趙浩　王丹　符德玉

[摘要] 目的 觀察補腎強督方對腎虛督寒型強直性脊柱炎（AS）患者外周血Th17表達的影響。 方法 選擇2011年6月～2013年10月上海市長寧區(qū)光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風濕病科、急診關節(jié)病科和上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風濕病科收治的AS患者，將68例AS患者隨機分為西藥組和中西藥組，西藥組給予柳氮磺胺吡啶，中西藥組加補腎強督方。觀察AS患者BATH功能指數(shù)（BASFI）、病情活動指數(shù)（BASDAI）、疾病緩解時間以及外周血Th17細胞比例、白介素（IL）-17、IL-23表達水平。共計給藥24周，每2周記錄1次患者的BASFI、BASDAI，給藥前及每月對Th17、IL-23、IL-17及血沉、C反應蛋白、肝腎功能等進行檢測。 結(jié)果 中西藥組平均病情緩解時間明顯小于西藥組（P < 0.05），在8周時中西藥組有效率為72.8%，西藥組有效率為63.7%；在24周時，中西藥組有效率為78.8%，西藥組有效率為75.0%；給藥后兩組Th17細胞比例均有下降，第16周時兩組組間Th17表達差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。中西藥組IL-23及IL-17表達均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 補腎強督法治療腎虛督寒型AS可能通過調(diào)節(jié)Th17表達水平及其細胞因子如IL-17等表達水平而改善臨床癥狀及相關實驗室檢查結(jié)果。

[關鍵詞] 補腎強督；Th17；強直性脊柱炎；腎虛督寒

[中圖分類號] R681.51 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（b）-0050-05

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以骶髂關節(jié)和脊柱關節(jié)慢性炎癥為主的自身免疫性疾病。早期主要表現(xiàn)為中軸關節(jié)和關節(jié)疼痛、僵硬、活動受限。晚期可發(fā)展為嚴重的脊柱畸形和功能喪失。新近發(fā)現(xiàn)的細胞因子白介素（IL）-17具有強大的促炎癥作用，研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，在AS活動期Th17細胞分泌的IL-17的表達水平顯著高于穩(wěn)定期和正常人群，提示AS病情活動期患者外周血中存在異常增多的Th17細胞，這些異常增加的Th17細胞通過分泌IL-17參與AS的發(fā)病過程[3]。本文通過補腎強督法治療腎虛督寒型AS，觀察Th17及其細胞因子變化，以闡明中藥治療AS的機制。

1資料與方法

1.1 納入標準

年齡為18～55歲，西醫(yī)診斷標準符合1987年美國風濕病學會（ACR）修訂的AS分類標準同時中醫(yī)辨證分型符合《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[4]中腎虛督寒型。入選前4周內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、降鈣素、維生素D制劑；排除甲狀腺、甲狀旁腺、肝臟、腎臟疾病及孕婦。根據(jù)赫爾辛基宣言，研究前充分尊重患者意愿，詳告研究內(nèi)容，自愿參加本研究。

1.2 一般資料

2011年6月～2013年10月在上海市長寧區(qū)光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風濕病科、急診關節(jié)病科和上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風濕病科的AS患者，共計68例。隨機分為西藥組、中西藥聯(lián)合治療組（以下簡稱“中西藥組”），每組34例。兩組性別、年齡及病程等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組均給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（商品名：戴芬，Temmler Werke GmbH，批號H20100590）3周，每次75 mg，每天2次。

1.3.1 西藥組 服用柳氮磺胺吡啶（商品名：維柳芬，上海中西三維藥業(yè)有限公司，批號20100903），每次1.0 g，每天2次。

1.3.2 中西藥組 補腎強督方組成：獨活15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、牛膝30 g、茯苓9 g、補骨脂9 g、肉桂9 g、防風15 g、當歸9 g、芍藥12 g、熟地9 g、川芎9 g，水煎服，2次/d。同時服用柳氮磺胺吡啶，每次1.0 g，每天2次。療程24周。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床癥狀指標 Bath強直性脊柱炎疾病功能指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI）、僵硬時間及Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis activity index，BASDAI）作為評價臨床療效的指標。

1.4.2 中醫(yī)療效指標 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布《中醫(yī)病證診斷療效標準》中所制訂的AS疾病療效判定標準[5]作為中醫(yī)證候療效判定標準，于治療后8、16、24周對療效進行評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SAS 9.1統(tǒng)計軟件包進行整理分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，后續(xù)組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，等級資料分析采用Kruskal-Wallis檢驗，后續(xù)組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗，率的比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在給藥8、16周及24周時，兩組的緩解率比較如下：中西藥組有1例患者因肝功能異常，在第7周時病例脫落；有1例因病情難以緩解，在12周結(jié)束時采用了生物制劑治療，納入16周之前統(tǒng)計。西藥組有2例脫落，1例因中上腹疼痛、返酸，服用質(zhì)子泵抑制劑未見緩解，在8周時停藥，納入8周前統(tǒng)計；另1例因肝功能異常停藥，在4周時病例脫落。

2.1 兩組BASFI、BASDAI評分比較

慢作用藥物起效時間一般在6～8周，本研究觀察了給藥后8、16周及24周時BASFI、BASDAI評分。BASFI、BASDAI評分結(jié)果：兩組患者自給藥后8周開始即有明顯改善（P < 0.05），中西藥組給藥后16周時改善優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者有效率比較

兩組在給藥后8、16周時，中西藥組有效率均高于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），但給藥后24周時西藥組與中西藥組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組疾病活動緩解時間比較

