■ 王紅梅王 珩李念念趙允伍權(quán)循珍

安徽省縣級公立醫(yī)院改革的實踐與思考

■ 王紅梅①②王 珩③李念念④趙允伍⑤權(quán)循珍②

縣級醫(yī)院 公立醫(yī)院改革

縣級公立醫(yī)院改革作為新醫(yī)改的重要任務(wù)和重點環(huán)節(jié)，已在全國陸續(xù)試點實施。筆者通過對安徽省19家縣級公立醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研，在深度訪談了解事實和查閱資料總結(jié)的基礎(chǔ)上，對安徽省縣級醫(yī)院醫(yī)改中存在的問題進(jìn)行分析，并針對性地從加大政府投入，完善補償機制；加強自我管理，提高自我發(fā)展能力；加強人才隊伍建設(shè)，提高人員待遇；完善基本藥物制度，提高制度實施連續(xù)性；完善醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)保效能等方面提出了相應(yīng)的意見和建議，以期為制定深化縣級公立醫(yī)院改革政策提供參考。

Author’s address：Anhui Provincial Hospital, No.17, Lujiang Road, Hefei, 230001, Anhui Province, PRC

2 012年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級醫(yī)院綜合改革試點的意見》，要求從運行機制、補償機制等方面積極推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革[1]。同年，《安徽省人民政府關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》出臺，明確了縣級醫(yī)院綜合改革的發(fā)展階段及具體內(nèi)容[2]。為了解安徽省縣級醫(yī)院改革與管理過程中的實際情況和合理訴求，本研究先后對皖北、皖南共19家縣級醫(yī)院進(jìn)行了兩次調(diào)研，分析縣級醫(yī)院改革的意義、現(xiàn)狀及醫(yī)改過程中存在的問題，并提出相應(yīng)建議，以進(jìn)一步促進(jìn)縣級醫(yī)院的發(fā)展和新醫(yī)改在縣級醫(yī)院的有效實施。

1 縣級醫(yī)院改革在公立醫(yī)院改革中的意義

縣級醫(yī)院改革對推進(jìn)公立醫(yī)院改革發(fā)揮著重要作用。按照“?；尽娀鶎?、建機制”的要求，積極推進(jìn)縣醫(yī)院改革發(fā)展、全面加強縣域醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)是事關(guān)醫(yī)改全局的重要環(huán)節(jié)。與城市醫(yī)院相比，縣醫(yī)院在功能任務(wù)、組織結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容方面都相對簡單。同時，縣域?qū)用嫘姓芾淼膮f(xié)調(diào)成本也相對較低，改革較容易推動。就公立醫(yī)院改革試點而言，無論是完善醫(yī)療服務(wù)體系，還是改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理，都與縣級醫(yī)院的能力水平密切相關(guān)。同時，為群眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，完成公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的任務(wù)，都需要縣級醫(yī)院的支持和參與。縣醫(yī)院可以率先推進(jìn)改革發(fā)展，為整體推進(jìn)公立醫(yī)院改革發(fā)展探索和積累經(jīng)驗，同時通過增強能力和水平，分流患者，可以緩解城市大醫(yī)院的壓力，為推動城市大醫(yī)院改革與發(fā)展創(chuàng)造條件和動力。

2 縣級醫(yī)院改革發(fā)展現(xiàn)狀及問題

隨著縣級公立醫(yī)院改革的開展，一系列改革措施的實施和推進(jìn)，如藥品“零差率”銷售及集中采購、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、改革運行補償機制等，縣級醫(yī)院改革和發(fā)展取得了一定成效。安徽省縣級醫(yī)院的床位數(shù)有了顯著增加；醫(yī)保、新農(nóng)合制度覆蓋面不斷擴大，保障水平不斷提高；全省縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力增強和服務(wù)量顯著上升；患者就醫(yī)次均費用有所下降；醫(yī)療機構(gòu)收入有所增加且結(jié)構(gòu)趨于合理，藥品收支比重下降；縣級醫(yī)院人力資源總量也在快速增長。盡管如此，政府投入不足、醫(yī)院債務(wù)負(fù)擔(dān)較重，縣級醫(yī)院人力資源結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化，高職稱、高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員比例較低等一些問題依然存在，嚴(yán)重制約著縣級醫(yī)院發(fā)展及新醫(yī)改的推進(jìn)。

2.1 政府財政投入不足，醫(yī)院公益性弱化

縣級公立醫(yī)院作為政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，承擔(dān)著為居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要任務(wù)，是政府保障居民健康權(quán)益，維護(hù)健康公平性，體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)福利性、公益性的重要載體。因此，政府應(yīng)當(dāng)對縣級公立醫(yī)院運行成本及“零差率”銷售損失進(jìn)行及時、足額補償。然而，調(diào)研發(fā)

