周艷梅

腹水是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥之一，由于肝硬化的持續(xù)存在，腹水容易反復(fù)，以致對(duì)以上治療不再敏感，部分患者在嚴(yán)格限鈉基礎(chǔ)上利尿藥用量達(dá)最大時(shí)，仍無(wú)利尿效應(yīng)與體重減輕;或利尿藥雖未達(dá)最大劑量但已出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或出現(xiàn)其他不能耐受利尿藥的不良反應(yīng);或治療性放腹水后很快復(fù)發(fā)。這些患者即所謂的“頑固性”或“難治性”肝硬化腹水。大量腹水可造成患者腹脹及飲食、呼吸與行動(dòng)困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后，可增加腹腔感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，肝硬化腹水的治療目前仍是臨床難點(diǎn)之一，需要中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。選擇2011年4月～2013年10月肝硬化腹水患者40例進(jìn)行甘遂敷臍治療，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組肝硬化腹水患者80例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2003年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)修訂肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療方案(草案)，男52例，女28例。年齡20～45歲，平均(32.50±5.52)歲。病程 0.3～5年，平均(2.72±1.98)年。職業(yè):農(nóng)民25例，工人20例，干部12例，教師10例，其他13例。文化程度:大專及以上32例，中學(xué)30例，小學(xué)18例。入選患者均無(wú)心、腎、糖尿病、精神病及其他嚴(yán)重疾病，入院時(shí)均無(wú)肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎、上消化道出血、肝癌、DIC。將患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、職業(yè)、文化程度、病程及病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均采用西醫(yī)常規(guī)治療，休息、補(bǔ)充電解質(zhì)，限制水、鹽攝入，反復(fù)大量腹水患者給予人血白蛋白靜滴，利尿劑靜脈注射或口服。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用甘遂外敷臍部，患者取舒適臥位，病室安靜整潔，室溫應(yīng)控制在24～26℃。尤其是冬天，注意保暖，防止感冒?；颊吒姑浢黠@、憋喘時(shí)取半臥位。將甘遂沫10 g加醋調(diào)成膏狀，用棉簽蘸生理鹽水清潔臍部，將藥物厚薄均勻涂抹于美敷敷貼中間，將敷貼敷于臍上，每次30min，早晚各1次。10 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。觀察指標(biāo):每天早晨排尿后測(cè)量腹圍、體重、24 h尿量。每10 d查肝功、腹部B超1次。注意觀察臍部皮膚有無(wú)紅腫、瘙癢、灼熱、皮疹等，如發(fā)現(xiàn)有上述癥狀，一般是敷貼過(guò)敏所致必要時(shí)涂抗過(guò)敏藥膏。本組40例患者中有8例出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，但未中斷治療。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者治療期間詢問(wèn)患者感受，觀察體重、腹圍、尿量等情況，同時(shí)做好以下護(hù)理:

1.2.2.1 心理護(hù)理 患者因長(zhǎng)期受疾病折磨，浮腫、心慌、胸悶、腹部飽脹不適、行走困難等，產(chǎn)生了憂郁、恐懼甚至絕望的消極情緒。中藥甘遂起效比較慢，而患者對(duì)其期望值比較高。針對(duì)以上情況，我們?cè)诿看尾僮髑熬托南蚧颊呓忉專屑?xì)分析病情，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，良好的心理護(hù)理顯得尤為重要。

1.2.2.2 皮膚護(hù)理 腹水患者腹部膨隆，皮膚繃緊發(fā)亮很薄，容易擦傷引起感染，局部擦拭動(dòng)作要輕柔，給患者穿寬松棉質(zhì)的衣服，按時(shí)翻身預(yù)防壓瘡發(fā)生。

1.2.2.3 飲食護(hù)理 腹水患者飲食也至關(guān)重要，飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富、新鮮可口、清淡、柔軟易消化、低鹽，嚴(yán)禁進(jìn)食粗糙食物，以免食管受傷出血，每餐勿食過(guò)飽，少量多餐。鯉魚赤豆湯用于利尿消腫療效更佳，用新鮮鯉魚一條約250 g，除去鱗及內(nèi)臟，和赤小豆50 g加水煮湯治療肝硬化伴腹水患者療效顯著，鯉魚有利水、消腫、除滿之功，且為血肉有情之品，利于水腫消退而無(wú)耗傷正氣之弊。加赤小豆健脾利濕，行水消腫。

