楊秋紅 錢志大

1.浙江省永康市計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站（321300）；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是一種簡(jiǎn)便、高效、安全、可逆、經(jīng)濟(jì)的避孕措施，目前我國(guó)近50%的育齡婦女采用IUD避孕［1］。IUD常因各種原因致取出困難或殘留。本院對(duì)既往IUD取出失敗者運(yùn)用B超下宮腔鏡取器，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年7月～2014年6月既往取器失敗90例在本院行宮腔鏡聯(lián)合腹部B超取器。90例中既往1次取器失敗76例（84.4%）；2次11例（12.2%）；3次2例（2.2%）；4次1例（1.1%）。平均年齡43.0（23～61）歲。絕經(jīng)后婦女28例（31.1%）。平均放置IUD時(shí)間14.1年（78d～33年）。放置IUD類型：O型50例，T型25例，宮型5例，γ型4例，愛(ài)母環(huán)2例，母體樂(lè)2例，吉妮環(huán)2例。

1.2 儀 器

浙江桐廬尖端醫(yī)光器械公司生產(chǎn)的6.0mm外徑的GQ型宮腔鏡和德國(guó) Wolf公司生產(chǎn)的10.0 mm外徑宮腔鏡。術(shù)中B超采用美國(guó)GE公司LOGIQ P6超聲儀，腹部探頭頻率3.5MHz。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

詳細(xì)了解病史，行三維超聲、盆腔X線攝片、盆腔CT評(píng)估IUD與子宮的關(guān)系。術(shù)前檢查提示53例IUD部分嵌入肌層，12例IUD完全嵌入肌層。排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前肌注間苯三酚40～80mg，術(shù)前1h舌下含服或塞肛米索前列醇400μg，或術(shù)前16h放置宮頸硅膠擴(kuò)張棒。絕經(jīng)婦女術(shù)前陰道局部使用雌三醇軟膏2～3周。

1.4 手術(shù)方法

適度充盈膀胱，經(jīng)腹B超全程監(jiān)視宮腔鏡手術(shù)操作。宮腔鏡觀察IUD的位置、形狀，有無(wú)合并宮腔內(nèi)病變，如宮腔粘連、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮畸形等。根據(jù)具體情況采用合適的取器方法：IUD無(wú)嵌頓者，宮腔鏡定位后退出，用取環(huán)鉤或取環(huán)鉗取出；嵌頓較淺者，宮腔鏡切開(kāi)表淺粘連或肌層，盡可能使IUD完全游離，再用取環(huán)鉤或取環(huán)鉗取出；嵌頓較深者，B超定位下宮腔鏡切開(kāi)表面肌層，輕搖使IUD松動(dòng)后再取出；IUD完全嵌入肌層、宮腔鏡下未見(jiàn)，B超定位下用刮匙刮去表面子宮內(nèi)膜，使IUD逐漸暴露，宮腔鏡切開(kāi)部分肌層，將IUD牽拉至宮頸外口，用血管鉗夾住后剪斷牽拉出。取器后仔細(xì)檢查宮腔內(nèi)有無(wú)殘留、穿孔、活動(dòng)性出血等，如術(shù)前存在月經(jīng)異常、不規(guī)則陰道流血，或術(shù)中見(jiàn)內(nèi)膜異常者，刮取子宮內(nèi)膜送病理檢查。術(shù)后行盆腔X線攝片明確有無(wú)殘留，予抗生素預(yù)防感染48h，禁性生活、盆浴1個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見(jiàn)

IUD部分殘留56例（62.2%），完整但變形19例（21.1%），僅斷裂15例（16.7%）。IUD 位置正常12例（13.3%），位置異常78例（86.7%）。IUD部分嵌入子宮肌層64例，完全嵌入子宮肌層13例，子宮外異位1例。6例IUD異位于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處或瘢痕憩室。合并宮頸或?qū)m腔粘連58例（64.4%），合并內(nèi)膜息肉10例（1例伴子宮不全縱隔）及黏膜下肌瘤5例，共占16.7%。絕經(jīng)后宮頸明顯萎縮7例（7.8%）。

2.2 取器成功

共88例取器成功，成功率97.8%，術(shù)中術(shù)后出血量少，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。所有IUD位置正常及IUD部分嵌入肌層者均取器成功，完全嵌入肌層者13例中12例成功取出。合并宮腔粘連者，經(jīng)B超引導(dǎo)宮腔鏡下分離粘連，暴露IUD取出；合并內(nèi)膜息肉者，取器同時(shí)電切割除息肉，其中l(wèi)例伴子宮不全縱隔（3cm），B超定位切除縱隔順利取出IUD。合并黏膜下肌瘤5例行肌瘤電切割后成功取器，其中1例宮腔鏡見(jiàn)O型金屬IUD套住直徑2cm肌瘤，另4例IUD均不同程度被肌瘤遮擋。1例1次常規(guī)取器及2次宮腔鏡取器均失敗者，B超監(jiān)測(cè)見(jiàn)探針進(jìn)入宮頸內(nèi)口處3cm假道，仔細(xì)探查后經(jīng)假道上方一腔道進(jìn)入宮腔，即見(jiàn)金屬IUD，順利取出。

2.3 取器失敗

共2例取器失敗，均為斷器殘留，長(zhǎng)度為0.5cm和1cm。1例術(shù)中B超提示殘留IUD位于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處、部分似穿出漿膜層，宮腔鏡見(jiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕局部粘連明顯未見(jiàn)斷端，考慮完全異位，轉(zhuǎn)開(kāi)腹切開(kāi)子宮前峽部取出殘留IUD并修補(bǔ)創(chuàng)面。1例宮腔鏡未見(jiàn)IUD，B超提示殘留IUD位于子宮左前壁漿膜外，考慮子宮外異位，改腹腔鏡取出。術(shù)中術(shù)后均出血量少，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

