質(zhì)量和病人的用藥安全［4］。尤其近幾年醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)院護(hù)理人員結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，年輕護(hù)士所占比例較高，她們往往難以全面掌握各種藥物的作用及注意事項(xiàng)。而合理、安全有效的藥品管理是保障病人用藥安全的最基礎(chǔ)和最重要的環(huán)節(jié)［5］。鑒于此，我院134個(gè)病區(qū)自2012年1月開(kāi)始對(duì)病區(qū)儲(chǔ)存的高危藥品應(yīng)用了ABC分類法進(jìn)行管理，取得了非常滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

我院是一所有100多年歷史的大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，開(kāi)放床位4000張，設(shè)有55個(gè)專科，病區(qū)134個(gè)。擁有注冊(cè)護(hù)士2722名，年齡24～54歲，平均33.6歲。注冊(cè)護(hù)士的學(xué)歷:博碩士22名，本科1718名，大專以下982名;職稱:高級(jí)職稱45名，中級(jí)職稱608名，初級(jí)2069名;工作年限:＜5年1455名，5～10年701名，＞10年566名。護(hù)士長(zhǎng)為所在病區(qū)藥品管理的第一責(zé)任人，監(jiān)督科室管理藥品，指派治療護(hù)士專門管理科內(nèi)藥品，全院藥品管理者人數(shù)268名(護(hù)士長(zhǎng)和治療護(hù)士各1名)，治療護(hù)士由本科及以上學(xué)歷 ，中高級(jí)職稱，工作年限5年以上的護(hù)士擔(dān)任。

2 方法

2.1 篩選確定病區(qū)高危藥品種類和基數(shù) 為促進(jìn)高危藥品的合理使用，減少不良事件的發(fā)生，參考ISMP的分類，結(jié)合我院實(shí)際用藥情況，由藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處及護(hù)理部等部門共同制定我院高危藥品目錄，按照給病人造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為A、B、C三級(jí)。A級(jí)高危藥品是高危藥品管理的最高級(jí)別，必須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)。B級(jí)和C級(jí)高危藥品危險(xiǎn)程度相對(duì)較低，亦須采取相應(yīng)管理措施加強(qiáng)管理。建立合適的藥品貯存基數(shù)，由科室負(fù)責(zé)人提交備藥計(jì)劃，報(bào)醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部和護(hù)理部共同備案。各科根據(jù)專科特點(diǎn)確定所需藥品需求量，每種備用5～10支。制定高危藥品基數(shù)管理登記本，藥品基數(shù)既要保證臨床用藥需要，又要避免積壓。

2.2 人員培訓(xùn) 護(hù)士作為臨床藥品的保管者和直接使用者，風(fēng)險(xiǎn)暴露率高［6］。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部定期邀請(qǐng)藥劑科藥師給全院醫(yī)護(hù)人員講授藥物安全管理知識(shí)、各類藥品貯存的要求及注意事項(xiàng)，提高臨床護(hù)理人員安全用藥意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。每病區(qū)所用高危藥物說(shuō)明書(shū)裝訂成冊(cè)，每月組織對(duì)高危藥品的回顧和學(xué)習(xí)，還組織學(xué)習(xí)專科的特殊用藥、一品多規(guī)、看似聽(tīng)似等藥品，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及藥學(xué)知識(shí)。嚴(yán)格按照藥品貯存條件保存藥品，保證藥品質(zhì)量，做到安全用藥。

2.3 高危藥品管理措施

2.3.1 建立病區(qū)高危藥品管理制度。A、B、C三級(jí)高危藥品管理設(shè)置專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，不得與其他藥品混合存放。存放藥格標(biāo)識(shí)醒目，并設(shè)置黑底白字樣警示牌或高危藥品專用標(biāo)識(shí)。HIS系統(tǒng)在顯示A級(jí)高危藥品時(shí)，均以斜體、加粗字樣顯示，起到警示作用。醫(yī)師、藥劑師及護(hù)理人員在處置A級(jí)高危藥品時(shí)有明顯的警示信息。

2.3.2 認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度。醫(yī)師在開(kāi)具高危藥品處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人姓名、病歷號(hào)、藥品名稱、藥品劑量及給藥途徑等5項(xiàng)內(nèi)容，嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量執(zhí)行，超出標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量的醫(yī)囑處方醫(yī)師須加簽字。

2.3.3 藥劑人員在調(diào)配高危藥品時(shí)，要嚴(yán)格審查處方，發(fā)放實(shí)行雙人核對(duì)，并雙人簽名確認(rèn)。

2.3.4 護(hù)理人員在執(zhí)行高危藥品醫(yī)囑時(shí)必須注明“高危”，并實(shí)行雙人核對(duì)及簽字，在執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病人病情和藥物不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)立即暫停使用且報(bào)告醫(yī)師，并及時(shí)按藥品不良反應(yīng)上報(bào)流程上報(bào)。高濃度的氯化鉀溶液專柜專鎖管理，并在藥柜外面貼上醒目的紅色標(biāo)識(shí)，嚴(yán)禁靜脈推注。

2.3.5 高危藥品要有確切適應(yīng)證時(shí)才能使用，臨床藥師需定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，加強(qiáng)高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并定期匯總和反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。

2.3.6 定期對(duì)高危藥品目錄進(jìn)行更新，新引進(jìn)高危險(xiǎn)藥品要經(jīng)過(guò)充分論證，引進(jìn)后要及時(shí)將藥品信息告知臨床，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。