現(xiàn)，政府對公立醫(yī)院的財政撥款不能對醫(yī)院進(jìn)行足額補償，除了潁上縣財政收入較高以外，別的縣都存在政府投入不足的現(xiàn)象，如藥品“零差率”銷售由地方補償?shù)?5%部分不能完全落實，離退人員工資不能按時發(fā)放，基本建設(shè)、設(shè)備的投入都不足。李蛟龍等[3]對9家縣級醫(yī)院2013年經(jīng)濟運行狀況進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，政府財政補償額度與改革前藥品加成收入差值巨大；2013年，安徽省82家縣級醫(yī)院總收入中，財政補助僅占5.75%[4]，這一比例與英國的85%、美國的60%、德國的27%相距甚遠(yuǎn)[5]。在這種情況下，醫(yī)院既要完成政府下達(dá)的指令性任務(wù)，又要確保自身生存發(fā)展，在經(jīng)營上就難以避免趨利性，造成公益性弱化甚至缺失。

2.2 資產(chǎn)負(fù)債率高，醫(yī)院發(fā)展困難

為擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，提高醫(yī)療競爭力，增加醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量，許多縣級醫(yī)院在政府財政補助不足的情況下以融資貸款的形式籌集自我發(fā)展所需資金，而新醫(yī)改使醫(yī)院利潤減少，同時，診查費用結(jié)算和醫(yī)保報銷困難使部分費用無法及時收回，又在一定程度上增加了還款負(fù)擔(dān)。此外，一些醫(yī)院堅持盲目擴大醫(yī)療服務(wù)規(guī)模，購置大型醫(yī)療設(shè)備等，在原本就負(fù)債累累的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加了債務(wù)負(fù)擔(dān)。吳雨靜等[6]對12家縣級醫(yī)院2011年-2012年資產(chǎn)負(fù)債情況分析后發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)院的負(fù)債總額增長率、資產(chǎn)負(fù)債率的增長率分別為31.11%、26.33%。這在很大程度上抑制了醫(yī)院的順利、健康發(fā)展。

2.3 人才隊伍建設(shè)滯后，醫(yī)院核心競爭力缺乏

醫(yī)院發(fā)展的核心在人的技術(shù)和能力的培養(yǎng)，先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)水平是醫(yī)院核心競爭力的重要體現(xiàn)。然而，縣級醫(yī)院在醫(yī)院規(guī)模、福利待遇、晉升機會、醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)能力等都與三級醫(yī)院存在較大差距，一些醫(yī)院本身忽視人才建設(shè)，未能制定合理的薪酬制度來體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，導(dǎo)致縣醫(yī)院高水平的醫(yī)務(wù)人員以及專業(yè)特色人才相對不足，人才隊伍不穩(wěn)定，“引不來、留不住、養(yǎng)不起”現(xiàn)象普遍存在，人才流失率相對較高。有報道顯示，2012年安徽省10家縣級醫(yī)院中本科學(xué)歷占82.5%，碩士研究生及以上學(xué)歷僅占6.3%[7]。同時，對在職醫(yī)務(wù)人員缺乏足夠的業(yè)務(wù)技術(shù)交流和培訓(xùn)，一些新技術(shù)、新方法未能及時傳遞和有效利用。此外，多數(shù)縣級醫(yī)院在人才招聘時，完全依靠政府主導(dǎo)，醫(yī)院未能根據(jù)自身需求對應(yīng)聘者進(jìn)行業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)的考量，導(dǎo)致招聘的人員不能勝任醫(yī)院工作，這將嚴(yán)重制約醫(yī)院核心競爭力的形成。

2.4 相關(guān)政策不銜接影響縣級醫(yī)院改革的可持續(xù)性

公立醫(yī)院改革是個系統(tǒng)工程，需要基本藥物制度及醫(yī)療保障制度的支持與配合。然而，在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，不同類型的醫(yī)保擁有各自的藥品目錄，且各目錄之間存在交叉、不兼容、報銷方式不統(tǒng)一問題；配送環(huán)節(jié)存在不及時、種類不全現(xiàn)象。王珩等[8]對安徽省21家縣級醫(yī)院基本藥物實施情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基本藥物配送延時基本在5天以上；有個別縣級醫(yī)院反映新農(nóng)合報銷手續(xù)繁雜，新農(nóng)合系統(tǒng)跟醫(yī)院系統(tǒng)不能對接，要求簡化手續(xù)。另外，醫(yī)保的總量控制不合理。

