李夢華 曹 欣 安學(xué)娟 姜 衛(wèi) 曹 燕

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，武漢，430030

保證醫(yī)療服務(wù)供給、控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲、滿足居民健康需求關(guān)系到人民群眾的切身利益，一直以來都是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。新醫(yī)改以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展取得了一定成就，新農(nóng)合的參合率穩(wěn)定在99%，基本藥物制度的基層覆蓋率超過90%［1］。但是由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性以及醫(yī)改過程的復(fù)雜性，我國居民的醫(yī)療費(fèi)用近年來呈現(xiàn)出快速增長的趨勢，引起社會的廣泛關(guān)注。1980-2011年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用從143.23億元上漲到24268.78億元，幾乎上漲了170倍;居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重逐年上漲，到2008年已占到40.4%，新醫(yī)改開始以后這一比重有所下降，2013年下降到33%，但仍顯著高于發(fā)達(dá)國家的個人自付比重，醫(yī)療費(fèi)用問題仍是今后醫(yī)改的重點(diǎn)［2］。本文從醫(yī)療費(fèi)用上漲問題入手，深入剖析費(fèi)用不合理上漲背后所反映的醫(yī)療供給機(jī)制問題，從醫(yī)療供給制度層面提出針對性建議。

1 我國醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的成因分析

1.1 醫(yī)療費(fèi)用合理上漲的成因

發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重明顯高于發(fā)展中國家，如2009年美國為9.8%，日本9.5%，英國已達(dá)17.6%，但我國衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重僅為5.1%，還未達(dá)到國際平均水平，仍有很大提升空間［3］。隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療保險的逐步完善，醫(yī)療需求不斷釋放，由此帶來的部分醫(yī)療費(fèi)用上漲是合理的，是我國經(jīng)濟(jì)、社會和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展成果的體現(xiàn)。

伴隨著科技迅速發(fā)展，先進(jìn)診療技術(shù)的使用促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高，但也提高了診療的成本和價格。同時，人們對健康的追求和探索推進(jìn)了先進(jìn)技術(shù)的使用，設(shè)備的更新周期越來越短，帶來了醫(yī)療成本的上漲，患者在享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時必然要承擔(dān)更多的醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療衛(wèi)生資源的供不應(yīng)求使醫(yī)療價格上漲。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律，當(dāng)商品供不應(yīng)求時，價格便會上漲。醫(yī)療資源作為一種稀缺資源在我國長期處于供不應(yīng)求的狀態(tài)。2011年，我國每千人口床位數(shù)為3.81，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為4.58，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為1.82，注冊護(hù)士數(shù)僅為1.66，普遍低于發(fā)達(dá)國家［2］。醫(yī)療資源供不應(yīng)求而人們的健康需求加快釋放，必然帶來醫(yī)療價格和費(fèi)用的不斷上漲。此外，物價水平的逐年提高也是醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升的原因之一。

1.2 醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的成因

1.2.1 醫(yī)療價格機(jī)制扭曲。一直以來我國醫(yī)療價格采取的是按醫(yī)療成本要素構(gòu)成的政府定價、政府指導(dǎo)價加市場調(diào)節(jié)價。這種定價方式常由于物價部門掌握醫(yī)療成本信息不全而造成醫(yī)療價格制定難以反映市場需求，造成藥品、醫(yī)療設(shè)備價格高但醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價格嚴(yán)重偏低，帶來的負(fù)面結(jié)果就是“藥品加成”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風(fēng)盛行。隨著國家加大對藥價虛高的打擊力度，藥品價格有所下降，但仍顯著高于發(fā)達(dá)國家。

1.2.2 供給誘導(dǎo)需求。長期以來我國醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值被嚴(yán)重低估，無法吸引優(yōu)秀人才進(jìn)入，勞動力供給嚴(yán)重不足。在供不應(yīng)求的市場格局下，具有市場主導(dǎo)力量的醫(yī)生利用信息不對稱優(yōu)勢誘導(dǎo)患者多檢查、多開藥、開貴藥來彌補(bǔ)醫(yī)院虧損，給患者造成不必要的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這不僅造成了居民和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也帶來了不合理用藥、資源浪費(fèi)和醫(yī)患關(guān)系緊張等社會問題。

