沈偉明 高 兵 陳繼亮

老年性髖關節(jié)置換術后肺栓塞的診療與體會

沈偉明 高 兵 陳繼亮

目的總結老齡患者全髖關節(jié)置換術后肺栓塞的診斷與治療及預防。方法對2003年3月～2012年3月189例老年性髖關節(jié)置換術后出現(xiàn)肺栓塞的13個病例進行總結分析。結果經(jīng)診斷、及時溶栓治療，12例痊愈出院，1例搶救無效死亡。結論深刻認識老年性髖關節(jié)手術后并發(fā)肺栓塞的危險性，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，提高搶救成功率，明確唯有預防才是肺栓塞最好的治療。

老年；髖關節(jié)置換；肺栓塞；診療

由于癥狀性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）在骨科手術后發(fā)生率較低，盡管在髖關節(jié)置換手術等骨科大手術偶爾出現(xiàn)嚴重癥狀，但仍未引起足夠重視，直到2009年中華醫(yī)學會骨科學分會制定了《中國骨科大手術靜脈血栓預防指南》，大家對骨科VTE預防的認識提到新的高度，也加強了髖關節(jié)手術的安全性［1］。2003年3月～2012年3月本科共收治189名髖關節(jié)置換的老齡患者，2010年以前出現(xiàn)手術后肺栓塞11例，其中1例死亡，2010年以后出現(xiàn)手術后肺栓塞2例，因發(fā)現(xiàn)及時，搶救成功并痊愈出院。現(xiàn)結合文獻資料談談我們的教訓與體會。

1 資料與方法

本組13例髖關節(jié)置換術并發(fā)肺栓塞的老齡患者平均年齡76±2）歲，男女比例為4：9。有9例患者術后2～8 d內(nèi)均向醫(yī)生訴突然出現(xiàn)胸悶、氣短、咳嗽、心跳加快、意識障礙等癥狀，進行動脈血氣檢查可見低氧血癥和低碳酸血癥，心電圖可見竇性心動過速，不同程度出現(xiàn)V1～V4的T波倒置和ST段異常、SI、QⅢ、TⅢ，影像檢查胸片多數(shù)可見肺部陰影或線影，主動脈或下肺動脈增粗。有一患者出現(xiàn)下肺有楔狀陰影，陰影尖指向肺門，據(jù)此該組患者肺栓塞的診斷均成立。通過一系列的臨床處理后，立即對這些患者予抗凝和溶栓治療，密切觀察病情，調整抗凝藥物，除死亡病例外，其他都得到有效治療并順利出院。

2 臨床體會

2.1 影響髖關節(jié)置換術后并發(fā)肺栓塞的危險因素

據(jù)報道，各種病因引起的肺栓塞中女性好發(fā)40～60歲，男性好發(fā)70歲以上；術前體格指數(shù)（body mass index；BMI）：BMI在26～30的肥胖者發(fā)生率3.8%，BMI在30以上的高度肥胖者發(fā)生率8.3%，本科這組患者中有8例是肥胖體質，且其中糖尿病患者有2例，冠心病患者有4例，腦血栓和腫瘤各1例。由此可見肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病、腦血栓等疾病也是危險因素之一。因此，在術前要充分對患者的全身情況進評價，建議患者戒煙、控制血糖血脂及體重，保持健康的生活方式。

2.2 對老年性髖關節(jié)手術后肺栓塞危險率的認識與診斷

骨科手術后肺栓塞（PTE）分無癥狀性、癥狀性及致死性3種類型，致死性肺栓塞是發(fā)病后很快，本組死亡就屬于這種類型，因此，對于髖關節(jié)術后的患者必須時刻提高警惕，才能避免嚴重后果［2］。本組這名患者出現(xiàn)胸痛時，因其患有冠心病史，值班醫(yī)生未引起足夠重視只進行一般處理，經(jīng)全院會診確診肺栓塞時已失去搶救機會，特別是髖關節(jié)置換的患者多數(shù)為老年患者，患者自身疾病一般較多，抵抗力差，一旦延誤時機，搶救成功率大大降低。據(jù)日本學者的調查，肺栓塞患者呼吸困難憋氣89.7%，胸痛、胸悶86.8%，咳嗽60.0%，血痰33.3%，意識障礙28.8%，心悸25.0%，呼吸加快80.0%，發(fā)紺60.6%，休克41.4%［3］。因此，術后出現(xiàn)以上癥狀時要立即引起高度重視并考慮肺栓塞的可能性進行臨床處理。

2.3 輔助檢查

典型肺栓塞X線片表現(xiàn)是心臟和肺動脈影擴大、肺栓塞區(qū)域肺紋理稀少，僅肺梗塞時出現(xiàn)典型的三角形密度增高影，心電圖顯示右心負荷增加，超聲心動圖顯示肺動脈增寬，右心室擴大及室間隔左移，栓塞肺動脈主干時可探及栓子，動脈血氣顯示PO2下降和低碳酸血癥，檢驗科檢查血栓溶解物D-dimer上升［4］。本組13例患者均不同程度符合以上癥狀，在臨床實踐中，我們也深刻體會到PO2下降和低碳酸血癥在肺栓塞的診斷中具有重要意義，同時我們也認為放射性核素肺顯像是最實用的篩查方法，肺通氣和肺灌注顯像結合分析能夠充分提高肺栓塞的診斷價值［5］。

