劉　緒

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醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)市場(chǎng)上的道德風(fēng)險(xiǎn)與控制研究

劉緒

摘要：作為國(guó)家與社會(huì)向人們所提供的一種患病、年老等情況下的服務(wù)、治療費(fèi)用的社會(huì)保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)與人們的身體健康、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人力資本的再生產(chǎn)等方面都有著直接的聯(lián)系。由于受到醫(yī)療保險(xiǎn)體制不足、市場(chǎng)信息不對(duì)稱等因素的影響，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上存在著諸多道德風(fēng)險(xiǎn)，給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)了一定的危害。本文將以成都市為例來(lái)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)市場(chǎng)上存在的道德風(fēng)險(xiǎn)的不利影響作出分析，并在此基礎(chǔ)上探究其有效的控制措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);道德風(fēng)險(xiǎn);影響;控制措施

目前我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)在開(kāi)展時(shí)忽視了對(duì)被保人保險(xiǎn)存續(xù)期的風(fēng)險(xiǎn)管理工作，受到技術(shù)、專業(yè)知識(shí)、業(yè)務(wù)素養(yǎng)的限制使得理賠制度不嚴(yán)謹(jǐn)且理賠工作不到位，另外對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的防范意識(shí)不足，對(duì)被保人出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)行為時(shí)需擔(dān)負(fù)的法律責(zé)任缺少全面的認(rèn)識(shí)，種種這些情況都導(dǎo)致了社會(huì)保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的頻繁出現(xiàn)。如何做好對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的道德風(fēng)險(xiǎn)的有效控制，是當(dāng)下值得我們深入思考與探究的問(wèn)題。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的不利影響

(一)給投保人帶來(lái)的不利影響

一方面，投保人在投保后減少了自身健康維護(hù)的措施，削弱了防范疾病的意識(shí)。良好的飲食、生活習(xí)慣與自我保健行為是防范疾病的重要手段，然而一些投保人在投保后出于醫(yī)藥費(fèi)能夠報(bào)銷的考慮而忽視了對(duì)預(yù)防疾病的重視，使得其日常行為發(fā)生改變，提高了疾病的方式概率，引起了對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的增多。另一方面，投保人由于實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)的減少使其出現(xiàn)過(guò)度消費(fèi)的現(xiàn)象，其對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的需求量，并且價(jià)格的敏感性也有所降低，其需求欲望的擴(kuò)大造成醫(yī)療服務(wù)的不必要浪費(fèi)，同時(shí)保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息不對(duì)稱也給投保人的小病大治、一卡多用等過(guò)度消費(fèi)情況提供了便利。

(二)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的不利影響

首先，就成都市而言，目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生都存在著誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象，借助向患者增加服務(wù)量、提高服務(wù)單價(jià)等來(lái)進(jìn)行過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，例如向患者提供不必要的檢查、使用高價(jià)藥、誘導(dǎo)患者在不必要的情況下接受住院服務(wù)等，使醫(yī)療費(fèi)用的支出大大增加。其次，醫(yī)療倫理的理念下一些醫(yī)生受到倫理與人性化思想的影響，認(rèn)為用最好的方法就可以有效地延續(xù)患者生命，從而在延長(zhǎng)患者治療時(shí)間的同時(shí)獲得更大的利用，對(duì)于一些可以用便宜的藥物進(jìn)行治療的疾病也一味地選擇昂貴的治療方案，這就造成了一些醫(yī)療費(fèi)用的增加和醫(yī)療資源的不必要浪費(fèi)。最后，醫(yī)療保險(xiǎn)存在著有效供給不足的問(wèn)題，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的參與使保險(xiǎn)人難以對(duì)投保人的逆選擇、道德風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題做好合理的解決，在均衡后往往通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)供給的減少、停止的錯(cuò)誤方法來(lái)處理。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制措施

