孫 碩 卓 琳 劉佳佳 于海元 卓 朗△

聯(lián)合分析法探索EQ-5D量表積分體系*

孫 碩1卓 琳2劉佳佳3于海元1卓 朗3△

目的 使用聯(lián)合分析法探索適合我國人群的EQ-5D量表積分體系。 方法 以典型抽樣的方法，從醫(yī)學院校按年級、專業(yè)分層抽取在校大學生200人，使用聯(lián)合分析法設計18種狀態(tài)，在計算機輔助下對假想狀態(tài)的生命質量進行測評。使用廣義最小二乘(GLS)構建多元線性回歸模型，模型包括10個啞變量及常數(shù)項。 結果 兩個模型均無內部邏輯錯誤，兩者相關系數(shù)為0.999，R2分別為0.510、0.514，對13個經(jīng)典狀態(tài)的評分結果與其他歐洲國家研究結果有近似的趨勢，但具有顯著的國人文化特征。 結論 本研究可為我國EQ-5D量表積分體系建立的方法學和指標體系結果提供新的視角和參考。

聯(lián)合分析法 EQ-5D量表 積分體系

歐洲生命質量量表(EQ-5D)是一種普適性量表，由五維度量表和直觀視覺標尺量表(visual analogue scale,VAS)組成[1-2]，其從五維度三水平的角度上要求被應答者勾選出最符合當天自身實際狀況的等級水平[3]，并在VAS軸上進行自我評分。用一個特定狀態(tài)和一個綜合評分來反映應答者當天健康狀況，因其簡明、易于操作、應用面廣、可信度高等優(yōu)點在國際上得到了廣泛應用[1]。

1997年，英國學者Dolan等[4]采用時間交換法(TTO)直接測量了42個健康狀態(tài)的效用值，并據(jù)此通過計量經(jīng)濟學方法建立了經(jīng)典的N3模型。之后，美國、日本等相繼在其基礎上建立了適合本國人群偏好的效用值積分體系[5]。目前，韓國等國家已經(jīng)開始這項研究工作[6-10]。而我國還沒有建立適合我國人群偏好的效用值積分體系，最常用的仍是英國或日本的結果[12]。由于42個狀態(tài)測量需要的樣本量較大，而且TTO較VAS測量變異系數(shù)大，模型穩(wěn)健程度低。所以成本高、難度大一直是該方法在國內難以推廣使用的根本原因。

本研究旨在探索使用聯(lián)合分析法選取典型狀態(tài)[13]，使用改進的VAS方法進行評分測量，使用計算機輔助測量，提高評分信度，從而豐富生命質量效用值積分體系的研究方法，提高我國關于居民生命質量測量的研究水平，為我國相關衛(wèi)生政策提供參考。

資料與方法

1.資料

為了減少應答者對評價結果的影響，本研究以典型抽樣的方法，選取具有一定醫(yī)學知識背景的醫(yī)學院校在校大學生為測評對象，按不同年級、專業(yè)進行分層，隨機抽取200人作為應答者，對假想狀態(tài)的生命質量進行測評。信度合格視為一個合格樣本，共進行200份調查，回收200份，有效合格率100%。

2.方法

(1)聯(lián)合分析法設計標準狀態(tài)

EQ-5D量表五因素三水平的問卷，為了便于擴展性別、年齡組、社會經(jīng)濟狀況等因素，同時提高應答者樣本量，選取L18(2×37)正交設計表，得到18個標準狀態(tài)，見表1。

(2)VAS評分范圍的設計

ModelA生命質量VAS評分范圍為10～0～-1，其中10為心目中最優(yōu)狀態(tài)，0為死亡狀態(tài)，-1為心目中最差狀態(tài)。ModelB把VAS<0的值直接乘以3.333，將模型VAS評分范圍為調整為10～0～-3.333。如果應答者認為某個狀態(tài)比死亡差，可以適當給負分，但應慎重使用極端負值。生命質量VAS評分調整值的計算公式,VASrescale=VASraw/10。

(3)信度控制方法

信度控制來自三個方面：首先使用應答者對18個標準狀態(tài)的評分，應用多元線性回歸模型預測應答者自己的健康得分，應答者認為合理；其次回歸模型內在邏輯合理比例超過80%，即回歸模型中各維度健康得分要高于中等障礙，中等障礙得分要高于嚴重障礙；最后從最優(yōu)狀態(tài)到最差狀態(tài)的數(shù)據(jù)分布合理標準差在2.5左右，離差偏移控制在80%以內。三個信度指標由計算機輔助過程完成。

