張彥虎，朱平輝，聶增堯

首都醫(yī)科大學(xué)昌平教學(xué)醫(yī)院，北京昌平 102200

醫(yī)患糾紛是指由于多種原因引發(fā)的醫(yī)院內(nèi)患者或家屬與院方之間發(fā)生的矛盾與爭(zhēng)議。在美國(guó)、日本、臺(tái)灣等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，醫(yī)患糾紛也并不少見[1-3]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),中國(guó)大陸醫(yī)療糾紛發(fā)生率每年上升20%，有的地方高達(dá)40%～70%，每年因醫(yī)患糾紛被毆打受傷的醫(yī)務(wù)人員超過(guò)1萬(wàn)人，因各種原因?qū)е聜︶t(yī)生和護(hù)士的惡性事件屢屢發(fā)生，群體性上訪事件時(shí)有耳聞[4-5]。導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因很多，除了涉及醫(yī)患雙方的切身利益外，還涉及到國(guó)家法律法規(guī)、社會(huì)保障體制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理及社會(huì)輿論等方面。有研究表明，醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生大致有六大原因：①患者對(duì)診療的期望值過(guò)高；②醫(yī)療費(fèi)用中自付比例增高；③輿論和媒體的不實(shí)宣傳；④醫(yī)務(wù)人員態(tài)度冷漠、生硬；⑤醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)給患者造成了損害；⑥相關(guān)法律法規(guī)不健全。本文將主要就國(guó)家相關(guān)政策與醫(yī)患糾紛發(fā)生之間的關(guān)系作一些簡(jiǎn)要解析。

1 衛(wèi)生人力資源與醫(yī)療質(zhì)量

我國(guó)衛(wèi)生人力資源的特點(diǎn)是：數(shù)量不少、質(zhì)量偏低，結(jié)構(gòu)和分布不合理，人文素質(zhì)較低。我國(guó)每千人擁有的執(zhí)業(yè)醫(yī)生人數(shù)（1:5.4）已接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平，但專業(yè)人員的平均受教育水平還很低。WHO推薦的醫(yī)護(hù)比為1:2，高、中、初級(jí)專業(yè)人員的職稱比為1:3:1，我國(guó)的絕大多數(shù)綜合醫(yī)院達(dá)不到這樣的標(biāo)準(zhǔn)。另外，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中分布在城市和發(fā)達(dá)地區(qū)，更加重了上述矛盾[6]。這種狀況的結(jié)果就是一線專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)重不足，勞動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大，醫(yī)療活動(dòng)中出現(xiàn)偏差、錯(cuò)誤的概率大大增加。2012年北京市公立醫(yī)院試點(diǎn)改革醫(yī)院中，34.0%的醫(yī)務(wù)人員近3個(gè)月的日均工作時(shí)間為10 h，27.7%的醫(yī)務(wù)人員表示日均工作時(shí)間為9 h[7]。2013年北京市全年醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療數(shù)約2.2億人次，比上年增長(zhǎng)10.9%，出院數(shù)增長(zhǎng)8.3%，遠(yuǎn)高于同期6.3%的人員增長(zhǎng)比例[8]。

僵化的人事管理制度也是專業(yè)技術(shù)人員不足的重要原因。公立醫(yī)院的人員數(shù)量受政府編制控制，絕大多數(shù)醫(yī)院的人員編制標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的依據(jù)。美國(guó)衛(wèi)生計(jì)劃指導(dǎo)方針認(rèn)為，綜合性醫(yī)院病床使用率保持在85%～93%。然而，我國(guó)2013年1—3月醫(yī)院病床使用率為90.7%，其中三級(jí)醫(yī)院為101.4%。北京市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率5年來(lái)持續(xù)增長(zhǎng)，部分醫(yī)院住院床位使用率超100%，嚴(yán)重超過(guò)國(guó)際通行的標(biāo)準(zhǔn)[9]。醫(yī)院的床位使用率和周轉(zhuǎn)率提高的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員工作量也相應(yīng)增加，而與之相對(duì)應(yīng)的人員數(shù)量并未得到足夠的補(bǔ)充，這勢(shì)必增加醫(yī)患糾紛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

