楊靜雯 顧巧萍 王龍鳳

護理文書是醫(yī)療文書的一部分，是醫(yī)院和患者重要的檔案資料，也是醫(yī)學護理學科研、教學和有關(guān)法律事務上的重要資料之一。新的《醫(yī)療事故處理條例》《侵權(quán)責任法》頒布實施后，給護理文書的書寫賦予了新的法律內(nèi)容，加之醫(yī)院對護理文書的重視普遍不足，文書存在的問題較多［1］。新護士雖然通過在校學習以及在醫(yī)院實習對護理文件的書寫有所熟悉，但尚不能夠準確、規(guī)范、熟練的完成書寫，因此對新護士進入臨床工作之前，護理文件書寫崗前培訓已成為護理部對新護士常規(guī)性培訓的重要內(nèi)容之一。但是，傳統(tǒng)的臨床教學受“注入式”的影響，教師“一言堂”，學生不發(fā)言，它的教學效果受到嚴重制約［2］。目前各家醫(yī)院開展護理文件書寫培訓的方法不盡相同，培訓的效果不一，如何對新護士進行護理文件崗前培訓以達到預期效果，是護理管理者、護理教學者值得探討的問題。我院護理部2013年采用實訓教學法對新護士進行護理文件書寫崗前培訓，取得了較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月來我院工作的95名新護士護理文件書寫崗前培訓作為對照組，其中男1名，女94名;年齡19～25歲，平均(20.80 ±2.05)歲;學歷:本科29 名，大專66名。選取2013年8月來我院工作的98名新護士護理文件書寫崗前培訓作為觀察組，其中男2名，女96名;年齡19～26歲，平均(21.10±2.30)歲;學歷:本科 31名，大專 67名。兩組護士在性別、年齡、學歷、學制、在校學習情況等方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 根據(jù)護理部新護士崗前培訓計劃，護理文件書寫是新護士崗前培訓項目之一，內(nèi)容為體溫單、護理記錄單的書寫，因醫(yī)囑為電子醫(yī)囑，所以醫(yī)囑單不作為培訓內(nèi)容。對照組采用傳統(tǒng)的常規(guī)培訓方法即老師采用多媒體集中理論授課2學時，講解體溫單、護理記錄單的書寫。觀察組則將新護士分成10個小組，每組8～10人，并指定1名組長，采用實訓教學法4學時，即:(1)老師多媒體集中理論授課后，提供典型病例，包括患者從入院到出院體溫單、護理記錄單上可能出現(xiàn)的需要繪制與書寫的內(nèi)容，人手一份，由組長牽頭以小組為單位，對案例中出現(xiàn)的書寫情況進行討論，在討論過程中各自完成體溫單、護理記錄單的書寫。(2)授課老師收集各組完成的護理文件表單，進行總結(jié)，集中點評。點評的內(nèi)容包括完成比較好的方面、存在的問題及正確書寫的方法。(3)老師點評完畢后，師生可互動，學員如有疑問，可以向老師直接提出，老師給予現(xiàn)場解答;對有爭議的書寫問題，待查閱資料后改日解答，資料以教課書和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版為參考用書。

1.3 考核標準及評價 (1)培訓結(jié)束后，護理部對新護士進行護理文件書寫理論知識考核，考核以試卷閉卷的形式，考核內(nèi)容和形式兩組相同，考核成績?yōu)榘俜种?，理論成績評價標準≥90分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為中，≤59分為差。(2)2013年8月采用自行設計的問卷進行調(diào)查，于培訓結(jié)束后發(fā)放問卷調(diào)查表，統(tǒng)計觀察組新護士對實訓教學法進行護理文件書寫崗前培訓的效果評價。共發(fā)放問卷98份，回收有效問卷98份，有效回收率100%。(3)護理部按照《護理文件書寫質(zhì)量標準》，在新護士入科2個月后，在兩組中分別隨機抽取由新護士參與書寫的在架運行病歷100份，進行專題質(zhì)量檢查，對存在的缺陷次數(shù)進行匯總包含老師修改的地方。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件處理相應的考核數(shù)據(jù)，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組新護士崗前培訓結(jié)束后護理文件書寫理論知識考核成績比較(表1)

表1 兩組新護士崗前培訓結(jié)束后護理文件書寫理論知識考核成績比較(名)

2.2 觀察組對實訓教學法進行護理文件書寫崗前培訓效果評價(表2)

表2 觀察組對實訓教學法進行護理文件書寫崗前培訓的效果評價 名(%)

2.3 兩組新護士入科2個月后護理文件書寫缺陷發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組新護士入科2個月后護理文件書寫缺陷發(fā)生情況比較(份)

3 討論

3.1 短期內(nèi)提高了護理文件書寫能力 護理文件書寫的基本要求是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范［3］。護生在校期間均沒有受過表格式護理文書書寫相關(guān)知識培訓，護理文書書寫水平偏低，存在問題多，大多數(shù)護生進入臨床實習后對護理文書的記錄茫然不知［4］，且護生在臨床實習期間大部分沒有書寫護理文件的實踐經(jīng)歷，同時?？浦R欠缺，觀察能力和分析能力不足，于是，護理文書書寫成為她們參加工作后主要的困難之一。實訓是理論與實踐緊密結(jié)合的教學環(huán)節(jié)，是護生在學習多門理論課程后，對其進行的一個綜合性實際技能操作實訓［5］，通過實訓教學法，將學習過的理論知識融入到具體病案的護理文件書寫中，實現(xiàn)了崗前培訓教學與臨床護理崗位的零距離，使新護士們能夠?qū)⑺鶎W的理論知識，在課內(nèi)能夠具體操作，同學間互相討論，讓新護士們練習基本功，很快能掌握護理文件的書寫要求，短時間內(nèi)提高了新護士的護理文件書寫能力。