2.4 肺栓塞的治療

溶栓、抗凝、介入和外科手術是肺栓塞最為主要治療方法，超過2個肺葉血管的大塊肺栓塞患者，又無溶栓禁忌證時均應積極的進行溶栓治療［6］。本文12例患者因沒有抗凝和溶栓治療禁忌癥，且栓子較小、癥狀輕微，還未進行栓塞面積評估，因此直接采用藥物進行溶栓抗凝治療，1例因為來不及手術已死亡。溶栓治療的時間窗為7 d之內(nèi)，有文獻報道7 d以后溶栓治療組和單純抗凝治療組療效無差別［7］。臨床實踐中，我們常使用20 000 U/kg尿激酶（UK）或100 mg重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈點滴進行溶栓治療，療效顯著。當然，在治療中，我們也積極鼓勵患者和家屬樹立治療的信心，保持樂觀心態(tài)，配合醫(yī)護人員的治療方案，使整個治療過程更加順利。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者在為溶栓治療中容易出血，出血是最重要的并發(fā)癥之一，據(jù)有關資料統(tǒng)計顯示發(fā)生出血的患者平均在5%～7%，致死率為1%，危險性無疑是極高的，因此在溶栓過程中應密切觀察并測定部分凝血活酶時間（APTT），經(jīng)不斷實踐總結，我們對不具備溶栓適應證或有禁忌證的患者只單純給予抗凝治療，或者采取介入方法直接溶栓或手術取栓，都取得良好的療效。

2.5 預防肺栓塞的有效方法

老年性髖關節(jié)置換的患者不僅身體受到巨大的創(chuàng)傷，而且經(jīng)濟上也面臨著很多壓力，如果術后又并發(fā)出現(xiàn)肺全塞無疑是雪上加霜。在實踐中，我們深刻地認識到預防肺栓塞的重要性，它不僅可以減輕患者的痛苦，使生活質量得到提高，同時也減輕患者的醫(yī)療費用負擔。從2010年起，我科嚴格按照中華醫(yī)學會骨科學分會制定了《中國骨科大手術靜脈血栓預防指南》指導臨床工作，2010年3月～2012年3月共收治107名髖關節(jié)置換術的老年患者，僅2例出現(xiàn)肺栓塞（PE），但因診斷明確，搶救及時，患者痊愈出院。我們總結了預防肺栓塞最重要的是： （1）要防患于未然，從根源上出發(fā)，解決發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性；（2）一旦發(fā)生血栓，要立即采用物理療法（包括術后早期運動療法、彈力襪以及循環(huán)壓力泵）或者通過阿斯匹林以及潘生丁等藥物阻止血栓進入肺動脈［8］。

［1］ 梁泳. 髖關節(jié)置換術后并發(fā)肺栓塞的診斷與處理［J］. 河北醫(yī)學，2008，14（7）：836-838.

［2］ 姚長海，侯樹勛，文仲光，等. 骨科手術后肺栓塞的診斷與治療［J］. 中國矯形外科雜志，2003，11（1）：30-33.

［3］ 中華醫(yī)學會骨科學分會. 中國骨科大手術靜脈血栓預防指南［J］.中華骨科雜志（電子版），2009，3（3）：380-383.

［4］ Bruce W，Vander Wall H，Peters M，et al. Occurrence of Pulmonary thromboembolism immediately after arthroplasty［J］. Nucl Med Commun，2001，22（11）：1237-1242.

［5］ 劉小龍，李健，王珍，等. 人工關節(jié)置換術后肺栓塞3例診治體會［J］. 山東醫(yī)藥，2003，43（20）: 26.

［6］ 詹俊新，戈濤. 髖關節(jié)置換術后并發(fā)肺栓塞放射診斷與處理［J］.中外醫(yī)療，2009，28（23）：140-141.

［7］ 莊金滿，趙軍. 下肢深靜脈血栓手術取栓與介入取栓療效的比較研究［J］. 中國微創(chuàng)外科志，2010，10（12）：1075-1078.

［8］ 李俊岐，姜世平，徐謙. 骨科術后肺栓塞的早期診治和預防［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008，36（4）：607-608.

Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism After Hip Replacement Surgery in the Elderly

SHEN Weiming GAO Bing CHEN Jiliang Department of Orthopedics，the People's Hospital of Zhangzhou City，Zhangzhou 363000，China

ObjectiveThis article looks into the diagnosis，the treatment and the prevention of pulmonary embolism after total hip replacement for the aged.MethodsWe analyzed the 13 cases of the pulmonary embolism after total hip replacement，which were among 189 cases of the total hip form March 2003 to March 2012，then made a summary of the analysis.ResultsOf the 13 cases researched，12 received timely diagnosis and recovered well after thrombolytic therapy and 1 died.ConclusionBe aware of the danger of pulmonary embolism after total hip replacement for the aged. Try to diagnose and treat it as timely as possible to improve the success of emergency treatment. Wake up to the fact that the best treatment of pulmonary embolism is prevention.

Old，Hip replacement，Pulmonary embolism，Diagnosis and treatment

R681

A

1674-9316（2015）31-0045-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.31.032

363000 福建省漳州市人民醫(yī)院骨科