醫(yī)務(wù)人員人文和專業(yè)知識(shí)缺乏，人生觀、價(jià)值觀紊亂也是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的重要原因。醫(yī)學(xué)教育本屬于精英教育范疇，但在我國(guó)包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的高等教育卻由精英教育向大眾化教育轉(zhuǎn)化，由于大量擴(kuò)招，優(yōu)質(zhì)教育資源不能滿足教學(xué)需要，近幾年國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過(guò)率僅有50%左右，部分院校的畢業(yè)生通過(guò)率更低。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式本科生主要是應(yīng)試教育，參加工作后必須參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，期間大部分是在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下被動(dòng)從事醫(yī)療活動(dòng)，學(xué)員們工作量巨大、缺少獨(dú)立思考判斷的機(jī)會(huì)，醫(yī)學(xué)生在求知欲最旺盛的年齡階段缺乏對(duì)人文知識(shí)的補(bǔ)充[11]。雖然近30年來(lái)一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)模式由“生物醫(yī)學(xué)”向“生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，但實(shí)際過(guò)程與理想培養(yǎng)模式基本脫節(jié)。此外，社會(huì)充斥的拜金主義、利益至上的錯(cuò)誤價(jià)值觀嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員，相當(dāng)一部分人員道德水平低下、價(jià)值觀念紊亂，對(duì)患者態(tài)度生、冷、硬、狠，對(duì)患者的痛苦麻木、漠然，這些都成為了滋生醫(yī)患糾紛的溫床。

2 “以藥養(yǎng)醫(yī)”害人害己

一般而言，國(guó)家的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的5%～7%，2003年美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的16%，我國(guó)2002年政府衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的5.42%，政府衛(wèi)生支出僅占其中15.2%（GDP的0.82%），居民個(gè)人衛(wèi)生支出占58.2%[12]。我國(guó)醫(yī)院屬于差額撥款單位，也就是說(shuō)，編制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的基本工資只有少部分是國(guó)家財(cái)政撥付，大部分要靠自主“創(chuàng)收”。目前國(guó)內(nèi)運(yùn)行的約8萬(wàn)家醫(yī)院，99%以上注冊(cè)為“非營(yíng)利性”，但他們的財(cái)政撥款不超過(guò)20%，其余80%的資金主要來(lái)源于藥品和器械創(chuàng)造的收入，許多醫(yī)院的藥占比達(dá)60%左右，少數(shù)中小醫(yī)院藥占比高達(dá)70%～80%[13]。1992年，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點(diǎn)意見》，要求醫(yī)院在“以工助醫(yī)”、“以副補(bǔ)醫(yī)”等方面作出努力，醫(yī)院被推向了市場(chǎng)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”開始合理合法地大行其道。

所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體制，是指以藥品的高價(jià)體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，以藥品的高利潤(rùn)拉動(dòng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。政府一方面要求醫(yī)院很好地體現(xiàn)出公益性，另一方面對(duì)醫(yī)院的投入嚴(yán)重不足，讓公立醫(yī)院走上了市場(chǎng)化發(fā)展的畸形道路，加速了醫(yī)患糾紛的發(fā)生[14]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近5年財(cái)政補(bǔ)助收入僅占公立醫(yī)院總收入的8.3%。醫(yī)療收費(fèi)中診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等技術(shù)服務(wù)收費(fèi)價(jià)格總體低于實(shí)際成本[15]。財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助長(zhǎng)期按機(jī)構(gòu)編制人員數(shù)或床位數(shù)進(jìn)行，項(xiàng)目立項(xiàng)、部門預(yù)算安排與服務(wù)提供量、成本、預(yù)算執(zhí)行情況等績(jī)效指標(biāo)不掛鉤。在這種政策的驅(qū)使下，醫(yī)院首先把經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)院規(guī)模作為工作目標(biāo)，而患者的治愈率、滿意率、藥占比、財(cái)（料）占比、收入構(gòu)成比等考慮得較少，這既助漲了醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療與追逐利潤(rùn)、盲目擴(kuò)大規(guī)模、大量購(gòu)置設(shè)備的奇怪現(xiàn)象，也催生了天價(jià)藥費(fèi)、天價(jià)病房等怪象的出現(xiàn)[16]。

