■文/王虎峰

醫(yī)保個(gè)人賬戶亟需結(jié)構(gòu)調(diào)整

■文/王虎峰

醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶引入我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的近20年間，對(duì)個(gè)人賬戶的功能定位以及管理使用的討論就不曾間斷過?？隙ㄕ哂兄穸ㄕ咭膊环ζ淙?，而筆者認(rèn)為，遵從社會(huì)福利政策調(diào)整的基本規(guī)律，面對(duì)新的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢，既不能維持不變，也不宜簡單取消，醫(yī)保個(gè)人賬戶的功能定位和管理使用亟需進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整。

從縱向平衡看，醫(yī)保個(gè)人賬戶在時(shí)間軸上實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金的平移，體現(xiàn)“效率優(yōu)先”的原則。從橫向平衡看，由于存在統(tǒng)籌基金，即共用的“基金池”，可以實(shí)現(xiàn)高收入人群向低收入人群的共濟(jì)，體現(xiàn)了社會(huì)公平性。

但是從基金平衡的原則來看，個(gè)人賬戶的累存同“以收定支、略有結(jié)余”的基金平衡原則有內(nèi)在沖突，從政策原理上看，醫(yī)保費(fèi)率和統(tǒng)籌基金是可調(diào)可控的，而對(duì)于個(gè)人賬戶積累是難以調(diào)控的，特別是對(duì)基本不生病的人群，是沒有辦法調(diào)節(jié)的，除非改變個(gè)人賬戶的功能和用途。

資金沉淀與基金平衡的內(nèi)在沖突

根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布的統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2013年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入8248億元，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出6801億元，年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存5794億元，個(gè)人賬戶積累3323億元，占醫(yī)保資金總結(jié)余的57.35%。個(gè)人賬戶資金產(chǎn)生了大量的沉淀，由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、籌資比例和醫(yī)療消費(fèi)水平的不同，地區(qū)間個(gè)人賬戶資金具有較大差異。個(gè)人賬戶資金主要來源于單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，不同地區(qū)的單位繳費(fèi)比例不同，個(gè)人由于收入的差異的繳費(fèi)比例也不同，因此經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和高收入人群個(gè)人賬戶積累較多，而經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)和低收入人群個(gè)人賬戶積累較少。此外，一些勞動(dòng)力流入省份，由于參保人員的結(jié)構(gòu)性原因形成了較多個(gè)人賬戶資金的沉淀。

我國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理遵循以收定支、收支平衡的原則。在個(gè)人賬戶基金大量積累的同時(shí)，統(tǒng)籌基金支付不足。因此，一些學(xué)者對(duì)醫(yī)保基金是否結(jié)余過多，是否應(yīng)該繼續(xù)提高報(bào)銷比例或者降低費(fèi)率提出了意見和建議，其中就有對(duì)醫(yī)?；鸬亩x和統(tǒng)計(jì)口徑出現(xiàn)了不同的理解。有人認(rèn)為個(gè)人醫(yī)保賬戶累計(jì)的資金沒有被充分利用起來，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的沉淀積累使得資金利用效率低下，與之相較，有些地區(qū)統(tǒng)籌基金支付不足，甚至出現(xiàn)了收不抵支的現(xiàn)象。

現(xiàn)階段，醫(yī)保個(gè)人賬戶已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了增強(qiáng)居民繳費(fèi)和費(fèi)用約束意識(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療制度由公費(fèi)勞保到保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過渡。但是，隨著時(shí)間的推移，個(gè)人賬戶在控制醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和效率性方面出現(xiàn)諸多問題。筆者形容醫(yī)保個(gè)人賬戶的存在形成了“闌尾現(xiàn)象”，即醫(yī)保個(gè)人賬戶的存在的現(xiàn)實(shí)意義并不明確，但是廢除個(gè)人賬戶卻又需要“手術(shù)”，并不簡單。因此，建議對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，通過結(jié)構(gòu)性調(diào)整來實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶以及醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。