1.2.3 醫(yī)療供給機(jī)制不合理。不合理費(fèi)用上漲從表面看是由于我國醫(yī)療價格制定不合理和醫(yī)生誘導(dǎo)了患者需求，但分析深層次原因則體現(xiàn)出我國醫(yī)療供給機(jī)制不完善，醫(yī)療供給數(shù)量不足和市場結(jié)構(gòu)不合理。經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展極大地刺激了人們對醫(yī)療服務(wù)的需求，但是由于醫(yī)療準(zhǔn)入的門檻限制，社會辦醫(yī)力量有限，我國以公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)，醫(yī)療服務(wù)供給嚴(yán)重不足，特別是在康復(fù)護(hù)理、傳染病、精神病等?？茩C(jī)構(gòu)中供不應(yīng)求。公立醫(yī)院的醫(yī)療壟斷地位導(dǎo)致政府對公立醫(yī)院的“政策偏好”和民營醫(yī)院的“政策失寵”，公立醫(yī)院在醫(yī)療市場過度的“話語權(quán)”使市場未能形成有效的競爭機(jī)制，既制約了醫(yī)療服務(wù)供給能力的增加，也不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。醫(yī)療供給數(shù)量和結(jié)構(gòu)的失衡使得過度醫(yī)療的市場逐利行為廣泛存在，間接刺激了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

2 我國當(dāng)前醫(yī)療供給機(jī)制分析

2.1 政府的過度干預(yù)影響醫(yī)療供給制度效率的提高

為體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性特點(diǎn)，政府長期對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行干預(yù)，采取多種措施限制藥品價格上漲，如對藥品多次降價，限制甚至取消藥品加成，基層機(jī)構(gòu)藥品收支兩條線管理等，試圖通過強(qiáng)制的藥品價格管制遏制藥價虛高的不正之風(fēng)。政府管制的結(jié)果是藥品費(fèi)用所占比重有一定程度的下降，但檢查費(fèi)用所占比重隨之上漲，總的醫(yī)療費(fèi)用控制效果并不明顯，見表1、表2。除此之外，多年來政府對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值的嚴(yán)重低估，既損傷了醫(yī)務(wù)人員的從醫(yī)積極性又間接導(dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)患者需求行為的盛行。政府的過度干預(yù)還體現(xiàn)在對民營醫(yī)院的不當(dāng)定位，很多地方政府籠統(tǒng)的把民營醫(yī)院歸為盈利性醫(yī)院，因此在政策準(zhǔn)入、財政補(bǔ)償、醫(yī)保定點(diǎn)、課題申請上對民營醫(yī)院設(shè)置“玻璃門”，影響了醫(yī)療供給制度效率的提高。

表1 2009-2011年我國公立醫(yī)院門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用

表2 2009-2011年我國公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用

2.2 醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)不合理影響了醫(yī)療效率的提高

蔡江南認(rèn)為，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的矛盾是行政壟斷和資源社會化之間的矛盾，要提高醫(yī)療效率需要醫(yī)療資源社會化［3］。2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，截至2012年底，我國公立醫(yī)院共13384家，民營醫(yī)院共9786家，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的數(shù)量之比接近1∶1，但是在診療人次上公立醫(yī)院為22.9億次，民營醫(yī)院僅2.5億次，醫(yī)療服務(wù)量之比還不到9∶1，公立醫(yī)院的醫(yī)療壟斷及其經(jīng)驗式管理嚴(yán)重影響了醫(yī)療效率的提高，表明我國醫(yī)療供給格局亟待調(diào)整［4］。我國醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)的不合理還突出表現(xiàn)在衛(wèi)生資源在區(qū)域和城鄉(xiāng)之間分布極不均衡，醫(yī)療資源80%分布在城市，20%分布在農(nóng)村。2010年我國城市每千人衛(wèi)生人員數(shù)為7.62名，是農(nóng)村地區(qū)的2.5倍;東部地區(qū)每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員分別是中西部地區(qū)的1.3倍和1.4倍［5］。2009年我國東部地區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為2.04名，分別是中、西部地區(qū)的1.29和1.30倍［5］。醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)的不合理直接帶來了我國居民的“看病難、看病貴”問題，也是造成我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不合理上漲的重要原因。對此，十八大以來政府以罕見的密度和強(qiáng)度出臺政策，鼓勵非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，試圖引入競爭機(jī)制來提高我國醫(yī)療服務(wù)效率。