2.4 高危藥品質(zhì)量控制方法 2012年12月，醫(yī)院成立了以藥劑科藥師(4人)、護(hù)理部質(zhì)量管理組(12人)、病房護(hù)士長(zhǎng)(134人)三級(jí)藥品質(zhì)控體系，加強(qiáng)高危藥品的質(zhì)量管理。藥師每月到病區(qū)抽查藥品管理情況，對(duì)檢查情況如實(shí)記錄，對(duì)于存在問(wèn)題及時(shí)反饋給相應(yīng)部門，對(duì)于有效期小于6個(gè)月且科內(nèi)使用量少的藥品，及時(shí)提醒更換。護(hù)理部質(zhì)量管理組(2人一小組)每季度對(duì)134個(gè)病區(qū)進(jìn)行高危藥品管理現(xiàn)場(chǎng)督查，檢查內(nèi)容包括藥品規(guī)范存放、安全上鎖、藥品數(shù)量、藥物有無(wú)變質(zhì)與變色等質(zhì)量問(wèn)題及是否在有效期內(nèi)，每季度將檢查結(jié)果總結(jié)分析并上報(bào)護(hù)理部。護(hù)士長(zhǎng)每周全面督查藥品的基數(shù)，保持先進(jìn)先出，領(lǐng)新用舊，藥品包裝完好，保持安全有效。病區(qū)治療護(hù)士每日對(duì)高危藥品進(jìn)行檢查，對(duì)于近效期的藥品用專門的透明藥袋包裝，并用黑色記號(hào)筆寫明失效時(shí)間，提醒護(hù)理人員盡早使用，不合格藥品及時(shí)更換。

2.5 高危藥品的交接 做到班班交接、賬物相符，確保使用需要。

2.6 高危藥品的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 我院藥學(xué)部及護(hù)理部共同制定了病區(qū)高危藥品考核標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)建立“病區(qū)高危藥品管理評(píng)價(jià)表”，對(duì)每個(gè)病區(qū)進(jìn)行藥品管理評(píng)價(jià)，對(duì)檢查情況如實(shí)記錄，對(duì)于存在問(wèn)題及時(shí)反饋給相應(yīng)部門，并采用根本原因分析法對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析和提出整改措施。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，ABC分類管理前后5項(xiàng)問(wèn)題發(fā)生率比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

4 結(jié)果

經(jīng)藥學(xué)部、護(hù)理部質(zhì)控檢查統(tǒng)計(jì)分析，在規(guī)范實(shí)施ABC分類藥品管理前，很多病區(qū)存在庫(kù)存品種多，分類不規(guī)范;基數(shù)較多且不固定，隨意性大;存放高危藥品標(biāo)示不醒目;病房未嚴(yán)格執(zhí)行先進(jìn)先出，導(dǎo)致個(gè)別藥品變質(zhì)、過(guò)期、同類不同劑型混放等情況發(fā)生。特別是治療室條件有限的病區(qū)未將所有高危藥品都專柜上鎖或?qū)^(qū)貯存，與一般藥品同區(qū)存放。ABC分類管理后，藥品分類規(guī)范，種類明顯下降，基數(shù)固定，標(biāo)示、貯存完全統(tǒng)一規(guī)范。ABC分類管理前后病區(qū)5項(xiàng)問(wèn)題發(fā)生率比較，見(jiàn)表1。

表1 ABC分類管理前后5項(xiàng)問(wèn)題發(fā)生率比較 個(gè)(%)

5 討論

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品使用的核心環(huán)節(jié)，藥品管理工作直接關(guān)系到廣大病人的用藥安全。高危藥品分級(jí)管理制度對(duì)藥師、護(hù)士和醫(yī)師都有相對(duì)的職責(zé)要求，須三位一體，互相配合［7］。在我院藥劑科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部的共同努力下，建立了一個(gè)有效的藥品管理團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)了高危藥品的安全管理意識(shí)，強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員對(duì)高危藥品的認(rèn)知水平。通過(guò)將ABC分類法用于病區(qū)高危藥品的管理，制定符合我院工作實(shí)際的高危藥品管理規(guī)范及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使得藥品嚴(yán)格按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行分類分區(qū)放置，設(shè)置了顯著的標(biāo)識(shí)。嚴(yán)格的規(guī)章制度，藥品管理責(zé)任到人，大大減少了備用高危藥品的過(guò)期及效價(jià)下降的現(xiàn)象，保證了用藥的安全。同時(shí)我們還對(duì)病區(qū)備用的毒麻、精神類藥品配有專用的保險(xiǎn)柜;對(duì)一些特殊科室的化療藥物配置也配備了生物安全柜，保證了病人的用藥安全，也保障了護(hù)士的配藥安全。然而在藥品管理規(guī)范實(shí)際的操作過(guò)程中，護(hù)士對(duì)藥品知識(shí)的掌握程度、責(zé)任心的強(qiáng)弱，直接影響臨床藥品的管理與使用質(zhì)量［7］，因此，應(yīng)加強(qiáng)藥劑科與臨床的聯(lián)系，經(jīng)常組織護(hù)理人員對(duì)藥品管理及用藥知識(shí)的更新與學(xué)習(xí)，強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)用藥安全的認(rèn)知及對(duì)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè);結(jié)合臨床用藥的實(shí)際，經(jīng)常更新警示看似、聽(tīng)似、一品多規(guī)的藥品，健全HIS系統(tǒng)對(duì)高危藥品的提醒，使得全院上下形成一種安全用藥的氛圍，才能真正降低給藥過(guò)程中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ISMP.ISMP's list of high－alert medications［EB/OL］(2012－05)［2012－06－15］.http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf.

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