中西藥組共有26例患者達到緩解，西藥組有24例患者達到疾病緩解，中西藥組平均疾病緩解時間明顯短于西藥組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

2.4 兩組外周血Th17（細胞比例）表達情況比較

治療前兩組之間未見明顯差異（P > 0.05），治療后兩組均有下降，且與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），且給藥后16周時，中西藥組明顯低于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組IL-23及IL-17表達水平比較

與給藥前比較，中西藥組給藥后8～24周IL-23和IL-17的表達水平減少，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），西藥組給藥后16～24周IL-23和IL-17的表達水平減少，差異統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。中西藥組IL-23在16周和24周時未見明顯差異，但都低于給藥后8周（P < 0.05）。中西藥組IL-17在給藥后8周出現(xiàn)明顯下降，與同期西藥組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

AS目前中西醫(yī)結(jié)合治療方法較多，多數(shù)的研究結(jié)果均證實了中藥在AS中的有效性。本研究發(fā)現(xiàn)，在給藥后8周時，中西藥組的緩解率明顯高于單純使用西藥組，但在給藥后16周和24周時，兩組緩解率接近，并且中西藥組的平均緩解時間低于西藥組，提示臨床在疾病活動期應用中藥，可加快疾病緩解速度，進而減少關節(jié)破壞。另一方面，西藥組患者的平均緩解時間在11～12周，隨著用藥時間的延長，并未見明顯緩解率增加，提示臨床治療在11周左右無效時，要積極更換治療方案。

中醫(yī)將AS發(fā)病機制歸于“腎”，認為“腎主骨生髓”，所有有關中藥起效的機制研究，目前研究多集中在骨代謝和免疫學方面[6-7]，如研究發(fā)現(xiàn)牛膝等可以松解粘連的軟組織，防止鈣化與骨化發(fā)生，還能起到消炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)的功能[8]。Th17是近年發(fā)現(xiàn)的一群產(chǎn)生IL-17的輔助型T細胞。而IL-17是一種強大的前炎癥性細胞因子，可誘導炎癥發(fā)生和組織損傷。研究發(fā)現(xiàn)，Th17細胞與多種自身免疫病有關如類風濕關節(jié)炎、實驗性自身免疫性腦脊髓炎[9-10]，而且Th17與Treg細胞在數(shù)量和功能上的失衡已被證實與多種自身免疫病的發(fā)生發(fā)展有關[11]。Th17細胞亞群的發(fā)現(xiàn)，為諸多免疫疾病的發(fā)病機制及治療方面的研究提供了新思路。有報道[12]，Th17的異常增高是AS發(fā)病的重要原因之一，AS患者的疾病活動度與Th17呈正相關，而隨著不同藥物治療的應用AS患者Th17并不存在差異[13-14]，也就是說Th17在AS的發(fā)病中起到重要作用，但尚不能確定目前臨床有效的藥物是否通過降低Th17水平來控制AS進展。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，中西藥聯(lián)合應用可以減少Th17在外周血中的表達，但不能完全抑制Th17細胞在外周血的表達，但與Th17分化相關的細胞因子IL-23表達降低，同時外周血中IL-17亦有明顯下降，這2個細胞因子已被證實與AS病情的活動度及嚴重程度相關[15-16]，但給藥后16周與24周未見明顯差異，提示在給藥后16周時疾病基本趨于穩(wěn)定狀態(tài)，但中西藥組的IL-23及IL-17水平在各時間點均低于西藥組，說明中藥對兩種細胞因子存在調(diào)節(jié)作用，與西藥聯(lián)用能提高療效。中西藥組IL-23在給藥后16周和24周時未見明顯差異，但都低于給藥后8周時及治療前。整體而言，中西藥組IL-23及IL-17表達水平均低于西藥組。IL-23及IL-17在給藥后16周及24周之間未觀察到明顯的差異，與正常人群之間未見明顯差異[16]，說明當患者病情趨穩(wěn)，中藥不會過度的抑制人體的免疫狀態(tài)，可能通過其他途徑繼續(xù)起到治療作用。研究發(fā)現(xiàn)IL-17是一個重要的炎癥因子，在保護宿主防御感染中起到關鍵作用[17-18]，尤其在肺、腸、口腔等黏膜位置特別顯著。黏膜表面富集了產(chǎn)生IL-17的細胞，所分泌的IL-17能夠誘導介導防御反應的IL-6、IL-1b、TNF-α等促炎癥因子的產(chǎn)生，從而招募中性粒細胞、單核細胞聚集，為宿主抗感染做出貢獻[19-23]。因此IL-17的低表達，反而會增加機體感染的機會，而中藥的這種雙向調(diào)節(jié)作用保護了機體的正常免疫應答功能。而本實驗中西藥組在后期的治療中，IL-17隨治療周期的延長進一步降低，有可能導致機體的免疫力下降而誘發(fā)感染。AS作為一種自身免疫疾病，是因為體內(nèi)的免疫穩(wěn)態(tài)被打亂，而中藥對IL-17的作用，很好地證實了中藥的調(diào)節(jié)作用，不會出現(xiàn)過度抑制，這是目前慢作用抗風濕藥和生物制劑所不能比擬的。

補腎強督中藥在AS的治療中應用較多，以往的研究證實補腎強督中藥確有臨床治療作用，起效機制方面的研究涉及藥物對骨代謝的影響、藥物對炎癥因子的影響等方面。除了臨床治療作用及相關機制方面的研究，如何進一步優(yōu)化處方是疾病治療的另一關鍵點，而這需要更深入的臨床拆方觀察。

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（收稿日期：2014-08-28 本文編輯：張瑜杰）