初紅威海市立醫(yī)院病案科，山東威海　264200

威海市立醫(yī)院兩院區(qū)病案一體化管理探索

初紅
威海市立醫(yī)院病案科，山東威海264200

[摘要]①隨著醫(yī)療改革的不斷深入以及醫(yī)療市場(chǎng)的逐漸多元化，病案的規(guī)范化、信息化、精細(xì)化、科學(xué)化管理已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的必然趨勢(shì)。②病案信息管理作為醫(yī)院信息管理的重要組成部分，已成為醫(yī)院決策、精細(xì)化科學(xué)管理的基礎(chǔ)，充分利用現(xiàn)代化技術(shù)提高管理水平和病案信息的利用，為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理提供依據(jù)。目前該院已實(shí)施了兩院區(qū)病案信息一體化管理的模式。③較實(shí)行兩院區(qū)一體化管理前，實(shí)行后，工作效率明顯提高，且勞動(dòng)強(qiáng)度有所降低。另外，施行后，病案質(zhì)控管理目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)完整性、準(zhǔn)確性提高。

[關(guān)鍵詞]病案管理；一體化；管理；病案信息管理

病案信息管理作為醫(yī)院信息管理的重要組成部分，已成為醫(yī)院決策、精細(xì)化科學(xué)管理的基礎(chǔ)，充分利用現(xiàn)代化技術(shù)提高管理水平和病案信息的利用，為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理提供依據(jù)。目前該院已實(shí)施了兩院區(qū)病案信息一體化管理的模式。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行和實(shí)踐，在工作中取得了一些成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　一體化管理思路

以病案管理科學(xué)化為主導(dǎo)思想，堅(jiān)持兩院區(qū)逐步規(guī)范化、信息化、精細(xì)化、科學(xué)化管理的原則。重點(diǎn)落實(shí)基礎(chǔ)性工作，以“病案信息化管理、病案首頁(yè)信息質(zhì)量、疾病分類(lèi)質(zhì)量”為工作重點(diǎn)，逐步提升病案管理整體水平，確保醫(yī)院改革順利進(jìn)行。兩院區(qū)病案科圍繞著等級(jí)評(píng)審條款標(biāo)準(zhǔn)逐步規(guī)范、細(xì)化管理，扎實(shí)做好基礎(chǔ)性工作，尋求切實(shí)可行工作方案，以兩院區(qū)病案管理信息化為切入點(diǎn)，逐步提高管理與服務(wù)水平[1]。

①兩院區(qū)病案管理整體工作逐步同質(zhì)化。以等級(jí)評(píng)審條款為抓手，逐條梳理兩院區(qū)不規(guī)范日常工作。請(qǐng)信息科協(xié)助加快兩院區(qū)病案信息化步伐，電子病歷系統(tǒng)規(guī)范統(tǒng)一，力爭(zhēng)我院提取的數(shù)據(jù)真實(shí)、有效。病案科做好基礎(chǔ)性工作，加大首頁(yè)審核工作力度，確保數(shù)據(jù)能如實(shí)反映出該院整體醫(yī)療水平。

②病案科負(fù)責(zé)總院及兩院區(qū)日常管理制度建設(shè)，制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，總院及分院工作人員輪轉(zhuǎn)交流，促進(jìn)各項(xiàng)管理工作持續(xù)改進(jìn)。

2　一體化管理實(shí)施方法

依據(jù)兩院區(qū)病案科目前開(kāi)展工作，進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一崗位職責(zé)、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作制度。針對(duì)兩院區(qū)病案科未開(kāi)展的工作，系統(tǒng)梳理、逐步解決、層層落實(shí)。具體分為三組五項(xiàng)具體工作：日常管理組，回收整理、復(fù)印借閱；疾病分類(lèi)組；終末質(zhì)控組，大項(xiàng)篩查抽檢質(zhì)控。其職責(zé)與實(shí)施方法如下。

2.1日常管理組

主要職責(zé)：病歷回收、整理、裝訂、借閱、復(fù)印、歸檔工作?？浦魅?、組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室內(nèi)部質(zhì)量控制管理工作，定期指導(dǎo)兩院區(qū)實(shí)際工作。

①回收整理工作，規(guī)范統(tǒng)一回收整理管理流程，嚴(yán)格執(zhí)行72 h回收制度，按時(shí)催交拖欠病歷，充分利用信息系統(tǒng)監(jiān)控各院區(qū)病歷歸檔情況，及時(shí)匯總各臨床科室三日歸檔數(shù)據(jù)，每月院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)分析各科室三日歸檔率達(dá)標(biāo)情況。按病案科對(duì)臨床科室月考核標(biāo)準(zhǔn)量化打分，統(tǒng)一納入月績(jī)效管理。質(zhì)控合格病歷按操作流程如期歸檔保存[2]。