2.5 醫(yī)院的信息化建設(shè)滯后，不利于信息交流

信息化建設(shè)是實現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的關(guān)鍵，要解決一個個信息孤島問題、服務(wù)流程不連續(xù)和信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，就必須加強醫(yī)院的信息化建設(shè)。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些縣級醫(yī)院在信息化建設(shè)中存在管理職能混亂、專業(yè)人才缺乏、資金投入不足、信息化建設(shè)水平低等問題，且各醫(yī)院所用軟件各不相同，彼此之間兼容性、可識別性、傳遞性較差，不利于信息交流。

3 思考與對策

縣級醫(yī)院作為提供基本醫(yī)療服務(wù)的主要場所，要充分發(fā)揮“網(wǎng)底”和“龍頭”的作用，為群眾提供方便、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是擺在當(dāng)前的重要任務(wù)。為有效解決醫(yī)改過程中存在的問題，確?？h級醫(yī)院的良性發(fā)展，需要從以下幾個方面做出努力。

3.1 加大政府投入，完善補償機制

政府財政補助是彌補縣級醫(yī)院收入虧損的重要渠道之一，各級政府應(yīng)加大衛(wèi)生投資力度，在科學(xué)的經(jīng)濟核算基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高衛(wèi)生事業(yè)費用在財政支出中所占比重，并確保資金及時、足額補償?shù)轿?。針對縣級政府財政實力弱的特點，中央、省、市財政部門應(yīng)通過一般性或有條件轉(zhuǎn)移支付等方式予以補充。同時，要加強對地方政府在資金劃撥、項目落實、效果評估等全過程的監(jiān)管，建立地方政府與醫(yī)院協(xié)同監(jiān)管機制，避免地方資金落實不到位及醫(yī)院過度醫(yī)療而導(dǎo)致資源浪費，提高資金使用效率。

3.2 加強自我管理，提高自我發(fā)展能力

醫(yī)院不能把政策性虧損的補償完全寄托于政府的財政補助，應(yīng)當(dāng)加強自我管理，提高自我補償能力。首先，應(yīng)通過績效考核、目標(biāo)管理加強成本控制，降低醫(yī)院自身運營成本；其次，根據(jù)醫(yī)院服務(wù)人群范圍、需求能力合理控制醫(yī)院規(guī)模，嚴(yán)格控制建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)配置醫(yī)療設(shè)備，避免盲目發(fā)展而導(dǎo)致債務(wù)負(fù)擔(dān)過重、資源嚴(yán)重浪費；最后，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求合理設(shè)置崗位數(shù)量，明確崗位職責(zé)，做到精簡與效能相結(jié)合。同時，改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)療服務(wù)效率，拓展籌資渠道。

3.3 加強人才隊伍建設(shè)，提高人員待遇

人才問題是影響縣級醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵問題，人才短缺也是導(dǎo)致人民群眾“看病難”、影響人民群眾就醫(yī)趨向的主導(dǎo)因素。在縣級醫(yī)院，尤其要加強人才隊伍建設(shè)，既要嚴(yán)格準(zhǔn)入、加強職業(yè)化教育、開展醫(yī)務(wù)人員輪訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平；又要設(shè)立特崗，建立綠色通道，積極引進(jìn)高水平、高素質(zhì)的“優(yōu)質(zhì)”醫(yī)務(wù)人員到縣級醫(yī)院執(zhí)業(yè)，迅速提升

縣級醫(yī)院的服務(wù)能力。同時，加大人力資本投入，逐步提高人員經(jīng)費在醫(yī)院總支出中的比例，努力實現(xiàn)《安徽省辦公廳關(guān)于鞏固完善縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》中指出的35%以上比例要求；制定合理的績效考核和收入分配制度，在保證相對公平的情況下，堅持“統(tǒng)籌分配，重點傾斜”的原則，重點向高精尖技術(shù)人才、業(yè)務(wù)骨干、學(xué)科帶頭人等傾斜，實現(xiàn)福利待遇盡可能體現(xiàn)個人勞動價值，提高全員工作積極性。

3.4 完善基本藥物制度，提高制度實施連續(xù)性

基本藥物制度的完善程度是患者用藥連續(xù)性的重要保證，也是影響新醫(yī)改措施和成果進(jìn)一步擴大的重要因素。因此，應(yīng)努力完善基本藥物制度。首先，進(jìn)一步擴大縣級基本藥物目錄范圍，實現(xiàn)縣級目錄與國家、省級基本藥物目錄全覆蓋，逐步實現(xiàn)各類醫(yī)保報銷目錄的整合與統(tǒng)一。其次，完善基本招標(biāo)采購配送機制，考慮通過進(jìn)行二次議價的方式，解決藥品流通過程中存在的回扣問題，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展；建立企業(yè)信譽考評機制，對因臨床用量小、價格低而不愿意生產(chǎn)、配送或配送不及時的醫(yī)藥企業(yè)以列入不誠信企業(yè)目錄、取消資質(zhì)等方式進(jìn)行處罰；建立第三方藥品物流監(jiān)控信息系統(tǒng)，實現(xiàn)對物流全過程控制和監(jiān)督[9]。