2.3 醫(yī)療體制改革產(chǎn)生的路徑依賴導(dǎo)致醫(yī)院公益性淡化

長期以來我國醫(yī)療衛(wèi)生體制一直依附于我國的經(jīng)濟(jì)體制，成為經(jīng)濟(jì)體制的“附庸”，尚未形成符合自身特點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生體制是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨的重大挑戰(zhàn)［6］。一方面，占據(jù)醫(yī)療市場絕大份額的公立醫(yī)院大多還沿用著計劃經(jīng)濟(jì)時期高度集中的行政管理體制，在醫(yī)院運(yùn)營上也仿效經(jīng)濟(jì)體制改革，鼓勵醫(yī)院“自力更生”，形成我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)特的二元混合體制，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)收的動力。另一方面，由醫(yī)院、醫(yī)生、藥品和檢查費(fèi)用“四位一體”的利益團(tuán)體又為醫(yī)院創(chuàng)收創(chuàng)造了條件。雖然，政府通過減少對醫(yī)院的財政補(bǔ)貼，利用市場作用擴(kuò)大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金來源，大大加快了我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但不可否認(rèn)的是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在對經(jīng)濟(jì)體制改革的路徑依賴中“重收益、輕公益”的趨勢越來越明顯，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性逐漸淡化，在加重患者負(fù)擔(dān)的同時也帶來醫(yī)患關(guān)系的緊張。此外，醫(yī)療體制改革產(chǎn)生的路徑依賴還體現(xiàn)在我國醫(yī)療服務(wù)定價仍按照計劃經(jīng)濟(jì)時期的定價模式強(qiáng)制壓低藥品和服務(wù)的價格，但這種定價模式卻帶來了“藥價虛高”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”，違背了政府改革初衷。

2.4 醫(yī)療衛(wèi)生體制的不公平問題突出

衛(wèi)生部公布的第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國約有48.9%的群眾有病不去治，有29.6%的患者應(yīng)該住院而不住院?！?013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，我國人均衛(wèi)生費(fèi)用從1978年的66元上漲到2013年的2326.8元，上漲35倍，反映出我國居民“看病貴”問題已經(jīng)到了不容忽視的地步?！翱床≠F”問題的出現(xiàn)固然與藥價居高、政府投入不足有關(guān)，但從根本上來講是由我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的不公平所引起的。由于我國疾病風(fēng)險和醫(yī)療資源在人群和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分布極不均衡，造成了一方面少數(shù)人使用了大量的有限醫(yī)療資源，另一方面極少數(shù)大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占用了大部分醫(yī)療資源和患者的不公平局面。我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的不公平還表現(xiàn)在城鄉(xiāng)之間年人均衛(wèi)生費(fèi)用和健康水平的差別上，我國城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費(fèi)用差以13.18%的年增長率增加，在2011年城鄉(xiāng)差別達(dá)到2.1倍［7］。此外，城鄉(xiāng)之間居民的健康水平也有一定的差距，2011年我國嬰兒死亡率城市為6.5/千，農(nóng)村為18.4/千，城市兒童和青少年身體發(fā)育情況也明顯好于農(nóng)村地區(qū)［2］。因此，要解決“看病貴”問題，關(guān)鍵是要解決我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的不公平問題。

