■ 李濟(jì)宇周 斌史 戈徐衛(wèi)國

基于醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺建設(shè)研究

■ 李濟(jì)宇①周 斌②史 戈②徐衛(wèi)國②

醫(yī)療聯(lián)合體 雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺

雙向轉(zhuǎn)診是實現(xiàn)分級醫(yī)療的關(guān)鍵途徑，而健全的轉(zhuǎn)診支撐平臺可為分級系統(tǒng)順利運(yùn)行提供有力保障。本文以上海新華—崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為例，通過對雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺中綠色通道、專家下沉、信息共享平臺等技術(shù)手段運(yùn)行狀況的調(diào)查，針對存在問題，提出雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺建設(shè)的合理化建議。

Author’s address：Shanghai the 10th People's Hospital, No.301, Yanchang Middle Road, Shanghai, 200072, PRC

分級診療體系一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標(biāo)之一，雙向轉(zhuǎn)診（two-way referral）是實現(xiàn)分級醫(yī)療的關(guān)鍵途徑，也被視為緩解“看病難、看病貴”的有效手段之一[1-2]，而健全的轉(zhuǎn)診支撐平臺可為分級系統(tǒng)順利運(yùn)行提供有力保障[3]。上海新華—崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）是結(jié)合崇明縣的醫(yī)療資源現(xiàn)狀建成的“3+2+1”的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，由一家三級醫(yī)院（新華醫(yī)院崇明分院）、5家二級醫(yī)院和18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。醫(yī)聯(lián)體以章程為準(zhǔn)則、管理為紐帶，內(nèi)部是理事會領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制。醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)就是建立以社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診為途徑的分級診療體系，可見，雙向轉(zhuǎn)診是其中關(guān)鍵。醫(yī)聯(lián)體實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，統(tǒng)一的人事、資產(chǎn)、財務(wù)、后勤管理，整合學(xué)科布局和信息資源，使得整合各機(jī)構(gòu)間資源，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺更容易找到落腳點(diǎn)。本文就是以上海新華—崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為框架對雙向轉(zhuǎn)診的支撐平臺構(gòu)建進(jìn)行研究。

1 運(yùn)行現(xiàn)狀

本文的雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺包含了綠色通道、專家下沉、信息共享平臺3個方面，對其運(yùn)行現(xiàn)狀的描述和存在問題的分析，利于發(fā)現(xiàn)開展雙向轉(zhuǎn)診中遇到的難點(diǎn)問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

1.1 綠色通道

患者由下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診的病人在費(fèi)用上可享受掛號費(fèi)減半，床位費(fèi)、化驗檢查費(fèi)、CT、核磁共振檢查費(fèi)以及治療費(fèi)等享有一定的優(yōu)惠。在就醫(yī)順序上享受四個優(yōu)先，即優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先繳費(fèi)、優(yōu)先取藥。對于危重病人，由專門的120急救車免費(fèi)運(yùn)送，且一路有醫(yī)護(hù)人員陪同，將運(yùn)送風(fēng)險降到最低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作人員可以直接聯(lián)系上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對接人員，說明病情，由上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專門人員安排搶救人員，并預(yù)約床位，病人到達(dá)上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后可直接進(jìn)行治療。運(yùn)轉(zhuǎn)一段時間以來，綠色通道為雙向轉(zhuǎn)診患者節(jié)省了大量就醫(yī)時間和費(fèi)用，提高了患者就醫(yī)滿意度，在逐步實現(xiàn)“首診在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)中起到了積極作用。

1.2 專家下沉

上海新華—崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是“3+2+1”的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，其最初構(gòu)想是設(shè)置統(tǒng)一的人事管理，這樣有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的優(yōu)勢互補(bǔ)、人力資源整合，從而提高整個醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)編制數(shù)為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制數(shù)總和，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部調(diào)劑使用，并實施柔性流動，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)專職人員的專業(yè)技術(shù)職稱聘任按原渠道解決。通過定期和不定期派駐專家到下一級醫(yī)院坐診、查房、帶教，一方面充實基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量，一方面通過帶教，改變基層人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低、人才較為缺乏的現(xiàn)狀。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立專家人才庫，并指定核心醫(yī)院知名教授、專家定期到其他成員單位開展專家門診或兼任學(xué)科帶頭人。近年來，核心醫(yī)院向下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共輸入43位專家，其中學(xué)科帶頭人雙向兼職15位，常駐專家28位。其中正高職稱30位，占69.77%；博士學(xué)位26位，占60.47%；博導(dǎo)、碩導(dǎo)21位，占48.84%。同時，醫(yī)聯(lián)體還在國家和上海市有關(guān)政策的指導(dǎo)下，制定統(tǒng)一的人員教育培訓(xùn)計劃，安排基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入上級醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)。專家下沉這一平臺彌補(bǔ)了部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空缺項目，讓原本無法在其社區(qū)開展的項目得以開展，患者首診社區(qū)的意愿有明顯提高。