1.3 評(píng)價(jià)方法 (1)療效。參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》中的療效標(biāo)準(zhǔn)制定:顯效，癥狀完全消失，一般情況良好，肝脾腫大穩(wěn)定不變，腹水消失，肝功能恢復(fù)正常;有效，主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，肝脾腫大穩(wěn)定不變，有腹水者腹水減少50%以上，而未完全消失，肝功能指標(biāo)下降幅度在50%以上而未完全正常;無(wú)效，未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。(2)比較兩組患者治療前后腹圍、24 h尿量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料設(shè)計(jì)的方差分析，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較(表1)

表1 兩組患者療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后腹圍、24 h尿量比較(表2)

表2 兩組患者治療前后腹圍、24 h尿量比較(±s)

表2 兩組患者治療前后腹圍、24 h尿量比較(±s)

注:兩組患者治療前后腹圍、24 h尿量比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05

組別 例數(shù) 腹圍(cm)治療前 治療后24 h尿量(ml)治療前 治療后觀察組 40 72.85 ±7.79 67.20 ±6.63 860.50 ±162.84 11 2.62 ±259.73 48.25 ±336.90對(duì)照組 40 74.68 ±6.65 70.98 ±7.38 858.00 ±159.70 93

3 討論

肝硬化腹水在中醫(yī)學(xué)中屬于鼓脹范疇，其病因主要為:情志所傷，飲食不潔、勞欲過(guò)度，黃疸積聚日久不愈等。本病的發(fā)病機(jī)理為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，聚水而脹，所以治療從肝脾腎論治。由于患者病變?nèi)站?，正氣不足，邪?shí)內(nèi)滯，往往寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)兼具，治療棘手。中藥口服有其優(yōu)勢(shì)，但腹水患者胃納較差，服用不便，因而敷臍外治法受到更多醫(yī)師青睞。臍乃神闕穴，臍療可疏通經(jīng)絡(luò)、推動(dòng)氣血運(yùn)行，臍部表面角質(zhì)層最薄，屏障功能差，且皮下無(wú)脂肪組織。皮下覆膜有豐富的血管網(wǎng)，藥物易透過(guò)薄層皮膚滲入皮下進(jìn)入血液發(fā)揮作用。另外臍部血管豐富，門靜脈與臍靜脈上下相交。腹壁靜脈形成通道，有利于藥物通過(guò)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入血液發(fā)揮作用。再者，肝硬化時(shí)門靜脈壓力增高，側(cè)支循環(huán)開放，臍周靜脈怒張，更有利于藥物通過(guò)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入血液［1］。甘遂味苦性寒，有毒，歸肺、腎、大腸經(jīng)，具有瀉下逐飲，破積通便之功效［2］。常用于水腫脹滿、胸腹積水，痰飲積聚，氣逆喘咳，二便不利等癥。甘遂通過(guò)刺激腸管增加腸蠕動(dòng)產(chǎn)生瀉下作用。但甘遂還具有肝腎毒性，對(duì)黏膜有刺激性，安全性難以保證。用醋調(diào)制以后，明顯降低毒性和刺激性，發(fā)揮緩和瀉下作用［3，4］。

［1］李 燕，孫 潔，孫立立，等.中藥甘遂的研究進(jìn)展［J］.食品與藥品 ，2010，12(9):363－365.

［2］國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010:83.

［3］李 燕.有毒中藥甘遂炮制后化學(xué)成分及減毒作用的研究［D］.濟(jì)南:濟(jì)南大學(xué)，2011.

［4］唐冰雯，丁佳佳，楊永霞，等.基于NMR的代謝組學(xué)對(duì)醋制甘遂減毒作用的研究［J］.中藥藥理與臨床，2013，9(4):98－103.