王春梅，朱堃，陳穎敏，翟怡，黃旭元，秦建曄

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800

為解決“看病難、看病貴”問題，國(guó)家以發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為著力點(diǎn)，《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》指出：建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)。全科醫(yī)生數(shù)量不足成為了制約基層衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展的主要瓶頸之一[1]。上海市《關(guān)于印發(fā)＜上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施意見＞的通知》，各社區(qū)服務(wù)中心按每萬名居民配備4～5名全科醫(yī)生，按2300萬常住人計(jì)算，上海應(yīng)配備9200名全科醫(yī)師[2]，而目前上海市基層醫(yī)務(wù)人員總數(shù)少、學(xué)歷層次低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足新的醫(yī)改政策的實(shí)施和廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求。如何在短期內(nèi)培養(yǎng)一批“下得去、留得住、干得好”的合格全科醫(yī)生，是醫(yī)學(xué)教育面臨的一個(gè)重要課題。該課題組著眼“3+2”模式執(zhí)業(yè)助理全科醫(yī)生培養(yǎng)，對(duì)其職業(yè)能力的可持續(xù)發(fā)展培養(yǎng)路徑進(jìn)行實(shí)踐和探索。

1 上海市助理全科醫(yī)生培養(yǎng)背景和優(yōu)勢(shì)

1.1 全科醫(yī)生培養(yǎng)模式分析

現(xiàn)階段農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)生的來源途徑主要有畢業(yè)后教育（規(guī)范化培訓(xùn)）、崗位培訓(xùn)（轉(zhuǎn)型教育）、成人學(xué)歷教育、學(xué)歷教育和繼續(xù)教育培養(yǎng)模式[3]。前4種培養(yǎng)模式目前無法達(dá)到全科醫(yī)生質(zhì)和量的要求，規(guī)范化培訓(xùn)模式，即“5+3”模式是我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)的主流模式或者說是惟一目標(biāo)模式，然而有調(diào)查顯示，“5+3”模式培養(yǎng)后的全科醫(yī)生因培訓(xùn)周期長(zhǎng)、職業(yè)期望值高，對(duì)從事全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同度低。2012年對(duì)參加上海市6家全科培訓(xùn)基地共76名2012級(jí)全科在培人員調(diào)查，培訓(xùn)結(jié)束后首選進(jìn)入二、三級(jí)醫(yī)院的比例（39.5%）超過了首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的比例(35.5%)[4]。培訓(xùn)后學(xué)員們具有擇業(yè)自主權(quán)，“5+3”模式全科醫(yī)生的培養(yǎng)陷入了“下不去”的困境。因此對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)迫切需要“適宜性”和“本土化”，如何才能培養(yǎng)一批真正“下得去、留得住、干得好”的合格全科醫(yī)生，是值得從事全科醫(yī)學(xué)教育部門深入思考的問題。

1.2 上海市助理全科醫(yī)生培養(yǎng)背景

為解決上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生短缺問題，2007年上海市人民政府委托原上海市醫(yī)藥高等專科學(xué)校（下稱醫(yī)高專，現(xiàn)已升級(jí)為上海健康醫(yī)學(xué)院）為上海市郊區(qū)定點(diǎn)培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生，生源為上海市各郊縣應(yīng)屆高中畢業(yè)生，以實(shí)現(xiàn)“本土化”。嘉定區(qū)中心醫(yī)院作為醫(yī)高專附屬醫(yī)院承擔(dān)鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)的后兩年臨床課帶教和實(shí)習(xí)帶教任務(wù)。近年來已培養(yǎng)畢業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生499名，目前已全部工作在各社區(qū)站點(diǎn)，初步緩解了本地區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)緊缺狀況。

1.3 本地區(qū)助理全科醫(yī)生的培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)

首先，助理全科醫(yī)生從生源選擇上均為本地區(qū)應(yīng)屆高中畢業(yè)生，實(shí)現(xiàn)了助理全科醫(yī)生培養(yǎng)的“本土化”，他們畢業(yè)后均回到他們熟悉的家鄉(xiāng)工作，對(duì)當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)土人情、生活習(xí)慣和政策保障十分清楚，對(duì)當(dāng)?shù)馗咐相l(xiāng)親有著深厚的感情。其次，學(xué)生從入學(xué)時(shí)即有明確的就業(yè)目標(biāo)，職業(yè)定位清晰，利于學(xué)校教育課程設(shè)置和教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。加上政府部門在培訓(xùn)過程中的政策支持和資金保障，可成功實(shí)現(xiàn)“下得去、留得住”的培養(yǎng)目標(biāo)。

1.4 嘉定區(qū)“3+2”模式助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)