(4)統(tǒng)計分析方法

本研究使用廣義最小二乘(GLS)回歸分析法進行數(shù)據(jù)分析，應用Stata12.0SE軟件進行多元線性回歸模型構建，并經(jīng)過模型診斷，逐步刪除異常值、杠桿值、強影響點后，得到最終回歸模型。

模型啞變量設計M2、S2、U2、P2及A2分別表示行動能力(mobility)、自我照顧能力(self-care)、日?；顒幽芰?usual activity)、疼痛/不舒服(pain)、焦慮/抑郁(anxiety)處于水平2時為1，其他為0；M3、S3、U3、P3及A3分別表示這五個維度處于水平3時為1，其他為0。例如行動能力處于水平1，2，3時分別記為m2=0，m3=0；m2=1，m3=0；m2=0，m3=1。其余類推。有些國家的模型使用了N3啞變量，表示至少有1個維度處于水平3時為1，其他為0。但本研究參照多數(shù)國家的模型，同時考慮到模型的簡潔性，構建不帶N3變量的模型。R2為模型的決定系數(shù)。

結 果

1.模型系數(shù)

本研究的ModelA、ModelB及同其他五個國家的模型系數(shù)[14]見表2。

2.經(jīng)典狀態(tài)的評分

用本研究的ModelA、ModelB及同其他五個國家的模型系數(shù)[14]對13個典型狀態(tài)進行評分見表3、圖1。

*：ModelA：F=189.83,P<0.001,R2=0.5098,adjustedR2=0.5072； ModelB：F=193.34,P<0.001,R2=0.5144,adjustedR2=0.5118

本研究ModelA、ModelB兩個模型對13個典型狀態(tài)的評分差值不超過0.024，有11個狀態(tài)差值在0.01以內，兩者的相關系數(shù)為0.999，經(jīng)配對樣本t檢驗，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.712)。

圖1顯示本研究ModelA、ModelB在最上方，而且兩條曲線十分接近，幾乎重合。

3.經(jīng)典狀態(tài)評分的內在邏輯錯誤核查

為了能更直觀地理解生命質量得分，使用13個經(jīng)典狀態(tài)評分，每個維度使用“完全障礙”為對照組，并將生命質量評分值換算為滿分10分，重新?lián)Q算后，結果見表4。

表4中，邏輯合理性指與行動完全障礙(定義為參照組0 分)相比，行動自如>行動不便>0，表中斜體顯示的數(shù)據(jù)均為邏輯錯誤。

討 論

1.研究方法簡單易行信度高 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，疾病譜的變化和健康觀念的改變，人們越來越重視疾病給身體、心理及社會等方面帶來的影響。生命質量[15]開始走進人們的視野[16]，發(fā)展以我國人群偏好為基礎的生命質量量表積分體系成為近年研究熱點[17]。本研究使用聯(lián)合分析方法、改進的VAS評分、計算機輔助、廣義最小二乘多元線性回歸法進行VAS積分體系研究，樣本量小，信度高，操作簡單易行。R2值高于英國的模型，內在邏輯錯誤為0，而其他國家的模型均存在內部不一致的情況，說明計算機輔助在這種復雜的調查過程中可以提高測量信度。

2.本模型具有突出的國人文化特征 由圖1可見，與其他歐洲國家相比較，本模型曲線形態(tài)相似，但分值普遍高于其他模型，尤其是狀態(tài)“33333”，其他國家的評分已經(jīng)低于0分，而本研究的兩個模型仍然高于0分，應驗了國人一句老話“好死不如賴活著”。應答者以失去自我照料能力、失去社會活動能力為最高的生命質量損失，而其他國家多以“行動完全障礙”為最大的影響因素。

3.對經(jīng)典EQ-5D的VAS評分的改進 經(jīng)典VAS測量中，應答者要人為指定死亡的位置，然后再經(jīng)過VASrescal=(VASraw-VASdead)/(VAS11111-VASdead)進行調整[18]，這樣，比死亡好的狀態(tài)可以調整為0～1，而比死亡差的狀態(tài)則可以調整為0～-∞，這個顯然是不合理的。本研究在預試驗中發(fā)現(xiàn)，很少有人把死亡標記超過25分，如果狀態(tài)“11111”認為是滿分的話，比死亡差的生命質量VAS應該在0～-0.3333。所以本研究針對比死亡差的狀態(tài)使用了0～-1和0～-3.333兩個VAS范圍構建了兩個模型，并證明數(shù)據(jù)的換算不影響測量的可行性。

