崔燕春130021吉林省人民醫(yī)院康復(fù)科

腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理

崔燕春
130021吉林省人民醫(yī)院康復(fù)科

目的：探討腦卒中后吞咽障礙患者給予康復(fù)護(hù)理干預(yù)的體會。方法：參照洼田氏飲水試驗對腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的程度進(jìn)行分級，根據(jù)分級采取相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理措施。結(jié)果：通過有效進(jìn)食，避免了窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者的營養(yǎng)狀況，滿足了機體代謝的需要。結(jié)論：康復(fù)護(hù)理干預(yù)有助于患者吞咽和咀嚼功能的恢復(fù)重建，可改善患者吞咽功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量。

腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)護(hù)理

腦卒中患者出現(xiàn)吞咽功能障礙是常見的臨床并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制為發(fā)病后雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的受損或延髓中樞的麻痹從而引發(fā)假性延髓麻痹致吞咽功能受損[1]。吞咽障礙是腦卒中患者死亡的獨立危險因素，吞咽障礙的特點是飲水嗆咳、吞咽困難，常因誤吸導(dǎo)致肺部感染，使患者死亡率增高，住院時間延長[2]，也可因進(jìn)食困難而引起水、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，表現(xiàn)為嚴(yán)重營養(yǎng)不良而影響患者康復(fù)[3]，嚴(yán)重可危及生命。護(hù)理人員應(yīng)重視腦卒中后吞咽障礙的護(hù)理干預(yù)。因此，行之有效的康復(fù)護(hù)理能促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，對疾病的恢復(fù)至關(guān)重要。

資料與方法

2013年3月-2014年1月收治腦卒中后吞咽障礙康復(fù)患者53例，男38例，女15例；年齡48～74歲，平均（58.5±5.4）歲；參照洼田氏飲水實驗分級，其中輕度吞咽障礙（3級）24例，中度吞咽障礙（4 級）19例，重度吞咽障礙（5級）10例。臨床觀察有飲水嗆咳、進(jìn)食困難等表現(xiàn)，口腔黏膜完整，咽反射存在。經(jīng)CT或MRI證實腦出血26例，腦梗死27例，均無意識障礙。所有病例符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

方法：洼田氏飲水實驗是日本學(xué)者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的實驗方法，分級明確清楚，操作簡單，利于選擇有治療適應(yīng)證的患者。①1級（優(yōu)）：能順利地1次將水咽下；②2級（良）：分2次以上，能不嗆咳地咽下；③3級（中）：能1次咽下，但有嗆咳；④4級（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳；⑤5級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。其局限性在于檢查根據(jù)患者主觀感覺分級[5]。洼田氏飲水試驗方法：在玻璃杯中盛常溫水30mL，囑患者在不嗆咳的情況下一口咽下，測定患者飲水所需時間及嗆咳情況進(jìn)行分級。

護(hù)理措施

心理護(hù)理：腦卒中并發(fā)吞咽困難患者由于不同程度的生理障礙、心理障礙而導(dǎo)致患者進(jìn)食困難，飲水嗆咳?；颊邩O易出現(xiàn)煩躁、厭食、抑郁等情緒，為了改善患者負(fù)面情緒，需與患者積極有效溝通。經(jīng)常到床邊與患者近距離接觸，耐心地傾聽患者的傾訴，用心感覺患者的情感變化，評估患者的心理狀態(tài)，了解其飲食需求，通過細(xì)致的觀察巧妙運用安慰幫助等有效措施來積極暗示、誘導(dǎo)和支持。解除患者思想上的顧慮，使之配合治療。確保康復(fù)護(hù)理順利實施。

口腔護(hù)理：吞咽困難的患者，進(jìn)食時口腔內(nèi)容易存留食物殘渣，進(jìn)食后必須檢查口腔，因食物殘渣的存留易造成誤咽，容易導(dǎo)致吸入性肺炎。對生活能夠自理、意識清醒的患者，應(yīng)鼓勵其每天自己進(jìn)行口腔清潔，做到勤漱口、勤刷牙。不能自理的患者每天用生理鹽水棉球做口腔護(hù)理至少2次，預(yù)防誘發(fā)口腔炎癥。當(dāng)患者出現(xiàn)口腔潰瘍時要及時處理，避免由于口腔潰瘍拒絕進(jìn)行食物吞咽。必要時根據(jù)不同的細(xì)菌感染和氣味選擇合適的漱口液。如碳酸氯鈉、洗必泰等以保持口腔及咽部的衛(wèi)生。

鼻飼護(hù)理：重度吞咽困難患者禁止經(jīng)口進(jìn)食，為防止患者因誤吸及嗆咳引起肺內(nèi)感染，為保證患者的藥物和營養(yǎng)的攝入，應(yīng)給予患者科學(xué)合理的鼻飼飲食。鼻飼飲食為高蛋白、高熱量、高維生素、易消化流質(zhì)。每次鼻飼前做好操作前的評估，先翻身、拍背、吸痰，注入鼻飼液前應(yīng)抽吸胃液，證實胃管在胃內(nèi)。在患者病情允許的情況下，護(hù)理人員在鼻飼的過程中要將患者床頭抬高30°，使患者呈半臥位，此種體位是減少反流的最佳體位，能夠有效降低反流、誤吸的發(fā)生率[6]。鼻飼液的溫度一般38～40℃，溫度過高或過低均使患者感覺胃部不適，腹痛、腹瀉甚至加重病情。每次鼻飼量先從少量開始注入，適應(yīng)后可逐漸加量，最多≤200 mL；4～6次/d，間隔時間≥2 h；鼻飼時速度不宜過快過頻，15～20min內(nèi)推注完畢；每次鼻飼前后用溫水沖洗鼻飼管，保證鼻飼管清潔、通暢。鼻飼完畢妥善固定鼻飼管，管末端夾閉，用紗布包扎，每天更換紗布。平時鼓勵患者多做空吞咽動作，以配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