為實(shí)現(xiàn)助理全科醫(yī)生“干得好”，2012年嘉定區(qū)在全國(guó)率先開展“3+2”模式助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作，指定嘉定區(qū)中心醫(yī)院聯(lián)合嘉定區(qū)疾病控制中心和6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為嘉定區(qū)助理全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，首屆招錄嘉定籍2011屆醫(yī)高專3年制?？疲ㄠl(xiāng)醫(yī)方向）畢業(yè)生30人，入培前均已取得上海交大醫(yī)學(xué)院成人繼續(xù)教育學(xué)院本科夜大入學(xué)資格，且有半年的社區(qū)或站點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，在完成規(guī)范化培訓(xùn)2年期間須同時(shí)完成交大醫(yī)學(xué)院本科夜大全部課程的學(xué)習(xí)，以達(dá)到同時(shí)提升學(xué)歷的目的，通過培訓(xùn)，在取得助理執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格后可獲得相應(yīng)崗位的事業(yè)編制。學(xué)員在培訓(xùn)過程中由政府支付學(xué)費(fèi)，在規(guī)范化培訓(xùn)階段由單位發(fā)放工資等，一系列的優(yōu)惠政策和保障機(jī)制使培訓(xùn)工作得以順利開展。

2 嘉定區(qū)“3+2”模式助理全科醫(yī)生培養(yǎng)過程、路徑

學(xué)生入學(xué)后完成3年?？漆t(yī)學(xué)（鄉(xiāng)村醫(yī)生方向）教育，畢業(yè)后按協(xié)議到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點(diǎn)工作半年，半年后參加嘉定區(qū)中心醫(yī)院“3+2”模式的助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)2年，按培訓(xùn)細(xì)則要求完成規(guī)定培訓(xùn)后參加結(jié)業(yè)綜合考核，考核合格由上海市衛(wèi)計(jì)委發(fā)放助理全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書。規(guī)范化培訓(xùn)2年中須通過全國(guó)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生考核，并完成上海市交大醫(yī)學(xué)院成人繼續(xù)教育學(xué)院本科階段要求的全部課程學(xué)習(xí)。

2.1 政府政策保障，院、校合作共同完成教育計(jì)劃

上海市助理全科醫(yī)生培養(yǎng)由上海市教委、嘉定區(qū)政府、嘉定區(qū)衛(wèi)計(jì)委等多級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門提供政策支持和財(cái)政資金的投入；院、校聯(lián)合辦學(xué)共同完成專科階段基礎(chǔ)課和臨床課及實(shí)踐課程的教授和學(xué)習(xí)；規(guī)范化培訓(xùn)階段醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合，完成規(guī)范化培訓(xùn)階段的理論授課和臨床與社區(qū)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的實(shí)施和落實(shí)。學(xué)生入學(xué)第1年在醫(yī)高專完成基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，學(xué)校根據(jù)助理全科醫(yī)生未來工作內(nèi)容和特點(diǎn)，設(shè)置相應(yīng)的課程，并適當(dāng)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。第2、3年開始進(jìn)入醫(yī)院完成臨床課教學(xué)和實(shí)習(xí)帶教。第4年社區(qū)工作半年后，參加嘉中心醫(yī)院“3+2”模式的規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)員參加規(guī)范化培訓(xùn)同時(shí)，完成交大醫(yī)學(xué)院成人本科學(xué)歷教育課程。

2.2 ?？平逃A段

全科醫(yī)生是基層健康的“守門人”，肩負(fù)著的“預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)、健康管理”六位一體的服務(wù)重任，根據(jù)培訓(xùn)要求畢業(yè)后2年內(nèi)必須通過國(guó)家助理執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試，所以，專科階段臨床課教學(xué)著重針對(duì)多發(fā)病、常見病等基礎(chǔ)疾病診療能力的教育和培養(yǎng)，注重養(yǎng)成系統(tǒng)化的臨床思維能力，強(qiáng)調(diào)自學(xué)和學(xué)習(xí)主動(dòng)性的培養(yǎng)，以養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。全科醫(yī)生必須實(shí)現(xiàn)自我培訓(xùn)的最終目的[5]。

2.3 完成交大醫(yī)學(xué)院成人本科學(xué)歷教育

完成醫(yī)高專?？平逃A段學(xué)生，在參加工作崗位半年時(shí)間里，均參加上海市交大醫(yī)學(xué)院成人教育學(xué)院的專升本班入學(xué)考試，通過考試的學(xué)員方可進(jìn)入嘉定區(qū)中心醫(yī)院接受為期2年的規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)同時(shí)完成交大醫(yī)學(xué)院專升本班課程學(xué)習(xí)，規(guī)培2年中同時(shí)達(dá)到學(xué)歷的提升，為職業(yè)生涯的進(jìn)一步發(fā)展打下基礎(chǔ)。

