廖紅

黑龍江省857農(nóng)場醫(yī)院

治療藥物監(jiān)測及個體化給藥

廖紅

黑龍江省857農(nóng)場醫(yī)院

治療藥物監(jiān)測是臨床藥理學的重要組成部分。通過測定病人治療用藥的血濃度或其他體液濃度，根據(jù)藥動學原理和計算方法擬定最佳的個體化給藥方案，包括藥物劑量、給的時間和途徑，以提高療效和降低不良反應，從而達到有效而安全治療的目的。

治療藥物；監(jiān)測；個體化給藥

臨床實踐證明，藥物的療效即藥理效應的強弱與血藥濃度密切有關(guān)。由于各患者的生理、病理狀態(tài)不同，存在著個體差異，某一藥物采用相同劑量和同樣途徑給藥后，在不同患者中血藥濃度可顯著不同，因為患者的年齡，體重、疾病狀態(tài)、遺傳因素、飲食和合并用藥等均可使藥物的體內(nèi)過程發(fā)生重要改變，從而導致血藥濃度的差異，感染部位即組織和體液中藥物濃度與血濃度呈平行關(guān)系，因此測定血藥濃度，并據(jù)此制訂個體化的給藥方案即為治療藥物的監(jiān)測的基本內(nèi)容。

1．治療藥物監(jiān)測的適應證

(1)治療指數(shù)低、毒性大的藥物：即藥物的治療濃度范圍與中毒濃度甚為接近者。由于血藥濃度的個體差異，某些患者在接受正常治療劑量時，即可因血藥濃度過高而發(fā)生毒性反應，也可因血藥濃度過低而無治療效果。如氨基糖苷類中的慶大霉素，卡那霉素、妥布霉素；阿米卡星等。以及氯霉素、萬古霉素等均屬此類藥物；心血管系統(tǒng)用藥地高辛，在常用治療量時毒性反應的發(fā)生率可達35%。

(2)某些具非線性動力學特征的藥物：該類藥物在體內(nèi)的消除速率與劑量有關(guān)。消除半衰期隨血濃度的增加而延長；當給藥劑量超過一定范圍時，隨著劑量的少量增加，血濃度可顯著升高而發(fā)生毒性反應。苯妥因鈉、阿司匹林、雙香豆素等均用此類。

(3)有腎、肝、心或消化道等疾患者；上述疾患可明顯影響藥物的體內(nèi)過程，即可影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄的任一過程，使血藥濃度發(fā)生明顯變化。因此，需根據(jù)血藥濃度測定結(jié)果制訂給藥方案。如腎功能減退患者，在應用慶大霉素等氮基施苷類藥物時，由于藥物排出明顯減少，以致藥物在體內(nèi)積聚，血濃度升高、腎毒性的發(fā)生增多。又如肝功能不全者可影響自肝內(nèi)代謝藥物的生物轉(zhuǎn)化，如氯霉素應用于嚴重肝損害患者時，由于肝酶作用的減少可使藥物與葡萄糖醛酸的結(jié)合減少，從而血藥濃度增高，致血液系統(tǒng)毒性反應易于發(fā)生。心功能不全患者應用藥物時由于心輸出量的降低致使腎肝血流量均減少，影響了藥物的消除。胃腸道疾病患者應用口服藥物時其吸收可明顯受到影響。

(4)藥物毒性反應可能發(fā)生或已有毒性反應先兆：此時應監(jiān)測血藥濃度，尤其是在某些藥物的毒性反應與所治療疾病癥狀相似，需判斷毒性反應征象是由藥物過量所致，抑或劑量尚不足，而屬疾病本身表現(xiàn)。如心力衰竭患者應用地高辛，心律失常的出現(xiàn)可由心衰所致，亦可由藥物過量引起?！?/p>

(5)藥物常用劑量對患者無治療效應者：常用劑量治療無效時，宜測定血藥濃度，查找原因。

(6)需長程治療而藥物又易發(fā)生毒性反應者：帶常程治療的疾病，可在治療開始后測定血藥濃度，調(diào)整劑量，并在短時期內(nèi)建立安全有效的給藥方法?？R西平、苯妥因鈉等用于防止癲癇發(fā)作時，即應進行TDM，建立個體化給藥方案。