4.其他需要闡明的問題 取L18正交設計一方面可以擴充研究變量而保持典型狀態(tài)不變，另外一方面增加多元線性回歸模型的穩(wěn)定性。此外，由于1個應答者要完成18個標準狀態(tài)的評定，難以滿足獨立、正態(tài)、等方差等一般最小二乘(OLS)對數(shù)據(jù)的要求，故使用了廣義最小二乘(GLS)方法[19]。此外在評分環(huán)節(jié)，明確告知應答者不要過分關注變量間的相關性問題，慎重給予負的極端值評分。

5.本研究的局限 本研究主要目的是在方法學上進行改進和創(chuàng)新，存在樣本量偏低、模型穩(wěn)健程度中等、模型變量完備性尚需進一步考察等不足，所選的醫(yī)學生群體作為樣本不能代表全人群，可能會造成結果的偏倚。樣本的性別、年齡、經(jīng)濟狀況等因素的影響需要進一步探討。所以模型不能作為國人積分體系使用，但可以用作同類研究的方法學和指標體系的參考。

[1]田斐，高建民，郭海濤，等.歐洲五維度健康量表(EQ-5D)研究與應用概況.衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2007(9):42-44.

[2]Richard Brooks,With the EuroQol Group.EuroQol:the current state of play.Heath Policy,1996,37:53-72.

[3]Rabin R,de Charro F.EQ-5D:A measure of health status from the EuroQol group.Annals of Medicine,2001,33(5):337-343.

[4]Dolan P.Modeling valuations for EuroQol health states.Med Care,1997,35(11):1095-1108.

[5]伍紅艷，孫利華.歐洲五維健康量表效用值積分體系構建方法及結果的國際比較.中國新藥雜志,2012(6):587-591.

[6]Lee YK,Nam HS,Chuang LH,et al.South Korean time trade -off values for EQ-5D health states:modeling with observed values for 101 health states .Value in Health,2009,12(8):1187-1193.

[7]Chevalier J,Pouvourville G.Valuing EQ-5D using time trade off in France.Value in Health,2009,12(7):A224-A233.

[8]Bansback N,Tsuchiya A,Brazier J,et al.Canadian valuation of EQ-5D health states:preliminary value set and considerations for future valuation studies.PLoS One,2012,7(2):1-11.

[9]Golicki D,Jakubczyk M,Niewada M,et al.Valuation of EQ-5D health states in Poland:first tto-based social value set in Central and Eastern Europ.Value in Health,2010,13(2):289-297.

[10]Augustovski FA,Irazola VE,Velazquez AP,et al.Argentine valuation of the EQ-5D health states.Value in Health,2009,12(4):587-596.

[11]Zarate V,Kind P,Valenzuela P,et al.Social valuation of EQ-5D health states:the Chilean case.Value in Health,2011,14(8):1135-1141.

[12]岳明,趙緋麗,吳久鴻,等.地區(qū)因素對生活質量總體評分和效用的影響:北京昆明兩地慢性前列腺炎患者生命質量比較調查.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,29(11):89-91.

[13]關麗征，金岳，滕菲，等.聯(lián)合分析法在社區(qū)衛(wèi)生服務選擇偏好中的應用.中國全科醫(yī)學,2011(16):1758-1762.

[14]Agota SO,Namcy MD.EQ-5D Value Sets:Inventory Comparative Review and User Guide.Springer,The Netherlands,1-102.

[15]張陽，武玉欣，曲波，等.SF-36量表在醫(yī)學生生命質量評價中的應用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2013(30):468.

[16]Bunossi ZM，Guyatt G.Cholestatic liver diseases and health related quality of life.AJG，2000，95：497-502.

[17]伍紅艷，劉國恩.生命質量量表不同計分方法對評價結果的影響.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013(08):66-67.

[18]Szende A,Oppe M,Devlin N.EQ-5D value sets:Inventory,comparative review and user guide.Dordrecht:Springer,2007.

[19]郎靜波.廣義最小二乘法在建立回歸模型中的應用.統(tǒng)計科學與實踐，2001(5):18-19.

(責任編輯： 郭海強)

江蘇省大學生創(chuàng)新計劃(201410313045Y)

1.徐州醫(yī)學院臨床醫(yī)學系(221004)

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院基礎醫(yī)學院

3.徐州醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院

△通信作者：卓朗，E-mail：episoft@163.com