康復(fù)護(hù)理：①咽部冷刺激訓(xùn)練：用棉簽在冰鹽水中浸濕，以不滴水為原則，從患者的口角旁擦向唇中，刺激患者張口，然后輕輕地涂擦刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部，囑患者做吞咽動作。此訓(xùn)練可以強化患者的吞咽功能，提高吞咽動作發(fā)生敏感性。②發(fā)音訓(xùn)練：協(xié)助患者每天先定時進(jìn)行聲門訓(xùn)練，大聲發(fā)“a”音，然后進(jìn)行單音、單字訓(xùn)練，有利于鍛煉患者閉合聲帶，并避免出現(xiàn)吞咽錯誤現(xiàn)象。指導(dǎo)患者正確咳嗽，建立良好的防御反射，當(dāng)患者吞咽功能恢復(fù)時，可采取攝食訓(xùn)練。③呼吸訓(xùn)練：協(xié)助患者使用呼吸訓(xùn)練器練習(xí)深吸氣、憋氣、緩慢呼出，呼吸和吞咽運動協(xié)調(diào)進(jìn)行，防止誤咽，建立排除氣管異物的各種防御反射。④攝食直接訓(xùn)練：主要訓(xùn)練輕度吞咽功能障礙者進(jìn)食體位及攝食直接訓(xùn)練。在進(jìn)食的過程中，要注意減少環(huán)境中分散注意力的干擾因素，營造良好的寬松、安靜的進(jìn)餐環(huán)境，增強患者安全感，減少不適，不講話，以免造成誤咽。患者進(jìn)食時體位取直坐位或45°半坐位，頭稍前屈，頸部稍向健側(cè)傾斜。偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起。選擇小的湯匙從健側(cè)喂食，每次將食物放在患者的舌面上時，再用湯匙壓一下舌面，然后指導(dǎo)患者吞咽時閉嘴。通過刺激患者的感知覺，促進(jìn)舌運動，引起咽下反射。保證有足夠的進(jìn)食時間，食物形態(tài)一般選擇密度均一、黏性適當(dāng)而不易松散、通過咽部易變形且不易殘留的食物，例如果凍、蛋羹等，每口進(jìn)食量先以5～6mL開始，確認(rèn)患者把口腔內(nèi)食物完全咽下后再繼續(xù)進(jìn)食；飲食原則以少食多餐為原則，合理搭配，避免選擇過熱、過硬、過涼及刺激性強的食物。每次喂食吞咽動作后，囑患者再做數(shù)次空吞咽，鼓勵患者吞咽與空咽交替進(jìn)行，加強吞咽功能訓(xùn)練。

健康指導(dǎo)：用通俗易懂的語言向患者及家屬講解腦卒中吞咽障礙的病因，吞咽障礙的典型感受、特征、應(yīng)對方法及康復(fù)訓(xùn)練技巧。使患者全面正確認(rèn)識腦卒中吞咽障礙的康復(fù)知識和技能。主動告知患者及家屬該病治療的復(fù)雜性及長期性。指導(dǎo)家屬應(yīng)給以理解、溫暖，重視對患者關(guān)心照顧，避免對患者產(chǎn)生負(fù)面影響，使患者感受到家人的尊重和家庭的溫暖。以便協(xié)助醫(yī)護(hù)做好患者的心理疏導(dǎo)工作，使患者恢復(fù)良好的精神狀態(tài)，對疾病正確認(rèn)識，把壓抑在內(nèi)心的想法傾訴出來，坦然面對現(xiàn)實，以積極的心態(tài)配合治療。

結(jié)果

通過有效進(jìn)食，避免了窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者的營養(yǎng)狀況，滿足了機體代謝的需要。

討論

吞咽功能康復(fù)過程復(fù)雜以及病程的長久性特點都會給患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)，從而影響疾病的治療及轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，只要神經(jīng)細(xì)胞尚未完全受損，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會發(fā)揮其結(jié)構(gòu)和功能的重組性及可塑性，條件適當(dāng)時其殘留部分通過功能重組和再生起到代償作用，進(jìn)而改善患者的神經(jīng)功能[7]。因此，早期的康復(fù)治療及在治療過程中進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)吞咽功能的改善和恢復(fù)，可以使患者通過有效進(jìn)食，提高吞咽反射，使吞咽和咀嚼功能恢復(fù)重建，降低吸人性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，保證患者的營養(yǎng)狀況得到改善，滿足機體代謝的需要，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

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Rehabilitation nursing of patientsw ith dysphagia after stroke

CuiYanchun
DepartmentofRehabilitation,Jilin Province People's Hospital130021

Objective：To explore the experience of giving rehabilitation nursing intervention for patients with dysphagia after stroke.Methods：The degrees of patients with dysphagia after stroke were classified by Watian drinking water test.The patients were given corresponding nursing measures according to the grading.Results：Effective feeding could avoide the occurrence of asphyxia,aspiration pneumonia and other complications,improve the nutritional status of patients,and satisfy the needs of metabolism.Conclusion：Rehabilitation nursing intervention can help patientswith swallowing and chewing function reconversion, improve the swallowing function ofpatients,reduce the incidence rateofcomplications,and improve the lifequality ofpatients.

Stroke；Dysphagia；Rehabilitation nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.74