(7)聯(lián)合用藥發(fā)生相互作用：相互作用改變了藥物的體內(nèi)過程。如紅霉素與氨茶堿同用，前者對肝酶的抑制可使后者血濃度升高而發(fā)生毒性反應。此時，需測定氨茶堿血藥濃度，以調(diào)整其劑量。

2．血藥濃度監(jiān)測與給藥方案個體化

個體化方案的擬訂可根據(jù)藥動學參數(shù)的計算，也可采用峰—谷濃度法(主要指氨基糖苷類)加以調(diào)整。后一種方法調(diào)整劑量的原則是峰濃度過高時減少每日給藥總量，如谷濃度過高則延長給藥間期。調(diào)整給藥方案后在療程中重復測定峰—谷濃度1—2次，如尚未達預期結(jié)果，則可再次調(diào)整，直至血藥濃度在治療范圍內(nèi)，從而建立起最適宜的治療方案。

3．治療藥物監(jiān)測方法

(1)放射疫免法是應用放射性核素與免疫反應相結(jié)合的一種核素體外檢測法。其原理是以高度純化的待測藥品作為抗原免疫動物，使之產(chǎn)生特異性抗體，然后根據(jù)抗原和標記核素的抗原對從結(jié)合部位的競爭測出抗原的含量；由于特異性抗體與抗原具有相同的親和力，因此，當抗原和特異性抗體的濃度恒定時，若加入的抗原增大，則抗原-特異性抗體的形成將會減少，反之，則會增多。

(2)酶免疫法：采用酶標記代替放射性核素標記的酶免疫分析法，或稱酶聯(lián)免疫吸附分析法，其基本原理同放射免疫法。

(3)熒光免疫法：系采用熒光素代替放射性霉素或酶標記，免疫反應基本原理亦同放射免疫法。上述三種方法均具有快速、靈敏度高、特異性強、用血量少等優(yōu)點，但需要特殊儀器和試劑，價格昂貴，目前尚難在一般臨床實驗室普遍應用，但可在一些有條件的大醫(yī)院中設(shè)立測試中心，集中標本進行測定。

(4)高效液相色譜法此方法適用范圍廣，同樣具有上述三種方法的優(yōu)點，在較多實驗室中有條件開展，缺點是樣品的預處理較為復雜，也需價格昂貴的儀器。

(5)微生物測定法：主要用于抗菌藥物濃度的監(jiān)測，系根據(jù)抗菌藥物抑制細菌生長所產(chǎn)生的抑菌范圍大小與藥量的對數(shù)呈線性關(guān)系的原理而設(shè)計。本法的優(yōu)點是：①所測濃度為抗菌藥物在體液中具有活性的部分，因此更符合臨床實際；②在測試過程中不需特殊設(shè)備和儀器。缺點是：①專一性不強，易受合并用藥的影響；②測定所需時間較長。改進后的微量快速微生物測定法可在4h左右獲知結(jié)果，取血量亦少。此法可在一般臨床實驗室開展，基本可符合臨床要求。

4．治療藥物監(jiān)測中的注意事項

(1）對血藥濃度監(jiān)測結(jié)果應結(jié)合臨床情況予以分析，如患者的疾病診斷、原發(fā)病、肝腎功能檢驗資料、聯(lián)合用藥情況、取血標本時間以及過去史等綜合考慮，制訂個體化給藥方案。

(2)掌握好取血標本時間，隨意采血或未準確記錄留取標本時間，不僅毫無臨床意義，且可導致錯誤的結(jié)論。測定藥物的峰、谷濃度宜在多次給藥達穩(wěn)態(tài)濃度時取血，否則所得結(jié)果將較實際為低?？诜蚣∽⒔o藥的峰濃度，取血時間可在給藥后約0.5—1h；靜脈給藥后瞬時的血藥峰濃度，并不能反映真正的藥理效應，應在給藥結(jié)束后0.5—1h時取血，其結(jié)果方具臨床意義。谷濃度的取血時間均在下一次給藥前。

[1]苗佳梁德榮.治療藥物監(jiān)測與個體化用藥[J].成都醫(yī)藥, 2003（03）.

[2]王宏，張沂，許德華.藥物監(jiān)測對藥物中毒的及時診斷和處置[J].臨床誤診誤治，2001(04).