首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院病案管理科(100050)

朱曉東

·學(xué)術(shù)討論·

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血ICD-10的編碼選擇

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院病案管理科(100050)

朱曉東

蛛網(wǎng)膜下腔出血是人類致殘和死亡的一個(gè)重要原因。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血作為ICD-10腦血管病(I60-I69)這節(jié)中的第一個(gè)類目(I60)，其分類的特殊性和代表性，值得我們對(duì)此類目的編碼進(jìn)行深入探討，以便對(duì)ICD-10有更深入的理解，有助于提高編碼水平，更好地為醫(yī)、教、研、防等各方面服務(wù)。

定 義

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)來(lái)源于顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，分為外傷性(S06.6)和非外傷性(自發(fā)性I60.-),本類目?jī)H涉及自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage,SSAH)是指非外傷原因引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人發(fā)病及癥狀嚴(yán)重，預(yù)后不佳，急性期病死率為25%～50%，約三分之一患者存活后生活不能自理。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因較多，其中主要是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，其次是動(dòng)靜脈畸形，其余為顱內(nèi)腫瘤卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、煙霧病、凝血障礙、硬腦膜靜脈竇血栓形成、頸段或上胸段脊髓動(dòng)靜脈畸形、腦干前非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(PNSAN)、小的淺表動(dòng)脈破裂以及一些利用目前手段還不能查明的原因。

逐亞目說(shuō)明

1.I60.0頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部和分杈部蛛網(wǎng)膜下腔出血

指來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部到分杈部(大腦前動(dòng)脈和中動(dòng)脈分叉處)病變出血破入蛛網(wǎng)膜下腔。血液主要積聚于腳間池，CT表現(xiàn)為鞍旁及腳間池為主的高密度改變。

2.I60.1大腦中動(dòng)脈的蛛網(wǎng)膜下腔出血

指來(lái)源于大腦中動(dòng)脈主干及其分支的病變導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。血液多積聚于一側(cè)外側(cè)裂附近，CT表現(xiàn)為外側(cè)裂為主的高密度改變。

3.I60.2前交通動(dòng)脈的蛛網(wǎng)膜下腔出血

指來(lái)源于前交通動(dòng)脈和胼胝體周圍動(dòng)脈的病變導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，特別是在雙側(cè)前動(dòng)脈來(lái)源于一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)容易發(fā)生，血液多積聚于視交叉、側(cè)裂前部。CT表現(xiàn)為前縱裂為主的高密度改變。

4.I60.3后交通動(dòng)脈的蛛網(wǎng)膜下腔出血

指來(lái)源于后交通動(dòng)脈的病變導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。動(dòng)脈瘤常見(jiàn)于后交通動(dòng)脈自頸內(nèi)動(dòng)脈出發(fā)后，后交通動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)容易發(fā)生。如為胚胎大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤應(yīng)歸入他處。CT表現(xiàn)為環(huán)池和顱底為主的高密度改變。

5.I60.4基底動(dòng)脈的蛛網(wǎng)膜下腔出血

指來(lái)源于基底動(dòng)脈大的出血導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，還包括椎基底動(dòng)脈結(jié)合部和起源于小腦上動(dòng)脈或小腦下前動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，不包括大腦后動(dòng)脈部的出血，多為動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤，CT表現(xiàn)為腳前池及橋前局限性的高密度改變。

6.I60.5椎動(dòng)脈的蛛網(wǎng)膜下腔出血

指來(lái)源于椎動(dòng)脈顱內(nèi)段的出血(包括此段的動(dòng)脈瘤)導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。包括起源于小腦下后動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤破裂。CT上顯示在腦橋、延髓蛛網(wǎng)膜下腔高密度改變。

7.I60.6其他顱內(nèi)動(dòng)脈的蛛網(wǎng)膜下腔出血(累及多個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈的蛛網(wǎng)膜下腔出血)

指來(lái)源于除以上所述動(dòng)脈的病變，并且通過(guò)影像學(xué)確診。例如大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈遠(yuǎn)端、小腦下前動(dòng)脈遠(yuǎn)端、小腦下后動(dòng)脈遠(yuǎn)端、迷路動(dòng)脈供血?jiǎng)用}等在進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)前的病變，均可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。影像學(xué)證實(shí)為多個(gè)動(dòng)脈(包括以上所述的動(dòng)脈)均存在和其他特指顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，均可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，定義為累及多個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈的蛛網(wǎng)膜下腔出血。