3.2 提高了護理文件書寫的理論知識水平 在以往傳統(tǒng)的集中授課教學方法中，往往以教師為中心，只是聽教師講解，對新護士來說只是被動地接受，不能進行具體的書寫，腦子里還是一片空白。實訓教學法在護理文件書寫崗前培訓中，通過理論授課后，根據(jù)授課老師提供具體病例的內(nèi)容進行實訓護理文件的書寫，采用分組進行討論，每位新護士都可以發(fā)言，提出自己的見解，強化了所學理論知識，使培訓內(nèi)容變得貼近實際，并將理論知識用到實訓操作中，脫離了原有單一枯燥的理論授課，表2可見，100%的新護士接受實訓教學法，93.88 %的新護士認為該種培訓方式提高了學習興趣;表1顯示，觀察組崗前培訓結(jié)束后護理文件書寫的理論知識考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。

3.3 保證了護理安全 護理文件書寫具有法律效應，讓新護士上崗前了解文書的重要性、掌握正確的護理文件書寫至關(guān)重要，也是保證護理安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［6］，護士對患者從入院到出院各階段的護理活動，已在體溫單、護理記錄單上進行了客觀記錄，構(gòu)成護士對患者進行護理活動過程及結(jié)果的實據(jù)。通過實訓教學法幫助新護士在上崗前基本掌握護理文件書寫的規(guī)范，依據(jù)護理文件的記錄保護患者的合法權(quán)益，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時發(fā)生醫(yī)患糾紛時，做到有據(jù)可查，保護了護士本身，保證了護理工作的安全。因此，在當前醫(yī)改所帶來的競爭機制、醫(yī)患糾紛日趨增加的情況下，規(guī)范新護士護理文件的書寫，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生顯得尤為重要。

3.4 提高了護理文件書寫質(zhì)量 護理文件書寫是護理工作的一部分，是護士對患者生命體征的觀察、病情變化、護理措施落實等的如實記錄，它是護理學基本操作中要求護士必須掌握的項目，但對于新護士而言，除了在校上課學習外，一般在學校沒有機會書寫訓練，在臨床實習期間老師又很少放手讓護生進行操作，導致護理文件書寫的能力相對較差，通過實訓教學法進行崗前培訓，使新護士進入醫(yī)院臨床后，能將崗前培訓所掌握的護理文件書寫方法在臨床實踐中熟練使用，提高了護理文件書寫的質(zhì)量。表3顯示，觀察組新護士通過崗前培訓后護理文件書寫缺陷率明顯低于對照組(P＜0.05)。

3.5 減輕了臨床帶教壓力 傳統(tǒng)的教學，新護士進入臨床后還需要科室護士長安排老師進行具體書寫的帶教，改用課內(nèi)實訓教學法在護理文件書寫崗前培訓中的應用，可以使新護士有機會對護理文件書寫的各種問題進行反復練習直至掌握為止，使培訓的理論和臨床實踐緊密聯(lián)系在一起，并通過集中點評，對實訓錯誤加以糾正并形成深刻印象，通過設置的臨床案例，新護士可提高對臨床實際工作中可能出現(xiàn)的情況進行護理文件的書寫，從而減輕了臨床的帶教壓力。

3.6 提升新護士團隊合作和溝通能力 具備積極合作精神和有效人際交往技能是現(xiàn)代高素質(zhì)人才的一個重要標志［7］。實訓教學法通過以小組為單位，在各位小組成員的討論后由一人完成實訓病例的護理文件書寫，新護士通過從與他人的討論交流中獲得啟發(fā)，取人之長，補己之短，拓寬思路;其次，新護士通過課堂發(fā)言，勇于表達自我見解，克服膽怯心理，從而使新護士自主學習的能力增強，提高了新護士團隊合作和溝通能力。表2顯示，觀察組79.59%的新護士認為此教學方法可培養(yǎng)合作能力，78.57%的新護士認為可提高個人的人際溝通能力。

3.7 不足之處 通過崗前培訓，新護士對護理文件書寫的格式雖然掌握，但是內(nèi)涵質(zhì)量尤其是護理記錄仍存在不少問題，主要是由于新護士對?？谱o理知識掌握不夠，醫(yī)學術(shù)語運用不規(guī)范造成的，這個現(xiàn)象短時間的崗前培訓是無法解決的，新護士的專科知識水平還有待提高，需加強專科護理知識的學習和積累;由于課堂時間有限，每名新護士不能人人發(fā)言，所有新護士的見解不能完全表達;教學效果的考核評價方法尚未進行科學論證，為了進一步提高教學方法的效果，需進一步對課程授課時間進行合理安排，制訂出適用、科學、可行的考核評價方法，并進一步在實踐中規(guī)范、完善。

4 小結(jié)

綜上所述，加強新護士的培養(yǎng)是提高護理人員高素質(zhì)的重要保證，而規(guī)范培訓其目的是使新護士盡快適應護士的角色、規(guī)范護理行為［8］。護理實訓是培養(yǎng)護生操作能力的重要手段，是提高護生綜合能力的有效途徑［9］。本研究筆者認為實訓教學法進行護理文件書寫崗前培訓，通過以臨床病例為載體，將護理文件書寫的內(nèi)容設計成與醫(yī)院實際病例情況相一致的教學情境進行實訓教學，理論與實踐相結(jié)合，提高了新護士的護理文件書寫技能，縮短了臨床適應期，提高了新護士的整體素質(zhì)，從而更好地勝任臨床護理工作，保證了病人住院期間的護理質(zhì)量，防止了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，課內(nèi)實訓教學法在新護士護理文件書寫崗前培訓中的應用，是一種行之有效的崗前培訓教學方法，值得在其他醫(yī)院推廣應用。

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