3.5 完善醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)保效能

醫(yī)療保險除了具有分擔(dān)疾病風(fēng)險和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的職能，還應(yīng)發(fā)揮作為投保者代理人與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商購買醫(yī)療服務(wù)的職能。因此，應(yīng)當(dāng)探索醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)保服務(wù)效能。應(yīng)在按項目付費的基礎(chǔ)上，探索按病種付費和按人頭付費相結(jié)合的多種付費方式；建立醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商談判機制，合理選擇醫(yī)療服務(wù)項目，并對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，根據(jù)服務(wù)質(zhì)量確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等。同時，對于人均費用，省、市、縣各級醫(yī)院按照一個合理的標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行，不能一味追求最低，以保證合理治療；新農(nóng)合的報銷比例不易持續(xù)提升，否則可引起過度醫(yī)療現(xiàn)象；設(shè)置合理標(biāo)準(zhǔn)，加強對醫(yī)保的總量控制。

此外，應(yīng)加強醫(yī)院信息化建設(shè)，做好頂層設(shè)計，統(tǒng)一應(yīng)用軟件，推動三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院衛(wèi)生信息資源縱向整合，實現(xiàn)信息交流與資源共享，避免資源浪費。重視醫(yī)患糾紛問題的預(yù)防和處理，改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，提高服務(wù)態(tài)度，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強調(diào)輿論報道客觀、真實，注重正面宣傳；建立嚴(yán)格的醫(yī)患糾紛處理、協(xié)調(diào)機制和流程，對醫(yī)患雙方責(zé)任進(jìn)行明確劃定，優(yōu)先考慮以協(xié)商方式處理醫(yī)患矛盾，嚴(yán)厲打擊非法醫(yī)鬧，切實維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，營造和諧的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。

[1] 國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知[EB/OL].（2012-06-07）[2015-04-10].http://www.gov.cn/ zwgk/2012-06/14/content_2161153.htm.

[2] 安徽省衛(wèi)生廳.安徽省人民政府關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見（皖政[2012]98號）[EB/OL].（2012-10-10）[2015-04-10].http:// www.ahwst.gov.cn/chn200909261718343/article. jsp?articleId=55512090.

[3] 李嬌龍,田果,周典.安徽省九家縣級公立醫(yī)院改革前后藥品收支分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2014,34(1):73-75.

[4] 何振仿.安徽省縣級公立醫(yī)院綜合改革前后經(jīng)濟運營評價研究[D].合肥:安徽醫(yī)科大學(xué),2014.

[5] 任益炯,張鸞鸞.不同醫(yī)療保障制度下政府對醫(yī)院補償?shù)谋容^研究[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2008,15(4):306-308.

[6] 吳雨靜,蔚晗,王麗丹.安徽省縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行與發(fā)展?fàn)顩r分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2014,33(8):61-63.

[7] 李念念,王紅梅,徐舒曼,等.安徽省縣級醫(yī)院處方質(zhì)量影響因素研究[J].中華醫(yī)院管理,2014,30(1):52-56.

[8] 王珩,王紅梅,吳靜雅,等.安徽省縣級醫(yī)院實施基本藥物制度的現(xiàn)狀及對策研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2014(8):584-586.

[9] 徐舒曼,王珩,陸華,等.醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物鼓勵政策研究[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,34(8):1243-1247.

Practice and thoughts on county level public hospital reform in Anhui province

/ WANG Hongmei, WANG Yan, LI Niannian, ZHAO Yunwu, QUAN Xunzhen// Chinese Hospitals. -2015,19(8):43-45

county level hospital, public hospital reform

As the important parts of healthcare reform, county level public hospital reform has been spread on all provinces in China. Based on the investigation of 19 county level public hospitals in Anhui province, problems in the reform have been discussed. Suggestions which can described as increasing government subsidy, completing compensation mechanism, strengthening self- management and promoting self- development competences, highlighting on human resources training, improving essential drug system, completing medical insurance scheme and improving its efficiency are proposed to give reference for policy making on deepening county level public hospital reform.

2015-04-24](責(zé)任編輯 張曉輝)

安徽省高等學(xué)校2013年度省級自然科學(xué)研究重點項目（KJ2013A162）

①安徽省立醫(yī)院，230001 合肥市廬江路17號

②安徽省醫(yī)院管理協(xié)會，230061 合肥市永紅路15號

③安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長辦公室，230022 合肥市績溪路218號

④安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研處，230022 合肥市績溪路218號

⑤安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，230032 合肥市梅山路

權(quán)循珍：安徽省醫(yī)院管理協(xié)會會長

E-mail：147664089@qq.com