3 政府為創(chuàng)新醫(yī)療供給機(jī)制所做出的嘗試

3.1 轉(zhuǎn)變管理思路，從供給制度的頂層設(shè)計上創(chuàng)新

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)呼喚醫(yī)療服務(wù)供給制度的創(chuàng)新。2013年10月國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》明確表示，放寬市場準(zhǔn)入，凡是法律法規(guī)沒有明令禁止的領(lǐng)域都要向社會資本開放，表明國家正通過創(chuàng)新醫(yī)療市場準(zhǔn)入規(guī)制來增加醫(yī)療供給，調(diào)整供給結(jié)構(gòu)。除此之外，國家還在價格規(guī)制上進(jìn)行創(chuàng)新。2014年4月三部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價有關(guān)問題的通知》，要求對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價。隨后為提高企業(yè)生產(chǎn)積極性，政府又規(guī)定低價藥可以在一定范圍內(nèi)自主定價。顯示出新一代領(lǐng)導(dǎo)集體為深入醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，正在轉(zhuǎn)變管理思路，充分發(fā)揮“看不見的手”的靈活性和“看得見的手”的理性來更好地管理醫(yī)療市場。

3.2 改變醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)效率

公立醫(yī)院的醫(yī)療壟斷帶來的醫(yī)療服務(wù)低效率已是不爭的事實(shí)，公立醫(yī)院的事業(yè)單位管理方式以及醫(yī)務(wù)人員“單位人”身份極大地影響了醫(yī)療效率的提高。相比之下，民營醫(yī)院在管理模式上更具靈活性，診療行為也更有效率。中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，民營醫(yī)院的平均住院日要低于公立醫(yī)院，顯示出民營醫(yī)院在提高醫(yī)療效率方面的巨大潛力。對此，國家近年來著力調(diào)整我國的醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)，在行業(yè)準(zhǔn)入、稅收優(yōu)惠、醫(yī)保定點(diǎn)和銀行貸款等各方面實(shí)行與公立醫(yī)院相同的待遇，鼓勵社會辦醫(yī)，在增加醫(yī)療供給的基礎(chǔ)上逐漸改變醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)，醫(yī)療效率有所提高。

3.3 進(jìn)行配套改革，平衡供需矛盾

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入“爬坡過坎”階段，許多深層次的矛盾逐漸顯露出來成為醫(yī)改向前推進(jìn)的阻礙，醫(yī)療供給制度的改革也面臨著需要相關(guān)配套改革同步推進(jìn)的現(xiàn)實(shí)問題。在現(xiàn)階段國家政策重點(diǎn)放在鼓勵社會辦醫(yī)時，破除社會辦醫(yī)的“玻璃門”的配套改革也在同步進(jìn)行。例證之一就是，針對民營醫(yī)院審批門檻高、手續(xù)繁雜問題，建立便捷的審批制度，將審批權(quán)限下放至市縣級，以消除民營醫(yī)院發(fā)展過程中審批制度供給過剩的問題［8］。而針對民營醫(yī)院發(fā)展過程中的制度供給不足，國家也在人力資源、醫(yī)保定點(diǎn)、資金籌措等方面出臺相應(yīng)規(guī)定以發(fā)揮制度間的協(xié)同作用。

4 建議

4.1 政府正確定位自身角色，避免“管得過多”和“管得過死”

在市場經(jīng)濟(jì)體制下，需要政府這只“看得見的手”和市場這只“看不見的手”正確分工，醫(yī)療市場才能良性發(fā)展。在目前醫(yī)療市場供不應(yīng)求、醫(yī)療費(fèi)用過快增長的情況下，政府要做的就是減少干預(yù)，集中財力辦好需要政府舉辦且只有政府能辦好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)為公眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其他的交給市場自由競爭來運(yùn)作。政府制定完善的法律法規(guī)對醫(yī)療市場的運(yùn)行進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管而不對醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作過程過度干預(yù)，這樣既能減輕財政負(fù)擔(dān)又能保證醫(yī)療市場充滿活力，避免出現(xiàn)政府“一管就死”的局面［9］。