(一)投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

在控制投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)對(duì)重點(diǎn)參保對(duì)象做好監(jiān)管并對(duì)拒保的范圍進(jìn)行合理的擴(kuò)大。一方面，據(jù)調(diào)查，成都地區(qū)目前的醫(yī)?；鹬С霎?dāng)中，大病患者及退休人員的醫(yī)療費(fèi)用占據(jù)了很大一部分，對(duì)此應(yīng)當(dāng)在列出大病患者、退休老人醫(yī)療保險(xiǎn)單后將其交給相關(guān)醫(yī)保的管理部門來(lái)做出重點(diǎn)的審核，通過(guò)嚴(yán)格的審核來(lái)實(shí)現(xiàn)問(wèn)題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。另一方面，要合理地?cái)U(kuò)大拒保范圍，通過(guò)把道德風(fēng)險(xiǎn)頻率高的病種的拒保和設(shè)置支出過(guò)高的病種的費(fèi)用封頂線來(lái)有效地防止保險(xiǎn)資金黑洞的形成。另外還可采取由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)門診服務(wù)并由各類醫(yī)院提供?？漆t(yī)療服務(wù)的守門人制度，在避免患者盲目向大醫(yī)院流動(dòng)的同時(shí)積極鼓勵(lì)個(gè)人合理地在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行就醫(yī)，從而在降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)降低患者的過(guò)度需求。

(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，在分析了其產(chǎn)生原因的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療的付費(fèi)方式進(jìn)行改善、對(duì)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)選擇的能力做出提高并結(jié)合醫(yī)療制度特點(diǎn)來(lái)做好醫(yī)療改革，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保的深層合作。目前成都市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用大多是按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)來(lái)進(jìn)行結(jié)算的，該付費(fèi)方式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)現(xiàn)與醫(yī)治病癥目標(biāo)的相互掛鉤，而是同所提供的醫(yī)療服務(wù)掛鉤，這就使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在很大的道德風(fēng)險(xiǎn)隱患，因此，醫(yī)療費(fèi)用的償付方式必須進(jìn)行改革，當(dāng)前預(yù)付制下的補(bǔ)償方式包括按人頭收費(fèi)和總額預(yù)算制，前者是根據(jù)被保人在相應(yīng)時(shí)間中的數(shù)量與實(shí)際情況來(lái)對(duì)其醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行收費(fèi)，具有成本低、操作方便的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)具有醫(yī)療積極性低、服務(wù)質(zhì)量下降的不利影響；后者是根據(jù)科學(xué)的協(xié)商、預(yù)算來(lái)對(duì)規(guī)定時(shí)間內(nèi)的總預(yù)算進(jìn)行確定，針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付需做好具體、明確的限度規(guī)定。

(三)完善醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度

伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用也在不斷地上漲，與此同時(shí)人口老齡化的情況日益嚴(yán)重，在這樣的背景下迫切地需要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用做好控制，在控制醫(yī)療費(fèi)用時(shí)必須將償付方式的改革作為重點(diǎn)，結(jié)合具體國(guó)情采取揚(yáng)長(zhǎng)避短的混合支付模式，從而有效地控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)分散式償付體制向集中統(tǒng)一償付體制的轉(zhuǎn)變、單一償付向混合償付的轉(zhuǎn)變以及后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變。

三、總結(jié)

綜上所述，作為我國(guó)社會(huì)保障制度當(dāng)中必不可缺的重要內(nèi)容，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)都是醫(yī)療保險(xiǎn)體系當(dāng)中的關(guān)鍵組成部分，在我國(guó)整體醫(yī)療保險(xiǎn)水平的提高當(dāng)中發(fā)揮著不可替代的促進(jìn)作用。因此，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)必須給予高度的重視，在全面分析其產(chǎn)生原因的基礎(chǔ)上實(shí)施合理有效的控制措施，從而確保我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的更好發(fā)展，進(jìn)一步推動(dòng)社會(huì)保障制度的發(fā)展和完善。(作者單位：成都中醫(yī)藥大學(xué))

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