②復(fù)印借閱工作，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，為有借閱資格的人員提供各種病案借閱服務(wù)。為出院患者、公檢法及律師提供復(fù)印病案服務(wù)。信息管理工作上，請(qǐng)信息科協(xié)助解決兩院區(qū)系統(tǒng)同步等問(wèn)題[3-5]。根據(jù)借閱制度網(wǎng)上按流程辦理借閱手續(xù)。提效能，減輕工作強(qiáng)度。強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，以本崗位應(yīng)有的形象和態(tài)度，認(rèn)真、仔細(xì)地做好工作，熱情、耐心接待申請(qǐng)病案復(fù)印人員，逐步提升服務(wù)質(zhì)量。

2.2疾病分類(lèi)組

主要職責(zé)：國(guó)際疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼工作；首頁(yè)信息完整性審核工作；科研數(shù)據(jù)檢索工作；國(guó)際疾病分類(lèi)專(zhuān)業(yè)知識(shí)院內(nèi)培訓(xùn)工作。科主任、組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室內(nèi)部質(zhì)量控制管理工作，定期指導(dǎo)兩院區(qū)實(shí)際工作[6-8]。

①為了提高病案首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量和醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的及時(shí)性。改進(jìn)兩院區(qū)工作流程并進(jìn)行培訓(xùn)，病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量控制前置。首頁(yè)審核工作在終末質(zhì)量控制環(huán)節(jié)中分二級(jí)質(zhì)控，一級(jí)為：環(huán)節(jié)質(zhì)控，即病案首頁(yè)電子版出院24 h內(nèi)提交審核，病案科編碼、審核首頁(yè)通過(guò)后臨床方可打??；二級(jí)為：72 h歸檔紙質(zhì)版病案首頁(yè)審核，通過(guò)流程改進(jìn)保證紙質(zhì)病案首頁(yè)的規(guī)范性和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)生成的及時(shí)性[9-10]。

②科室內(nèi)部加強(qiáng)兩院區(qū)疾病分類(lèi)質(zhì)量監(jiān)管、培訓(xùn)工作。每周一次編碼員集中討論學(xué)習(xí)。重點(diǎn)討論日常質(zhì)檢發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤編碼，針對(duì)錯(cuò)碼疾病分類(lèi)章節(jié)進(jìn)行編碼規(guī)則等方面討論學(xué)習(xí)。匯總疑難問(wèn)題定期請(qǐng)教上級(jí)老師。組織科室人員積極參加培訓(xùn)班，目前總院及兩院區(qū)通過(guò)“疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼技能考試”人員達(dá)到8名，通過(guò)“疾病分類(lèi)與手術(shù)操作師資考試”人員1名?？剖覡I(yíng)造了良好的學(xué)習(xí)氛圍，提高了編碼員的工作熱情。有效提升了整體的編碼水平。

2.3終末質(zhì)控工作

主要職責(zé)負(fù)責(zé)歸檔病歷大項(xiàng)篩查工作、抽檢評(píng)價(jià)、反饋、數(shù)據(jù)匯總工作。主任醫(yī)師專(zhuān)職負(fù)責(zé)終末病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。

①大項(xiàng)篩查：該院出院病歷在歸檔上架前進(jìn)行100%質(zhì)量篩查工作，篩查內(nèi)容包括資料完整性、等級(jí)評(píng)審中涉及終末病案監(jiān)管指標(biāo)審核、排列順序、單項(xiàng)否決項(xiàng)等。兩院區(qū)既往未開(kāi)展此項(xiàng)工作，總院以專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、崗位輪轉(zhuǎn)、傳幫帶、定期指導(dǎo)等形式協(xié)助開(kāi)展工作。目前兩院區(qū)各項(xiàng)監(jiān)管指標(biāo)統(tǒng)一按月匯總反饋臨床。

②病歷質(zhì)量抽檢工作，每月有專(zhuān)職主任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)兩院區(qū)各科室進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，每月抽檢病歷存在的問(wèn)題，及時(shí)與書(shū)寫(xiě)醫(yī)師溝通，依據(jù)抽查結(jié)果分析匯總。為便于臨床科室對(duì)比監(jiān)管指標(biāo)，每月以表格、圖表、PPT多種形式在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)反饋。終末病歷抽檢情況以科室為單位書(shū)面形式反饋，反饋內(nèi)容詳盡，并限期整改學(xué)習(xí)。依據(jù)終末病歷書(shū)寫(xiě)情況量化打分納入臨床月考核。通過(guò)不斷改進(jìn)反饋方式，有效提升了病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，達(dá)到質(zhì)控工作持續(xù)改進(jìn)的工作目的。院級(jí)指標(biāo)甲級(jí)病案率全年均達(dá)目標(biāo)值，近3年對(duì)比呈上升趨勢(shì)。