因此，政府不僅應(yīng)該增加對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，建立穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，完善財(cái)政補(bǔ)助政策、強(qiáng)化預(yù)算管理，在保障資金安全性、規(guī)范性的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算支出的有效性，還要改變以公立醫(yī)院人員編制、床位數(shù)等投入性指標(biāo)為基礎(chǔ)的預(yù)算撥款方法，轉(zhuǎn)向以服務(wù)提供量、成本管控效果等產(chǎn)出結(jié)果指標(biāo)為基礎(chǔ)來(lái)核定財(cái)政補(bǔ)助。

3 醫(yī)院是不是“公共場(chǎng)所”

近年，醫(yī)院場(chǎng)所內(nèi)嚴(yán)重?cái)_亂公共秩序、危害醫(yī)務(wù)人員人身安全和權(quán)益的暴力事件屢有發(fā)生。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公開的消息，2012年全國(guó)共發(fā)生惡性傷醫(yī)案件11起，造成35人傷亡，其中死亡7人，受傷28人。讓人遺憾的是公安部門并不能夠像在其他“公共場(chǎng)所”那樣堅(jiān)決執(zhí)法，他們認(rèn)為在醫(yī)患糾紛中采取強(qiáng)制措施無(wú)法律依據(jù)，醫(yī)院作為“公共場(chǎng)所”從相關(guān)法律規(guī)定的定罪條款中并沒有得到承認(rèn)[17]。依照刑法第291條規(guī)定，聚眾擾亂公共場(chǎng)所秩序、交通秩序罪，要求侵犯的客體是公共場(chǎng)所秩序和交通秩序，該條款“公共場(chǎng)所”并不包括醫(yī)院，這實(shí)際上是將以醫(yī)療糾紛為由的“違法行為”和“爭(zhēng)議交涉”混為一談。2013年，全年各醫(yī)院的門診量為73億人次，比春運(yùn)人數(shù)的兩倍還多。如今大醫(yī)院“人滿為患”，進(jìn)出人流之巨堪比商場(chǎng)、火車站，毫無(wú)疑問現(xiàn)在的醫(yī)院早已變成公共場(chǎng)所，可這一事實(shí)遲遲難以得到法律的明晰，甚至未得到公共場(chǎng)所治安管理部門的認(rèn)可。近些年，隨著醫(yī)療服務(wù)需求的快速增長(zhǎng)，除了ICU等特殊科室，其他診療區(qū)域，門診、急診、病房，甚至搶救室，患者、患者親屬、甚至莫不相干的人，都可以隨意進(jìn)出。北京的很多三甲醫(yī)院，每天8000至10000人次的門診量，這還不包括患者、家屬和朋友。這個(gè)狀態(tài)，如果僅靠事業(yè)單位的內(nèi)部保衛(wèi)措施，醫(yī)患雙方的安全都難以保障[18-19]。因此，無(wú)論是從維護(hù)正常醫(yī)療服務(wù)秩序，保障醫(yī)生安全和患者權(quán)益的角度，還是從維護(hù)社會(huì)安全的大格局下，“暴力傷醫(yī)”都必須作為擾亂公共秩序的違法行為，快速、堅(jiān)決予以處置[20]。然而現(xiàn)實(shí)情況是，醫(yī)院內(nèi)發(fā)生停尸、擺放花圈、拉橫幅等醫(yī)鬧行為，只能由保衛(wèi)部門去清理，而警察沒有執(zhí)法依據(jù)，等到矛盾激化出現(xiàn)違法行為時(shí)才會(huì)插手。這應(yīng)該是政府部門不作為的一個(gè)范例，與中央倡導(dǎo)的“著力改善醫(yī)療環(huán)境、保障醫(yī)患雙方利益”的精神背道而馳[21-22]。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)患糾紛的“爆發(fā)式”出現(xiàn)，影響的已經(jīng)不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，它已經(jīng)嚴(yán)重影響了社會(huì)的穩(wěn)定和國(guó)家醫(yī)療改革的大局，值得引起包括醫(yī)療部門在內(nèi)的各級(jí)政府部門的高度重視。醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)有著復(fù)雜的歷史和社會(huì)根源，它的解決是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，需要國(guó)家層面上政策的重視和調(diào)整，作為醫(yī)療活動(dòng)主體的醫(yī)療衛(wèi)生部門，要多向國(guó)家、政府部門實(shí)事求是地反映問題，提出符合實(shí)際的解決方案，上下聯(lián)動(dòng)、齊心協(xié)力克服困難，就一定能夠創(chuàng)造出一個(gè)和諧、安定的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，為老百姓造福。

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