朱逸溪 王慧芳 陸佳妮 秦 雯 沈 沉

上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院，上海市陽光康復中心，上海，201619

脊髓損傷的康復治療隨著科學技術的發(fā)展越來越成熟，成功的使患者保持長期的健康狀況，減少了住院天數、死亡率以及并發(fā)癥［1-3］。但如何使康復訓練強度、訓練時間、訓練內容與康復效果評價有效結合，減少患者重復入院與居家時間仍是目前脊髓損傷康復治療中存在的主要問題［4］。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本次研究中所有患者都來自于上海市某康復醫(yī)院脊髓損傷康復培訓班［5］?？祻团嘤柊嗍歉鶕撛航⑵饋淼募顾钃p傷患者名單進行選取的，2013年1月1日-12月31日共計133名患者，年齡14-69歲，平均43.66歲，其中男性78人，女性55人。受傷年限 ＞20年46人，＜2年24人;高中以上學歷57人;ASIA D級21人。所有患者通過隨機數字表簡單隨機分組，進入3個不同的整體康復工作模式小組。A組45名，B組42名，C組46名。入組標準:臨床明確診斷為脊髓脊柱疾病，完全性或不完全性，目前殘留功能障礙;日常生活基本自理，F(xiàn)IM評分≥54分;近1年患者非在院時間超過8個月;年齡≤70周歲。排除標準:伴隨嚴重器質性疾病及嚴重慢性疾病;近期可能接受脊髓脊柱手術的患者;嚴重認知功能障礙或精神疾病患者;膀胱造瘺或直腸造瘺患者;皮膚嚴重缺損或壓瘡面積大于5cm×5cm。各組年齡、性別、受傷年限、受教育年限、目前工作或婚姻狀態(tài)及ASIA D所占比例差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表1。

1.2 研究方法

所有整體康復小組均由康復臨床醫(yī)師、康復專科護士、物理治療師、作業(yè)治療師、心理治療師及社工組成。入組人群已基本結束臨床基礎治療及前期康復治療。3個整體康復小組總體治療原則是重建患者的社會功能，3組之間的區(qū)別在于康復治療周期、康復治療導向以及社會心理治療的目的取向不同。其中，在康復治療導向方面采用兩種不同的模式，機體功能導向更注重患者軀體功能結構能力的改造及提高;任務導向更注重患者日常生活及實際能力的運用［6-7］。在心理康復方面，一是采用傳統(tǒng)心理治療方式，著重情緒問題及行為問題的改進;二是側重個人優(yōu)勢的發(fā)掘，利用積極心理學的原理［8-9］?；谏鲜鲋委熑∠虻牟煌?，分為3種治療模式，在不同時段獨立開展。A組治療周期60天，康復導向以機能訓練為主，心理治療采用積極心理學原理;B組治療周期為30天，康復導向以任務導向為主，采用傳統(tǒng)心理治療方式;C組治療周期為60天，以任務導向為主，心理治療采用積極心理學原理。

所有患者在康復治療期前后各進行兩次評估訪談，評估內容包括功能獨立性評價FIM、癥狀清單SCL-90及生存質量量表SF-36［10-12］。

表1 各組一般情況比較

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數據通過SPSS19.0進行分析。各組治療前后比較采用t檢驗，組間比較采用單因素方差檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組康復項目時長比較

在物理治療耗時方面，A組明顯多于B組和C組，且3組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);在作業(yè)治療耗時方面，B組和C組明顯多于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但B組和C組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);在心理治療耗時方面，B組和C組明顯多于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但B組和C組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);在社會融合治療耗時方面，C組明顯多于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但A組和B組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);在臨床護理耗時方面，C組明顯多于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 各組治療前后總體康復功能性評價

3組治療后功能性FIM均有提高，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);A組優(yōu)于B組和C組，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而B組和C組之間差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表2 各組康復項目時長比較

2.3 各組治療前后心理狀況比較

3組治療后SCL-90評分均下降，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);3組在SCL-90評分方面差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 各組治療前后FIM、SCL-90比較