1.3 信息共享

醫(yī)聯(lián)體在設(shè)計之初是要建立上下聯(lián)動、資源共享的運(yùn)行機(jī)制，實行檢查、檢

驗互認(rèn)；設(shè)施、設(shè)備共享,這都有賴于信息服務(wù)的互聯(lián)、互通。尤其在患者管理方面，信息共享平臺可以有效改善患者就醫(yī)體驗。為此，本課題組設(shè)計了轉(zhuǎn)診、預(yù)約、慢病管理、遠(yuǎn)程會診四個信息平臺，并計劃在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立患者唯一的電子健康信息檔案，聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)生只需點(diǎn)擊患者的電子信息檔案就可以查找到患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)所記錄的健康檔案，包括何時入院、入院時的診斷、治療記錄、會診記錄、化驗結(jié)果以及檢查報告等。這一措施避免了醫(yī)生的重復(fù)檢查，使醫(yī)生對轉(zhuǎn)診病人的健康狀況有了更加全面和詳細(xì)的了解，便于轉(zhuǎn)診病人轉(zhuǎn)診后直接進(jìn)入治療階段?；颊呖梢灾苯釉诰驮\的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息共享平臺進(jìn)行遠(yuǎn)程會診以及預(yù)約掛號等，減少了候醫(yī)時間，方便了患者就醫(yī)。

此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)儲備一定量的公用病床，為雙向轉(zhuǎn)診的急、危、重病人轉(zhuǎn)診服務(wù)。儲備病床制度的設(shè)置，使得病床在使用時更加的方便與快捷，滿足了轉(zhuǎn)診患者的病情需要。儲備病床制度與綠色通道相結(jié)合，轉(zhuǎn)診病人可以一步到位直接入院治療。

2 存在的問題

醫(yī)聯(lián)體下的雙向轉(zhuǎn)診的支撐平臺對分級診療起到了積極促進(jìn)作用，但是在實踐的過程中還存在一些問題，如綠色通道中非急診患者使用頻率不高，專家下沉的帶教效果不理想，信息共享系統(tǒng)使用不普遍的現(xiàn)象，這些都一定程度上影響了醫(yī)聯(lián)體“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療”目標(biāo)的充分實現(xiàn)。

2.1 對轉(zhuǎn)診支撐平臺的重要性認(rèn)識不足

以綠色通道為例，目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道主要是針對急診病人。其實，綠色通道主要針對的是大量非急診患者。可以想象，如果在上下轉(zhuǎn)診醫(yī)院間沒有便捷的就醫(yī)流程，會一定程度上影響患者社區(qū)首診的積極性。與其說是技術(shù)層面的改進(jìn)，更可以認(rèn)為是一種機(jī)制設(shè)計，可改變患者的就醫(yī)意向[4]。再如信息化建設(shè)，信息化技術(shù)對醫(yī)療服務(wù)水平的提升和醫(yī)院管理效率的提高已經(jīng)毋庸置疑。居民健康檔案的建立可以使患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)時避免重復(fù)檢查，大大降低就醫(yī)費(fèi)用，節(jié)省就醫(yī)時間，而醫(yī)生的工作量也會有所下降，這正是組建醫(yī)聯(lián)體，通過醫(yī)療資源縱向整合提高醫(yī)療資源使用效率，提升患者就醫(yī)福利的初衷。

2.2 管理層了解的廣泛性不夠

課題組就上述提到的3個支撐平臺向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理層人員做了調(diào)查。結(jié)果顯示，45%的三級醫(yī)院管理人員對綠色通道不了解，二級醫(yī)院則有37%的人表示不熟悉；23%的三級醫(yī)院管理人員對專家下沉不了解；二級醫(yī)院結(jié)果為33%；45%的三級醫(yī)院管理人員表示沒有使用過信息共享平臺，二級醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果也達(dá)到40%。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，許多管理人員不了解甚至對于本醫(yī)院是否具有相應(yīng)的支撐平臺都不知道，如果不及時提高知曉率，將大大阻礙平臺的使用。

2.3 有效的激勵約束機(jī)制不健全

雙向轉(zhuǎn)診的支撐平臺的運(yùn)行目前缺乏有效的激勵約束措施和可操作性的獎懲方案。在激勵方面，以專家下沉為例，專家去下級醫(yī)院做學(xué)科帶頭人后，尤其是三級醫(yī)院專家直接下沉到社區(qū)衛(wèi)生中心坐診和帶教，存在積極性不高的現(xiàn)象。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，專家是對醫(yī)學(xué)某一學(xué)科的某一領(lǐng)域具有高深造詣，而社區(qū)更需要的是全科醫(yī)生，在面對患者和帶教時候都發(fā)現(xiàn)心有余而力不足。同時，在分級診療尚未完全實現(xiàn)的時候，上級醫(yī)院為了保證自身系統(tǒng)的正常運(yùn)行，不愿意讓本院的專家下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所以，需要設(shè)計有效的機(jī)制，能讓醫(yī)院有意愿、專家有動力下沉到相應(yīng)的下級醫(yī)院，充分發(fā)揮下沉專家的作用。