4.2 政府作為責(zé)任主體“雙管齊下”，保證醫(yī)療服務(wù)供給的公益性

體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要價值追求［10］，而衛(wèi)生事業(yè)是“政府實(shí)施一定福利政策的公益事業(yè)”的定位表明要使公立醫(yī)院回歸公益性，政府將是責(zé)任主體。首先，政府需要扭轉(zhuǎn)我國的醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制，過去那種成本加成定價法已不再適合。在醫(yī)療市場競爭日趨激烈的現(xiàn)狀下，政府應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)定價自主權(quán)更多地交給市場。通過市場競爭降低藥品、設(shè)備的價格，提高醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價格，從而避免醫(yī)生誘導(dǎo)需求，激發(fā)醫(yī)院回歸公益性的積極性。另外，醫(yī)療服務(wù)公益性的維持離不開政府的政策強(qiáng)制，政府要在加大財政支持的同時，完善保證醫(yī)療服務(wù)公益性質(zhì)的各項政策規(guī)定，為公立醫(yī)院公益性提供強(qiáng)制性制度保障。

4.3 進(jìn)一步完善配套制度改革，提高制度耦合性

在新醫(yī)改的推進(jìn)過程中，醫(yī)療供給機(jī)制的完善離不開其他制度的配合，如公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度、醫(yī)務(wù)人員激勵制度、醫(yī)保支付制度等的“多管齊下”。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革要求在“管辦分離”、“政事分開”的基礎(chǔ)上，由政府作為出資人，增加投入舉辦公立醫(yī)院，由醫(yī)院理事會選聘專業(yè)的管理者行使管理權(quán)，衛(wèi)生行政部門行使監(jiān)管權(quán)，讓醫(yī)院回歸治病救人的本職工作。創(chuàng)新激勵制度，改變過去的薪酬模式，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值和績效價值，形成多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配制度。醫(yī)保支付制度改革要以提高醫(yī)保資金使用效率為目的，通過支付制度的改革來約束公立醫(yī)院醫(yī)療行為，控制醫(yī)院成本，從而推動公立醫(yī)院改革［11］。同時，要提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為第三方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判能力，保證醫(yī)保資金的有效使用，控制醫(yī)療費(fèi)用的無序上漲。

4.4 鼓勵公立醫(yī)院在管理上積極創(chuàng)新，提高醫(yī)療供給效率

公立醫(yī)院復(fù)雜的層級劃分，導(dǎo)致各科室花大量精力去爭資源、爭創(chuàng)收，既造成醫(yī)院管理僵化又容易導(dǎo)致權(quán)責(zé)不分，極大影響了醫(yī)院運(yùn)行效率的提高。公立醫(yī)院亟需變垂直管理為水平管理，減少由于職稱和職務(wù)形成的復(fù)雜的管理層級，提高執(zhí)行力。此外，要加快將醫(yī)務(wù)人員由“身份管理”向“崗位管理”轉(zhuǎn)變，鼓勵人才在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間流動。各省衛(wèi)生行政部門要從醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用控制、經(jīng)營狀況、員工價值、患者滿意度等維度構(gòu)建醫(yī)院指標(biāo)評價體系，對本省不同等級醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)營管理排行，并將排行結(jié)果進(jìn)行通報，通報結(jié)果參與醫(yī)院評審以增加醫(yī)院管理壓力，形成醫(yī)院間的競爭氛圍［12］。創(chuàng)新員工激勵制度，根據(jù)不同崗位、不同員工的特點(diǎn)進(jìn)行分類激勵，培育員工內(nèi)部良性競爭機(jī)制，激發(fā)員工的工作熱情。

［1］周指明，徐歡，殷曉旭，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀與變化趨勢分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(7):497-498.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012.

［3］蔡江南.社會辦醫(yī)懸而未決，療資源需要社會化［N］.醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報，2014-01-22(002).

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