8.I60.7未特指顱內(nèi)動(dòng)脈的蛛網(wǎng)膜下腔出血(顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂、大腦交通動(dòng)脈的蛛網(wǎng)膜下腔出血)

指來(lái)源于沒(méi)有特別詳細(xì)說(shuō)明或者診斷不清顱內(nèi)具體哪個(gè)責(zé)任血管病變導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，包括多處大腦動(dòng)脈引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。所有已經(jīng)詳細(xì)診斷出責(zé)任血管病變導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血不能歸類于此。

9.I60.8其他蛛網(wǎng)膜下腔出血(腦膜出血、腦動(dòng)靜脈畸形破裂)

(1)腦膜出血：很模糊的診斷，神經(jīng)科較為早期的診斷名詞，指出血累及硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及相應(yīng)的間隙，或者在無(wú)法分辨清楚的情況下，只依靠腰穿結(jié)果診斷，出血的原因常不清楚。(2)腦干前非動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血(PNSAH)，也稱中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，確切病因尚待證實(shí)，可能由于腦橋周圍小靜脈或毛細(xì)血管破裂出血所致，CT出血點(diǎn)在中腦前方(腳間池或橋前池)，不存在前縱裂出血,無(wú)明顯腦室內(nèi)出血，初次腦血管造影結(jié)果陰性。(3)腦動(dòng)靜脈畸形破裂：是腦血管畸形中最常見(jiàn)的一種，位于腦的淺部或深部。畸形血管是由動(dòng)脈與靜脈構(gòu)成，有的包含動(dòng)脈瘤與靜脈瘤，腦動(dòng)靜脈畸形有供血?jiǎng)用}與引流靜脈，其大小與形態(tài)多種多樣。多見(jiàn)于額葉與頂葉，其他如顳葉、枕葉、腦室內(nèi)、丘腦、小腦與腦干也有發(fā)生。此類動(dòng)靜脈畸形也可以發(fā)生在硬腦膜。常表現(xiàn)為癲癇與自發(fā)性腦出血。出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，即可表現(xiàn)為SSAH。DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，MRI見(jiàn)病變區(qū)無(wú)信號(hào)迂曲成團(tuán)血管影(蜂窩狀)，MRA可見(jiàn)供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)及引流靜脈蜂窩狀。(4)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂：通常多位于遠(yuǎn)端小血管，特別是大腦中動(dòng)脈分支，可出現(xiàn)在腦動(dòng)脈分叉。當(dāng)細(xì)菌破壞性浸潤(rùn)時(shí)，可在動(dòng)脈瘤形成前發(fā)生破裂，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。(5)腦動(dòng)脈夾層引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血：夾層動(dòng)脈瘤在中動(dòng)脈最常見(jiàn)，有時(shí)也可見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈末端和前動(dòng)脈，病變可以累及一支以上的動(dòng)脈，椎-基底動(dòng)脈均可受累。蛛網(wǎng)膜下腔出血較少見(jiàn)。(6)由于腫瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦腫瘤卒中是指腦腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中，由于多種因素(腫瘤病理類型、高血壓病史、凝血機(jī)制、分流手術(shù)、外傷、腫瘤部位、全身性疾病、地域因素等)而發(fā)生腫瘤出血形成腦內(nèi)血腫，有時(shí)伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，偶爾腦室內(nèi)出血或硬膜下血腫。

10.I60.9未特指的蛛網(wǎng)膜下腔出血(自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、大腦動(dòng)脈瘤破裂)

僅在不能獲得出血?jiǎng)用}或病因等信息時(shí)使用該亞目。

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血不伴有動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或其他原因。

此文中論述的觀點(diǎn)，難免會(huì)有偏頗之處，不一定適合所有醫(yī)院，僅供廣大編碼人員在實(shí)踐過(guò)程中參考,希望能對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血疾病的編碼工作帶來(lái)幫助和啟示。

[1]趙繼宗主編.血管神經(jīng)外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：316,475.

[2]董可輝主編.腦血管病國(guó)際疾病分類手冊(cè).北京:人民衛(wèi)生出版社，2009：2-12.

[3]世界衛(wèi)生組織，北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心編譯.疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂版.北京.人民衛(wèi)生出版社,2008:396-397.

[4]董景五編譯.國(guó)際疾病分類神經(jīng)學(xué)分冊(cè).第2版.北京.人民衛(wèi)生出版社,2002:244-247.

(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))