伴有嚴(yán)重眼前段紊亂的復(fù)雜眼外傷治療

羅 莉

目的總結(jié)伴有嚴(yán)重眼前段紊亂的復(fù)雜眼外傷治療經(jīng)驗(yàn)。方法2012年6月～2014年7月某院眼科中心共收治伴有嚴(yán)重眼前段紊亂的復(fù)雜眼外傷44例（單眼）。結(jié)果最終隨訪，視力上升0.1～0.5，屈光清晰、視網(wǎng)膜復(fù)位，眼球結(jié)構(gòu)恢復(fù)較好，術(shù)后并發(fā)穿孔2眼、高眼壓3眼。結(jié)論嚴(yán)重眼前段紊亂的復(fù)雜眼外傷治療方法較多，需對癥處置，以恢復(fù)屈光度、眼球結(jié)構(gòu)、視軸為主要目的。

眼外傷；眼前段紊亂

眼外傷是最常見的創(chuàng)傷性疾病之一，我國需住院的眼外傷年發(fā)病率約為25～30例/10萬，這一數(shù)字隨著社會(huì)環(huán)境危險(xiǎn)因素的增多，仍在不斷擴(kuò)大，其中約有20%～25%的患者是兒童［1］。眼睛是心靈的窗戶，失明嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量、生活自理能力，失明患者常伴有嚴(yán)重的心理功能障礙，遲遲無法走出抑郁心境，承受巨大的心理痛苦。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2012年6月～2014年7月某院眼科中心共收治伴有嚴(yán)重眼前段紊亂的復(fù)雜眼外傷44例，其中男33例、女11例，均為單眼，左眼20例、右眼24例，年齡11～34歲、平均（24.1±6.1）歲。致傷類型：機(jī)械性損傷41例，其中開放性損傷30例、閉合性損傷11例，又有3例合并眼內(nèi)異物；非機(jī)械性損傷3例，均為閉合性損傷，其中合并眼瞼外傷1例。直接致傷原因：牛角傷14例、勞動(dòng)過程中的機(jī)械傷10例、高墜傷8例、玩具槍5例、其它7例。后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行均有不同程度并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性白內(nèi)障32例、角膜損傷21例、晶狀體脫位5例、玻璃體出血3例、視網(wǎng)膜脫離2例、前房積血1例。術(shù)前視力光感0.08。晶狀體硬度：0級(jí)4例、Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)14例、Ⅲ級(jí)7例、Ⅳ級(jí)4例。

1.2 方法

8歲以上兒童或成人配合能力均較好，直視下清創(chuàng)。8歲以下部分行表面局部麻醉，6歲左右采用球后麻醉。做鞏膜隧道切口，若為新鮮創(chuàng)傷，切口原理角膜邊緣，若為陳舊性穿孔傷，切口選擇在瞳孔唯一方向，以盡可能減少醫(yī)源性損傷。若為青光眼，應(yīng)避開濾泡。若繼發(fā)色素膜炎，切口宜選擇右上象限。對于前房內(nèi)異物，注入黏彈劑夾取，若為晶狀體異物，輕輕拔動(dòng)晶狀體皮質(zhì)，暴露異物，緩緩?qiáng)A出，若為金屬異物可以磁力棒吸出，若為晶狀體核內(nèi)異物，在填充晶狀體前，連同晶核取出后。若虹膜前粘連較明顯，行松解術(shù)，若粘連較嚴(yán)重，或?yàn)殛惻f性創(chuàng)傷，不影響中心視力可保留，若位于角膜瘢痕處可祛除［2］。若合并虹膜后粘連，注入黏彈劑，以虹膜恢復(fù)期分離房間隙與虹膜，盡可能保留機(jī)化膜。若機(jī)化膜較薄且較松弛，可以虹膜鉤剪去，若較厚，可以銳針造口，注入黏彈劑分離，切除瞳孔區(qū)內(nèi)機(jī)化膜。若為陳舊性眼傷瘢痕化患者，以虹膜鉤輕輕清除視軸區(qū)內(nèi)機(jī)化膜，或直接于中央部位圓形切除，保留非視軸區(qū)纖維增殖條索，以利于周圍機(jī)化膜固定，保護(hù)界膜。若合并瞳孔異位，松解虹膜后仍無法獲得理想的直視軸面，在移動(dòng)方向?qū)Σ咄拙壣献?～4個(gè)放射狀切口，以幫助瞳孔位置恢復(fù)，對齊兩側(cè)虹膜后，間斷縫合，直至達(dá)到滿意效果。若前囊膜完整，予以保留，可先不撕囊，若后囊膜不完整，需選擇性注入黏彈劑。對于外傷性白內(nèi)障患者，單純摘除白內(nèi)障，3個(gè)月后再擬行二期人工晶狀體植入。對于有眼后損傷者，送至上級(jí)醫(yī)院開展相應(yīng)的手術(shù)治療。一期清創(chuàng)，處理眼前病變后，在鞏膜隧道切口縫合0～2針，結(jié)膜下注射妥布霉素和地塞米松，以紅霉素眼膏、阿托品眼膏保眼。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間44～78 min、平均（61±10）min。所有患者一期手術(shù)后，均送上級(jí)醫(yī)院處理眼后病變。短期內(nèi)，視力均獲得不同程度改善，視力上升，上升0.1～0.5?；颊唠S訪2個(gè)月～2年，平均（7.4±2.4）個(gè)月。所有患者視力均有不同程度改善，末次隨訪（0.34±0.12）大于術(shù)前（0.10±0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪視力0.1～1.0，其中＜0.2者10例，主要原因?yàn)椴Ａw混濁6例、角膜斑翳4例。