3　效果

3.1統(tǒng)一規(guī)范崗位職責(zé)、制度、流程，提高工作效率

在未實(shí)施兩院區(qū)一體化管理模式時(shí)，兩院區(qū)管理模式及工作流程不規(guī)范，造成重復(fù)勞動(dòng)。通過(guò)一體化管理模式的實(shí)施，經(jīng)信息中心一體化改進(jìn)流程，基本信息實(shí)現(xiàn)共享，降低了工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。首頁(yè)信息審核工作前置，缺陷問(wèn)題電子版面審核反饋，避免首頁(yè)打印后質(zhì)控返修重復(fù)勞動(dòng)。借閱病歷電子化，醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)電子病案系統(tǒng)完成網(wǎng)上借閱病歷流程。

3.2兩院區(qū)管理同質(zhì)化

以前的病案質(zhì)控管理目標(biāo)不統(tǒng)一，造成兩院區(qū)相互獨(dú)立管理，給病案質(zhì)控管理造成了很大的障礙。醫(yī)院實(shí)施了一體化管理模式后，統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于兩院區(qū)未開(kāi)展的工作，總院、兩院區(qū)工作人員通過(guò)輪轉(zhuǎn)工作崗位、培訓(xùn)、傳幫帶、月檢查等多種方式同質(zhì)化管理，月質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)集中管理集中反饋。保證了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的完整性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，提高了工作質(zhì)量。

4　體會(huì)

①一體化管理，調(diào)動(dòng)了病案人員的工作學(xué)習(xí)積極性。一體化管理的實(shí)施過(guò)程也是人員不斷優(yōu)化的過(guò)程。要從原先的兩院區(qū)病案管理獨(dú)立工作順利過(guò)渡到一體化管理上[11]，首先大家要認(rèn)識(shí)到這是一種管理觀念的更新，是適應(yīng)新工作模式的需要。其次根據(jù)每個(gè)人的工作能力和工作態(tài)度來(lái)分配適合的崗位。當(dāng)大家意識(shí)到傳統(tǒng)的工作模式被取代，要適應(yīng)新的工作模式，唯一的途徑是認(rèn)真學(xué)習(xí)努力工作，學(xué)習(xí)氛圍在不知不覺(jué)中建立起來(lái)，同時(shí)工作質(zhì)量也得到了提高。

②一體化管理，是將病案管理工作規(guī)范化、科學(xué)化、信息化、精細(xì)化。病案的寶貴價(jià)值需要經(jīng)過(guò)病例群體和病案的群體信息的統(tǒng)計(jì)分析才能充分體現(xiàn)出信息資源的使用價(jià)值。由此可見(jiàn)，病案一體化管理是有必要也是十分有意義的，隨著管理的不斷完善，它將成為醫(yī)院病案工作有序發(fā)展的軸心。

③一體化管理，是適應(yīng)病案事業(yè)發(fā)展的需要，是一種進(jìn)步，也是一種必然趨勢(shì)，利用最少的人力、物力、把病案管理工作做好，使之更加完善。不斷提高醫(yī)院各項(xiàng)工作的效率和質(zhì)量，促使醫(yī)療、科研和教學(xué)不斷進(jìn)步。為領(lǐng)導(dǎo)決策提供信息支持、為醫(yī)院管理服務(wù)，最終服務(wù)于病人，保證醫(yī)院和病人的利益，以獲取最大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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To Explore the Houses of Weihai Municipal Hospital Medical Record Management District

CHU Hong
Department of Medical Record, the Municipal Hospital of Weihai City, Weihai,Shandong Province, 264200 China

[Abstract]Objective①With the gradual deepening of diversified health care reform and the health care market, the standardization of medical records, information technology, refinement, scientific management has become an inevitable trend of modern hospital management.②medical record information management as an important part of hospital information management, decision-making has become a hospital, fine basis of scientific management, full use of modern technology to improve the level of management and use of medical record information, provide the basis for hospital management. At present, I have implemented a bicameral district hospital medical record information integrated management model.③compared with before the implementation of the integrated management of both houses of area, after practice, working efficiency is improved and the labor intensity decreased. In addition, after the implementation, case management objective quality control, standardization, statistical data integrity, accuracy is improved.

[Key words]Case management; Integrated management; Medical Record Information Management

收稿日期：（2015-03-14）

[作者簡(jiǎn)介]初紅（1970.12-），女，山東威海人，本科，主要從事檔案管理。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R19

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5654（2015）06（c）-00101-03