2.4 根據(jù)學(xué)員崗位需求，突出培訓(xùn)重點(diǎn)

規(guī)范化培養(yǎng)階段，在專科教育的基礎(chǔ)上，注重知識(shí)面由窄到寬，知識(shí)點(diǎn)培養(yǎng)由淺入深，結(jié)合交大醫(yī)學(xué)院夜大理論教學(xué)課程，根據(jù)助理全科醫(yī)生培訓(xùn)細(xì)則要求，精心編排輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，增加選修部分時(shí)間，讓培訓(xùn)學(xué)員根據(jù)自身崗位特點(diǎn)，選擇相應(yīng)科室增加輪轉(zhuǎn)時(shí)間；推行導(dǎo)師組帶教制度，滿足不同崗位學(xué)員的培訓(xùn)需求；增加門急診輪轉(zhuǎn)帶教時(shí)間，提高對(duì)危重癥識(shí)別和處理的能力，增強(qiáng)轉(zhuǎn)診指征把握的能力，增加慢病管理知識(shí)的培養(yǎng)，使其具備“上下結(jié)合”的能力。加強(qiáng)醫(yī)院和社區(qū)師資培訓(xùn)和學(xué)員間的聯(lián)動(dòng)機(jī)制,每月中心醫(yī)院專家定期社區(qū)服務(wù)中心坐診,熟悉基層工作內(nèi)容和狀況，社區(qū)帶教老師每月定期參加中心醫(yī)院查房和病例討論，醫(yī)院定期組織全科沙龍病案討論，增加學(xué)員與帶教之間的互動(dòng)。提高?？漆t(yī)師對(duì)全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)師的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)全科理念，強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師密切配合，形成對(duì)疾病的環(huán)狀管理[6]。

3“ 3+2”模式助理全科醫(yī)生的培養(yǎng)結(jié)果

嘉定區(qū)中心醫(yī)院自2007起至今已培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生499人，完成兩屆“3+2”助理全科醫(yī)生共64人的規(guī)范化培訓(xùn)，60人通過結(jié)業(yè)綜合考核，現(xiàn)已在各社區(qū)服務(wù)中心或站點(diǎn)工作，醫(yī)院現(xiàn)有在培人員56人。培訓(xùn)過程中，參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生考試合格率：第一屆86.7%；第二屆91.2%；近二年執(zhí)助考技能合格率均為100%，其合格率遠(yuǎn)高于本市和全國(guó)的平均水平。目前培訓(xùn)后學(xué)員均已充實(shí)到各社區(qū)服務(wù)中心及其所屬站點(diǎn)，初步緩解了本地區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)中心人員匱乏狀況。嘉定區(qū)“3+2“助理執(zhí)業(yè)醫(yī)生培訓(xùn)模式所取得的成果得到了上海市衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)高度評(píng)價(jià)，近期此模式將在上海市全面推廣，最終建立起一個(gè)城鄉(xiāng)結(jié)合、上下結(jié)合、急慢結(jié)合、防治結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

4 助理全科醫(yī)生培養(yǎng)的思考與體會(huì)

醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，迫切需要建立一支城鄉(xiāng)結(jié)合、上下結(jié)合、急慢結(jié)合、防治結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，而處于基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的全科醫(yī)生正是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的中間橋梁，培養(yǎng)教育好這支隊(duì)伍是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改政策的著陸點(diǎn)。在培養(yǎng)這支隊(duì)伍過程中，從生源選擇，配套教材的編寫，教學(xué)計(jì)劃的制定，全科師資的培訓(xùn)，到規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施，全科醫(yī)生定期考核制度的建立等，都需求國(guó)家層面支持并制定一系列相關(guān)政策、制度來保障。隨著新醫(yī)改政策的實(shí)施，老年化人口的急驟增加，人們的保健需求、居家養(yǎng)老需求不斷擴(kuò)大，迫切需要培養(yǎng)一批符合時(shí)代要求的合格的全科醫(yī)生。全科醫(yī)生的培養(yǎng)離不開繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，要重視并建立現(xiàn)代社會(huì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)終身教育體系[7]。全科醫(yī)生的繼續(xù)教育制度是這支隊(duì)伍職業(yè)能力持續(xù)提高的保證，須要國(guó)家層面的政策支持和實(shí)施，建立全科醫(yī)生準(zhǔn)入和待遇機(jī)制，以保證這支隊(duì)伍能真正起到基層衛(wèi)生健康守門人的作用。

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