從本資料看，90例既往取器失敗者中88例應(yīng)用B超下宮腔鏡取出，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，成功率為97.8%，提示該方法在處理IUD嵌頓、斷裂殘留、宮腔粘連等所致的取器失敗是安全有效的。宮腔鏡比傳統(tǒng)取器方法有許多明顯優(yōu)勢(shì)：①能直視宮腔，準(zhǔn)確了解IUD在宮腔內(nèi)的具體位置、是否存在嵌頓及程度，特別對(duì)斷裂、殘留、短小的IUD，也能準(zhǔn)確定位，提高取器成功率；②對(duì)于嵌頓較深的IUD可同時(shí)電切割肌層，使其暴露后取出，降低了盲目操作對(duì)子宮內(nèi)膜和宮壁損傷；③有利于同時(shí)診斷和處理宮腔內(nèi)其他異常情況如：粘連，息肉，黏膜下肌瘤，畸形等。本資料中86.7%的取器失敗者存在不同程度的IUD嵌頓，提示對(duì)存在IUD嵌頓者應(yīng)慎用傳統(tǒng)方法盲目取器。

宮腔鏡操作時(shí)出血、子宮穿孔、灌流液過(guò)度吸收綜合征及氣體栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率為0.28%～2.7%［2］。術(shù)者的操作技巧十分重要，應(yīng)根據(jù)具體情況，采用不同的方法，提高取器成功率，減少受術(shù)者痛苦和并發(fā)癥。對(duì)IUD嵌頓較深并經(jīng)B超引導(dǎo)下電切割后，未完全游離的IUD，用血管鉗或卵圓鉗夾住，剪斷拉絲抽取出時(shí)注意避免金屬絲損傷子宮，并應(yīng)將取出IUD收集齊全，注意斷端接口處是否吻合，可與同型IUD核對(duì)是否完整。即使未斷裂，也應(yīng)注意避免IUD內(nèi)銅芯、硅膠管等具有活性成分的細(xì)小物件殘留。對(duì)有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)警惕IUD異位至剖宮產(chǎn)瘢痕處可能，其局部往往形成瘢痕憩室、收縮差、IUD距漿膜層近并易穿出漿膜層，行宮腔鏡電切割時(shí)易發(fā)生子宮穿孔和出血，應(yīng)重視并充分評(píng)估、仔細(xì)操作。本資料中有6例IUD異位于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處或瘢痕憩室內(nèi)，其中1例宮腔鏡取出失敗。

單純使用宮腔鏡取器有其局限性，只能發(fā)現(xiàn)在宮腔內(nèi)暴露的IUD或其殘端。宮腔鏡聯(lián)合B超，由于膀胱充盈及宮腔內(nèi)膨?qū)m液的雙重透聲作用，顯示清晰，可發(fā)揮B超引導(dǎo)作用。B超聯(lián)合宮腔鏡取器對(duì)IUD嵌入肌層或部分?jǐn)嗔颜哂葹檫m用。B超可顯示IUD的具體位置，為制定取出方案提供依據(jù)，提高取器成功率，還可指導(dǎo)、監(jiān)視宮腔鏡操作，避免盲目切割，防止大出血和子宮穿孔等并發(fā)癥。B超還可幫助判斷IUD的牽拉方向及牽拉是否有效，立即判斷IUD是否存在殘留，避免多次宮腔操作，減少受術(shù)者痛苦和發(fā)生并發(fā)癥。

本組2例取器失敗者在宮腔鏡下未見(jiàn)IUD，術(shù)中B超提示IUD似穿過(guò)漿膜層或在子宮外，但術(shù)前評(píng)估未予提示，導(dǎo)致手術(shù)方式選擇偏差。目前常見(jiàn)術(shù)前評(píng)估手段有X片，螺旋CT，普通超聲，三維超聲［3］等。對(duì)不同檢查IUD異位方法的分析表明：超聲、X線聯(lián)合診斷在準(zhǔn)確度方面與CT比較無(wú)明顯差異，但在檢查成本效果比值方面明顯優(yōu)于CT［4］。本資料中術(shù)前檢查提示IUD嵌頓65例，術(shù)中實(shí)際發(fā)現(xiàn)78例，尚有13例未在術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)嵌頓，可見(jiàn)術(shù)中B超對(duì)IUD定位的重要性。術(shù)者應(yīng)充分利用術(shù)中B超定位信息，尤其是IUD與漿膜的關(guān)系，如提示IUD穿出子宮漿膜，不應(yīng)繼續(xù)貿(mào)然電切割取器，以避免子宮穿孔和盆腔臟器損傷。必要時(shí)做好知情同意，取得受術(shù)者的理解配合，轉(zhuǎn)經(jīng)腹取器。

［1］ 吳尚純，鄒燕.宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)用現(xiàn)狀與研究進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（10）：795－797.

［2］ Jansen FW，Vredevoogd CB，Van Ulzen K，et al.Complications of hysteroscopy：aprospective，multicenter study［J］.Obstetrics ＆ Gynecology，2000，96（2）：266－270.

［3］ 劉楊，吳瓊，侯莉，等.二，三維超聲診斷宮內(nèi)節(jié)育器異位的臨床價(jià)值［J］.中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2011，3（3）：38－40.

［4］ 應(yīng)丹，孫妍.超聲、X線和CT檢查子宮內(nèi)節(jié)育器異位的對(duì)比分析［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24（8）：1452－1454.