■文/段政明

再談醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控

■文/段政明

自1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)就開始對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)控，這是經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)生和參保人員管理的重要環(huán)節(jié)。筆者應(yīng)一直認為，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的管理應(yīng)包含三個層面，即通過付費方式來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，通過醫(yī)保醫(yī)生管理來規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，通過醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控來發(fā)現(xiàn)、查實、處理違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的最終目的是使醫(yī)療機構(gòu)減少違規(guī)行為的發(fā)生，基于這個理念，再來談?wù)勧t(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作應(yīng)該明確的幾個問題。

事前事中事后。我們經(jīng)常說，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控要實現(xiàn)事前提醒、事中控制、事后審查。這個“事”是個時間點，以此來劃分前中后，這個點就是參保人員與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的時間點。在這個點之前為“事前”，一般包括參保人員掛號、就診，到醫(yī)保醫(yī)生開具檢查單和處方的一段時間。在這個過程中，經(jīng)辦機構(gòu)通過促進醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)生工作站，通過建立參保人員就診信息的互聯(lián)互通，讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生能夠了解參保人員一段時間（如一個月或一周）就診和購藥（用藥）、接受檢查和治療的情況，起到提醒醫(yī)保醫(yī)生合理診療的作用。參保人員結(jié)算的時點或過程為“事中”，事中控制，一是控制醫(yī)療機構(gòu)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)是否符合醫(yī)療保險規(guī)范；二是控制醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)是否符合醫(yī)保支付規(guī)定；三是對醫(yī)療費用按照醫(yī)保規(guī)定進行分割，參保人員只支付按規(guī)定應(yīng)由自己負擔的費用，其他費用由經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議管理的要求向醫(yī)療機構(gòu)支付等等。“事后”審查是指參保人員結(jié)算后，經(jīng)辦機構(gòu)在支付統(tǒng)籌基金之前或之后對醫(yī)療服務(wù)行為進行全面審核、稽核、監(jiān)督檢查的過程。當然，事前事中事后的劃分不是絕對的，它與經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的管理模式以及參保人員的費用結(jié)算方式有關(guān)。

醫(yī)保規(guī)則和經(jīng)驗規(guī)則。在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作中，醫(yī)保規(guī)則一般是指醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，比如三個目錄、起付線、報銷比例、封頂線、特殊檢查和藥品支付等等。但有些地方的經(jīng)辦機構(gòu)針對本地的醫(yī)療服務(wù)和管理特點，如：門診特殊病管理或付費方式，通過當?shù)嘏R床專家的討論和論證，形成了一些符合當?shù)靥攸c的經(jīng)驗規(guī)則。比如：沈陽市實行住院按定額付費，對于眼科晶體摘除和人工晶體植入術(shù)，大部分病例是摘除和植入同時進行，但某些醫(yī)療機構(gòu)為了套取2次定額付費，將一次手術(shù)已經(jīng)完成的病例分為2次申報，醫(yī)保局通過臨床專家論證，對單一晶體摘除和單一人工晶體植入術(shù)的病例在系統(tǒng)中作為一條經(jīng)驗規(guī)則進行提示，提醒經(jīng)辦機構(gòu)要進行單獨審核。

簡單起步逐步完善。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控采取簡單起步的原則是許多地方得出的經(jīng)驗，起步階段可以針對突出的問題進行重點監(jiān)控，如：可以針對重點疾病（糖尿病、高血壓、中風等），可以針對高費用（日均超過一定費用的重點人群），可以針對重點診療項目（射頻治療、按摩等），還可以對某些單個藥品進行重點監(jiān)控等等。在實踐中逐步積累經(jīng)驗，擴大監(jiān)控內(nèi)容和指標，逐步完善。

醫(yī)學知識庫的應(yīng)用。隨著醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的開展，醫(yī)學知識庫的引入規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為（能對一些明顯違反醫(yī)療服務(wù)常規(guī)的行為進行提醒），提高了發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的效率。但醫(yī)學知識庫的應(yīng)用，要與經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)能力、信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)療機構(gòu)的診療習慣相結(jié)合。由于醫(yī)學知識庫的應(yīng)用對信息系統(tǒng)要求較高，使用成本較大，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)影響較深，一般應(yīng)在開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控取得一定經(jīng)驗后再予應(yīng)用。

經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的互動。在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作中，經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)是監(jiān)控和被監(jiān)控的關(guān)系，但對醫(yī)保醫(yī)生的監(jiān)控中，兩者存在著一定的共性。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將監(jiān)控的一些規(guī)則告知醫(yī)療機構(gòu)，讓醫(yī)療機構(gòu)能充分理解并遵守按照規(guī)則的要求開展診療工作，這樣可以減少違規(guī)行為的發(fā)生。對在監(jiān)控工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)生的違規(guī)行為或疑似違規(guī)行為，應(yīng)反饋給醫(yī)療機構(gòu)并聽取醫(yī)療機構(gòu)的解釋和說明，甚至可以給醫(yī)療機構(gòu)一定的期限加以改正和規(guī)范。

違規(guī)行為處理。從醫(yī)保經(jīng)辦管理的角度來看，包括三個層面，一是對一般違反臨床指南的診療行為，包括不合理檢查、不合理用藥、不依規(guī)治療等，如情節(jié)不嚴重、沒有造成基金損失，可采取約談醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保醫(yī)生的做法，限期整改。二是對主觀違規(guī)較重、造成基金損失的行為，應(yīng)依據(jù)協(xié)議拒付費用或追回已經(jīng)支付的基金，并要求醫(yī)療機構(gòu)整改，整改期間暫?；鹬Ц?。三是對整改期間，仍然發(fā)生違規(guī)行為，且情節(jié)嚴重，造成惡劣社會影響，要終止協(xié)議，并做好后續(xù)工作?！?/p>

作者單位：人社部社保中心