2.4 各組治療前后生存質量比較

3組總分都有改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A組在生理職能、一般健康狀況、社會功能、情感職能及精神健康方面有提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);B組在生理機能、生理職能、社會功能、精神健康方面有提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);C組在生理機能、生理職能、精力、社會功能、情感職能及精神健康方面有提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);其余各項比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組和C組在精力和精神健康兩項因子的評分優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其余各項分析差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

2.5 各組不良事件報告

B組和C組發(fā)生壓瘡及尿失禁的比例明顯高于A組，各組體位性低血壓、睡眠障礙及疼痛等不良事件發(fā)生率接近。見表5。

表4 各組治療前后SF-36因子比較

表5 各組不良事件比較 n(%)

3 討論

3.1 作業(yè)治療及積極心理學干預可以有效提升患者的社會職能

作業(yè)治療在康復治療中的內涵完全不同于物理治療，其本身更加強調每一位患者的具體社會生活事件完成情況，通過以任務為導向進行康復治療，而弱化了單純肌力或平衡訓練。雖然在以機能評估為主導的FIM評價中未提示作業(yè)治療的明顯優(yōu)勢，但SF-36部分因子的改善情況使我們推斷作業(yè)治療可以在社會職能方面發(fā)揮巨大的作用。

無論采用怎樣的心理干預模式，都會對患者起到積極的作用，但積極心理學的應用在生存質量、自信心等方面的提升更為明顯。今后可以進一步分析樣本結構，著力探討各學科介入的時點、持續(xù)服務的時間強度以及服務的理念［13］。

3.2 社會融合活動有利于患者擺脫長時期住院康復的問題

社會融合活動是本康復方案中不同于傳統(tǒng)康復的方式。在以任務為導向的治療方案中，社會融合的形式與內容更為豐富，包括公共場所的出入、各類公共交通的使用、各類社會相關事業(yè)的辦理等。通過不斷的社會接觸融合，旨在提高自信，打破自我內心與社會的隔閡，除去內心可能存在的戒備，有利于減少患者重復入院與居家時間。

3.3 大量的作業(yè)治療與社會融合可能會帶來更多不良事件的發(fā)生

不良事件的發(fā)生是本次研究中比較關注的問題。脊髓損傷患者較多的并發(fā)癥及二便問題的管理在很大程度上限制了其生活模式。隨著作業(yè)治療及社會融合時間的延長及強度的增大，皮膚受壓程度加重，而間歇導尿受社會場所條件限制也造成了漏尿等發(fā)生幾率上升，對應增加的是臨床護理時長。因此作業(yè)治療及社會融合活動有可能增加發(fā)生不良事件的風險，這對于病患是一個不利因素。通過與發(fā)生不良事件的患者訪談，大多數表示漏尿事件是有所準備并能夠接受的，但是對于皮膚破損及壓瘡則表示了擔憂，并直接影響參與康復訓練的時間與強度。

3.4 整體康復理念對于脊髓損傷康復積極有效

本次研究之前的預實驗發(fā)現(xiàn)，由于入組的脊髓損傷患者已經完成了基礎康復治療，治療的性質和數量可能對塑造成果的作用有限［4，14］，也沒有證據表明單純的時間累及可以提高康復效果［7］，因此實驗設計階段采用兩種不同的康復周期，從倫理及實際治療角度并不會帶來明顯的差異。單一的物理治療對于患者自我接受及重返社會缺乏作用。盡管3組方案都在FIM評分上得到提高，但物理治療所占比重均較小。所以我們強調的是整體康復理念，并非想突出某一方面對于康復效果會具有非凡的貢獻。通過不同模式的組合，尋求一種有效的方法。通過整體康復，各組在功能性FIM評分及心理癥狀SCL-90評分方面都有明顯的進步，生存質量的提高更多地表現(xiàn)在生理職能、社會功能及精神健康方面。因此，不同組合設計的整體康復方案都是有效的。

本研究在一般資料的分析中，缺乏頸、胸、腰不同節(jié)段損傷患者的分類比較。在今后的研究中可以進一步細分，探尋更適合脊髓損傷的整體康復方案。

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