3 討論

眼結(jié)構(gòu)精細(xì)，及時(shí)發(fā)送輕微創(chuàng)傷，也可能導(dǎo)致視力受損，多與前房紊亂者，常伴有前后各個(gè)結(jié)構(gòu)改變，致盲率高，手術(shù)復(fù)雜。一般來說，對于普通的眼前段紊亂的復(fù)雜眼外傷，主張急診清創(chuàng)縫合，傷后1～2周，進(jìn)行玻璃體切除術(shù)，此時(shí)玻璃體已脫離易于切除，同時(shí)眼內(nèi)水腫減輕，纖維組織少，易于取出，少部分銅質(zhì)異位需及早手術(shù)，有助于保留視力。該院屬于藏區(qū)，眼外傷多見勞動(dòng)過程中機(jī)械性損傷（異物擦傷、擠壓傷等）、牛角傷以及少部分玩具槍傷，因醫(yī)院技術(shù)儲(chǔ)備有限，僅可進(jìn)行一期清創(chuàng)以及基本的眼前損傷處理，但一期清創(chuàng)的質(zhì)量直接影響二期手術(shù)難以程度以及視力的恢復(fù)。近年來，廣角鏡得到廣泛應(yīng)用，極大的降低了眼部精細(xì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為基層醫(yī)院開展準(zhǔn)確清創(chuàng)、眼前創(chuàng)傷一期手術(shù)提供了條件，避免了病情惡化、復(fù)雜化，為玻璃體切割等大型眼部手術(shù)奠定了基礎(chǔ)，為眼部精細(xì)手術(shù)的開展提供了可能。

清創(chuàng)以及一期手術(shù)的主要目的在于：（1）盡可能的處理并發(fā)癥，如前房出血、眼內(nèi)高壓、白內(nèi)障、角膜損傷等；（2）積極抗感染、炎癥，避免病情惡化；（3）處理眼前損傷，如眼前異物、虹膜前粘連、機(jī)化膜形成，以避免延誤治療時(shí)機(jī)，利于二期手術(shù)恢復(fù)屈光度、眼球結(jié)構(gòu)、視軸，最終利于恢復(fù)視力。

［1］沈萍. 前房穿刺術(shù)在高眼壓持續(xù)狀態(tài)下的臨床應(yīng)用［J］. 國際眼科雜志，2011，11（11）: 2021-2022.

［2］陳吉婷，李學(xué)喜，王志軍. 前段玻璃體切割在復(fù)雜眼外傷手術(shù)中的應(yīng)用［J］. 眼科新進(jìn)展，2011，31（5）: 464-467.

Complicated Ocular Trauma With Severe Anterior Segment Disorder

LUO Li Department of Kangba Ophthalmology Center，People's Hospital of Ganzi Tibetan Autonomous Prefecture，Ganzi 626000，China

ObjectiveTo summarize associated with severe anterior segment disorder complicated ocular trauma treatment experience.MethodsFrom June 2012 to July 2014，a hospital eye center were treated patients with severe anterior segment disorder complicated ocular trauma in 44 cases（monocular）.ResultsFinal follow-up，visual acuity increased from 0.1 to 0.5，clear refractive and retinal reattachment，eyeball structure better recovery，postoperative perforation in 2 eyes，3 eyes with high IOP.ConclusionSevere anterior segment disorder more complicated ocular trauma treatment，symptomatic treatment，in order to restore diopter，eye structure LOS（line of sight）as the main purpose.

Ocular trauma，Anterior segment disorder

R77

B

1674-9316（2015）28-0060-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.28.045

626000 四川省甘孜藏族自治州人民醫(yī)院康巴眼科中心