3 建議

3.1 建設(shè)專業(yè)管理人才隊伍

支撐平臺是促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的重要途徑，平臺的建設(shè)涉及了大量的專業(yè)管理知識，自然，一支具備專業(yè)管理知識的人才隊伍成為建設(shè)支撐平臺的關(guān)鍵。目前醫(yī)院內(nèi)的管理人員大多數(shù)是從臨床醫(yī)生中選拔產(chǎn)生的，在很多時候更注重臨床成果，對雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺的作用理解不深。這在很大程度上限制了對雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺的認(rèn)識和重視程度。因此，著手培養(yǎng)一支專業(yè)管理人才隊伍，提高管理水平是建設(shè)支撐平臺的基礎(chǔ)。

3.2 建立有效激勵約束機(jī)制

激勵約束機(jī)制是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺運(yùn)行的內(nèi)在動力，讓雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺的運(yùn)行與醫(yī)生的績效掛鉤是促進(jìn)支撐平臺健康運(yùn)行的重要措施。上海新華—崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)基于確保公益、提高效率、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、形成合力、積極穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)的原則，建立并完善雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺運(yùn)行的長效機(jī)制。一方面通過機(jī)制設(shè)計，調(diào)動醫(yī)療結(jié)構(gòu)和醫(yī)生的積極性，主動開展合理轉(zhuǎn)診，可對積極參與雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺運(yùn)行的醫(yī)生予以獎勵；對那些故意舍近求遠(yuǎn)，雙向轉(zhuǎn)診過程中不充分利用支撐平臺，給患者帶來不必要的浪費(fèi)的醫(yī)生予以一定的懲罰。除此之外，還應(yīng)從政策層面，平衡各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益，為醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為提供合理平臺。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保支付等制度設(shè)計，合理分流就診患者，有效推動分級診療。

3.3 加大投入和宣傳力度

支撐平臺建設(shè)離不開財力投入作為保障。以信息資源共享機(jī)制為例，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息服務(wù)系統(tǒng)與加載過慢，設(shè)計缺乏頂層設(shè)計有關(guān)，普遍提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息硬件水平，仍需要政府加大投入力度。再如統(tǒng)一的臨床檢驗中心是共享患者信息，避免重復(fù)檢查的基本平臺，其建設(shè)自然也需要政府的大力財政投入。

此外，應(yīng)加大在院內(nèi)宣傳力度，注重宣傳的方法，盡量將信息傳達(dá)給醫(yī)聯(lián)體內(nèi)每位職工，使其了解支撐平臺的作用和意義，進(jìn)而主動參與到其建設(shè)中來。

[1] 張明新.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行的管理模式[D].武漢:華中科技大學(xué),2009.

[2] 劉梅,陳金華,彭曉明.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院實施雙向轉(zhuǎn)診的意義及建議[J].中國全科醫(yī)學(xué),2004,12(2):38-39．

[3] 楊柳,王建．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度有效運(yùn)作的探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2007,5(5):22-23.

[4] Shige,Zhoubin,Xuweiguo.Referral byoutreach specialist reduces hospitalizationcosts of rural patients with digestive tract cancer: A report from medical consortium in China[J].Rural and Remote Health,2014(14):2317.

The research of dual referral support platform under medical association

/ LI Jiyu, ZHOU Bin, SHI Ge, XU Weiguo// Chinese Hospitals. -2015,19(8):48-49

medical association, dual referral support platform

Dual referral is the key approach for grading treatment. A completed dual referral support platform can give powerful assurance for grading treatment. Based on the medical support platform of dual referral in Shanghai Xinhua-Chongming medical association, the green channel, sinking experts, information sharing and reserve bed platform were investigated. Based on the problems, suggestions on reasonable operation dual referral support platform are discussed.

2015-03-24](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

上海市教育委員會科研（創(chuàng)新）項目資助：基于醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉(zhuǎn)診激勵和約束機(jī)制的研究(編號：13ZS077)；基于以崇明為主體區(qū)域性醫(yī)療資源縱向整合的學(xué)科發(fā)展模式研究(編號：11ZZ109)；區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行模式的優(yōu)化及實證研究(編號：14YS018)

①上海市第十人民醫(yī)院，200072 上海市延長中路301號

②上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，200092 上海市控江路1665號

徐衛(wèi)國：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院博士生導(dǎo)師

E-mail：wgxu@xinhuamed.com.cn