湖南湘潭市中心醫(yī)院病案室（411100）周想玲

治療性ERCP的ICD-9-CM-3的手術(shù)編碼

湖南湘潭市中心醫(yī)院病案室（411100）周想玲

現(xiàn)在，廣義的手術(shù)不但包括傳統(tǒng)意義上的外科手術(shù)，還包括內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作，以及實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本診斷性操作［1］。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）經(jīng)多年發(fā)展，已逐漸從單純的診斷技術(shù)發(fā)展成為一種有效的治療手段ERCP［2］。治療性ERCP屬于手術(shù)范疇，由于開展技術(shù)時(shí)間不長，編碼員缺乏了解，容易造成編碼錯(cuò)誤。

ERCP的相關(guān)知識(shí)

ERCP是指經(jīng)十二指腸鏡向十二指腸壺腹部乳頭逆行插管，注入造影劑顯示膽胰管的造影技術(shù)，已成為治療多種膽胰疾患的首選技術(shù)，治療性ERCP包括五類：（1）膽道括約肌切開術(shù)（EST）和胰管括約肌切開術(shù)，通過切開擴(kuò)大開口取出結(jié)石；（2）十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD），既可擴(kuò)大開口，又可保留部分括約肌的功能，減少術(shù)后并發(fā)癥；（3）ERCP下膽道胰管取石術(shù)；（4）經(jīng)鼻膽胰管外引流；（5）膽胰支架置入內(nèi)引流。

治療性ERCP編碼的查找方法

1.膽道括約肌切開術(shù)（EST）和胰管括約肌切開術(shù)

切開（和引流）

-奧狄括約肌51.82

--內(nèi)鏡的51.85

-胰管括約肌51.82

--內(nèi)鏡的51.85

2.十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）

擴(kuò)張

-括約肌

--奧狄51.81

---內(nèi)鏡51.84

3.ERCP下膽道胰管取石術(shù)

去除

-結(jié)石

--膽管（經(jīng)切開）51.49

---內(nèi)鏡的51.88

--胰管（經(jīng)切開）52.09

---內(nèi)鏡的52.94

4.經(jīng)鼻膽胰管外引流

插入

-鼻膽引流管（內(nèi)鏡）51.86

-鼻胰引流管（內(nèi)鏡）52.97

5.膽胰支架置入內(nèi)引流

插入

-支架（支架置入）

--膽管

---內(nèi)鏡51.87

--胰管

---內(nèi)鏡52.93

6.核對(duì)類目

51.85 內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)和十二指腸乳頭切開術(shù)，查看51.82，胰括約肌切開術(shù)，其中不包括：經(jīng)內(nèi)鏡入路胰括約肌切開術(shù)（51.85），所以ERCP下胰膽管括約肌切開術(shù)均編碼于51.85

51.84 內(nèi)鏡下壺腹和膽管擴(kuò)張術(shù)，Vater壺腹開口于十二指腸乳頭，所以ERCP下十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)編碼于此

51.88 內(nèi)鏡去除膽道結(jié)石

52.94 內(nèi)鏡去除胰管結(jié)石

51.86 內(nèi)鏡下鼻膽引流管置入

52.97 內(nèi)鏡下鼻胰引流管置入

51.87 內(nèi)鏡下支架（管）置入至膽管

52.93 內(nèi)鏡下胰管支架（管）置入

討 論

規(guī)范化的手術(shù)操作編碼原則是：部位＋術(shù)式＋入路＋目的＋特殊器械手法＋疾病性質(zhì)，疾病性質(zhì)通常省略［3］。

在實(shí)際工作中，由于對(duì)解剖知識(shí)和術(shù)式的不熟悉，對(duì)于ICD-9-CM-3編碼規(guī)則了解不透徹，醫(yī)生病歷首頁手術(shù)欄填寫不仔細(xì)，這的確為編碼確定帶來一定的困難，造成ERCP的錯(cuò)誤編碼，臨床上如果ERCP不成功，在手術(shù)欄內(nèi)不能填寫ERCP，只能填寫十二指腸鏡檢查，編碼于45.13。

綜上所述，掌握相關(guān)部位的解剖知識(shí)及手術(shù)方式，仔細(xì)研究病歷，通過閱讀手術(shù)記錄，認(rèn)真加以分析。再對(duì)照ICD編碼原則方能對(duì)治療性ERCP進(jìn)行正確編碼。

1.劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：265.

2.Baron，TH，Kozarek，R原著；郭學(xué)剛主譯.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.

3.張舒民，張惠民.應(yīng)用手術(shù)操作編碼的點(diǎn)滴體會(huì).中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，1998（1）：16.

（責(zé)任編輯：劉 壯）