對(duì)醫(yī)保個(gè)賬進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整的建議

我國現(xiàn)在處于新常態(tài)的經(jīng)濟(jì)形勢下，醫(yī)?；鹗杖朐鲩L勢頭放緩，同時(shí)，隨著城鎮(zhèn)化和老齡化的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用依然不斷增長，與此同時(shí)，社會(huì)保障作為反經(jīng)濟(jì)周期的重要政策工具之一，調(diào)低社會(huì)保障繳費(fèi)的呼聲又會(huì)高漲，在這種多重壓力下，對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整來實(shí)現(xiàn)資金的有效利用勢在必行。

第一，應(yīng)進(jìn)一步明確界定醫(yī)?；鸬母拍詈徒y(tǒng)計(jì)口徑，為完善醫(yī)保政策創(chuàng)造條件。醫(yī)?；饝?yīng)該是政府可以對(duì)其進(jìn)行政策調(diào)控的部分，正如前文所述，個(gè)人賬戶累存是否屬于基金范疇，有待商榷。理論上講，如果個(gè)人賬戶累存屬于基金，那么醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以看作是參保人員集體委托的受托人，應(yīng)該有權(quán)對(duì)符合約定用途的個(gè)人賬戶進(jìn)行操作，而事實(shí)上，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人賬戶累存額不能進(jìn)行把握和調(diào)控，因此將個(gè)人賬戶累存額作為醫(yī)?；鸬囊徊糠?，從法理上還有障礙。從政策上看，個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，正常情況下只能用于醫(yī)療消費(fèi)，不能用于提取現(xiàn)金，其性質(zhì)是限定用途的個(gè)人資金，具有完全使用權(quán)、繼承權(quán)和不完全的處置權(quán)。這種資金性質(zhì)與可以調(diào)劑使用的統(tǒng)籌基金完全不同，將這兩個(gè)性質(zhì)不同的部分合成為醫(yī)?；鹁统霈F(xiàn)了調(diào)控政策的障礙，以及對(duì)醫(yī)?；鹗褂门袛嗟姆制纭＝ㄗh重新考慮個(gè)人賬戶累存額的性質(zhì)，明確醫(yī)保基金的內(nèi)涵和外延，相應(yīng)調(diào)整統(tǒng)計(jì)口徑，為完善醫(yī)?；鹫{(diào)控政策創(chuàng)造有利條件。

第二，根據(jù)參保人員的需求，結(jié)合醫(yī)改發(fā)展方向，開發(fā)和充實(shí)個(gè)人賬戶使用功能，提升資金使用效率。開發(fā)個(gè)人賬戶新的功能，關(guān)鍵在于滿足新的社會(huì)需求，可以采取以下措施：一是個(gè)人賬戶沉淀基金用于門診統(tǒng)籌，用于支付門診和藥品費(fèi)用，從而降低個(gè)人負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生支出費(fèi)用；二是針對(duì)群眾醫(yī)療需求較高、原有統(tǒng)籌基金支付不足的項(xiàng)目，進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，成本效用好的項(xiàng)目允許使用個(gè)人賬戶支付；三是將個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)化為再保險(xiǎn)資金，如作為大病保險(xiǎn)的籌資來源，也可以鼓勵(lì)使用個(gè)人賬戶資金購買商業(yè)健康保險(xiǎn)；四是可以將老年人的個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)化為老年護(hù)理資金，支付老年人的護(hù)理和康復(fù)費(fèi)用；五是可以統(tǒng)籌部分個(gè)人賬戶資金構(gòu)建社區(qū)-家庭醫(yī)生服務(wù)體系，用于支付社區(qū)和家庭醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)用，可以通過費(fèi)用控制實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目標(biāo)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，促進(jìn)分級(jí)診療體系的形成。

第三，適應(yīng)打造健康國家的新趨勢，探討個(gè)人賬戶在防治結(jié)合方面的作用。個(gè)人賬戶的資金屬于參保人的個(gè)人權(quán)益性資金，設(shè)計(jì)的初衷就是“存錢防病”，具有一定的預(yù)防性功能，應(yīng)該探索利用個(gè)人賬戶沉淀資金開展疾病的預(yù)防性治療，用個(gè)人賬戶資金將治療和預(yù)防有機(jī)聯(lián)系起來，特別是用于充實(shí)和加強(qiáng)對(duì)慢性病的綜合干預(yù)與管理，以提高居民的健康水平，為打造健康國家的目標(biāo)服務(wù)?！?/p>

作者單位：中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心