■ 姚 崢漢業(yè)旭馬志娟唐鳳君徐立新趙國光

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體中核心醫(yī)院的作用及實踐探討

■ 姚 崢①漢業(yè)旭①馬志娟①唐鳳君①徐立新①趙國光①

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體 核心醫(yī)院

近年，全國各地不斷探索建設區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，推進層級醫(yī)療模式。以“首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體”為例，充分利用核心醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源，與合作醫(yī)院建立人才培養(yǎng)機制，開展技術交流，加強合作醫(yī)院的學科建設，逐步提高其醫(yī)療技術水平。推進社區(qū)轉診、預約就診和雙向轉診模式。核心醫(yī)院醫(yī)務人員定期到合作醫(yī)院開展臨床工作，進行健康教育和科普宣傳，直接服務于區(qū)域居民，提高居民健康水平。實踐證明，核心醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體中起到了積極的推動作用。

Author’s address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是將同一個區(qū)域內的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個區(qū)域內的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院組成的一個醫(yī)療聯(lián)合體。將三級醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院，二級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體的合作醫(yī)院，更好地促進區(qū)域內各級醫(yī)療機構合作，推進層級醫(yī)療，解決百姓看病難的問題。從2013年到2016年末，北京市進入全面探索城區(qū)醫(yī)聯(lián)體服務模式階段。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院（簡稱“宣武醫(yī)院”）在轄區(qū)衛(wèi)生局的領導下，基于過去多年對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作的基礎，進行了前期籌備，于2014年6月成立了“首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體”。醫(yī)聯(lián)體成員單位包括一家三級甲等綜合醫(yī)院、兩家二級醫(yī)院和三家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。宣武醫(yī)院作為核心醫(yī)院，發(fā)揮其在醫(yī)聯(lián)體中的作用，提高區(qū)域內二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的專業(yè)技術水平，共同滿足區(qū)域內居民醫(yī)療需求?，F(xiàn)將實踐情況作以下分析、探討。

1 核心醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體中的作用

1.1 提供技術幫扶，提高合作醫(yī)院醫(yī)療技術水平

1.1.1 培養(yǎng)專業(yè)技術人員，加強合作醫(yī)院的學科建設。首先，免費接收合作醫(yī)院醫(yī)務人員進修。根據(jù)合作醫(yī)院進修需求和培養(yǎng)目標，核心醫(yī)院每年制定接收進修人員工作計劃。第二，合作醫(yī)院可以在核心醫(yī)院的指導下，與其共同申報課題，參與部分科研項目，接受階段性項目審核，參與課題的完成。第三，核心醫(yī)院定期發(fā)布繼續(xù)教育項目及崗位培訓信息，邀請合作醫(yī)院醫(yī)務人員參加繼續(xù)教育和崗位培訓，不斷更新理論知識，掌握專業(yè)動態(tài)，提高技術水平。

1.1.2 開展專業(yè)技術交流，提高合作醫(yī)院的醫(yī)療質量。根據(jù)合作醫(yī)院的臨床需求，采取專業(yè)科室對接的形式，在核心醫(yī)院與合作醫(yī)院之間搭建專業(yè)技術交流平臺。加強常見病的急救能力建設，提高心肺復蘇操作技能。規(guī)范病案書寫。強化醫(yī)務人員“三基”訓練。開展優(yōu)質護理服務工作，提高護理質量。全面提高合作醫(yī)院綜合醫(yī)療質量。

1.1.3 充分利用醫(yī)療資源，提高合作醫(yī)院的慢性病管理水平。大型醫(yī)院是慢性病防控體系中的重要一員[1]。在核心醫(yī)院與合作醫(yī)院之間建立慢性病管理的協(xié)作機制，組建高血壓、糖尿病等慢性病專家?guī)?，建立社區(qū)居民健康檔案。指導合作醫(yī)院對慢性病高危人群進行健康篩查，對患病人群進行定期隨訪，動態(tài)監(jiān)測，科學干預。充分利用核心醫(yī)院醫(yī)療資源，建立慢性病數(shù)據(jù)庫，提高合作醫(yī)院的慢性病管理水平。

1.2 滿足區(qū)域內居民的醫(yī)療服務需求，得到社區(qū)居民認可

1.2.1 核心醫(yī)院醫(yī)生到合作醫(yī)院出診、會診、查房。根據(jù)合作醫(yī)院的需求，核心醫(yī)院安排中級職稱以上醫(yī)務人員到合作醫(yī)院開展醫(yī)療服務工作。每月以排班表的形式，科室選派、填報工作人員名單。核心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體辦公室將排班表發(fā)給各家合作醫(yī)院。合作醫(yī)院向居民提前公布核心醫(yī)院專家出診時間、專業(yè)特長等信息，安排院內會診、查房等事宜。以宣武醫(yī)院為例，參與區(qū)域內醫(yī)療服務

的科室包括神經(jīng)內科、心臟科、內分泌科、中醫(yī)科、康復醫(yī)學科、營養(yǎng)科等26個科室，月平均30人次。核心醫(yī)院醫(yī)生親臨一線診查患者病情，及時調整診療方案，提出進一步診查建議，使得社區(qū)居民直接享受到三級醫(yī)院的醫(yī)療服務。

1.2.2 堅持轉診優(yōu)先就診的原則，推行社區(qū)轉診預約就診模式。核心醫(yī)院與合作醫(yī)院之間搭建轉診預約平臺，向合作醫(yī)院開放所有號源，用于轉診預約。鼓勵居民首診到社區(qū)衛(wèi)生服務中心，社區(qū)首診醫(yī)生對病情做出初步判斷，根據(jù)病情進行轉診預約。核心醫(yī)院接到轉診預約信息，于一個工作日內回復轉診醫(yī)院。以宣武醫(yī)院為例，特色學科為神經(jīng)病學和老年醫(yī)學，26個臨床科室開設門診。2014年前3位門診量的科室分別為神經(jīng)內科（占20.5%）、心臟科（占11.3%）和內分泌科（占8.4%），共計占全院門診量的40.2%。而社區(qū)轉診就診量前3位的科室分別為神經(jīng)內科（占31.4%）、婦產(chǎn)科（占25.5%）和口腔科（占4.4%），共計占轉診預約就診量的61.3%。對照宣武醫(yī)院門診量構成比和社區(qū)轉診就診量構成比，發(fā)現(xiàn)社區(qū)居民就診需求集中在核心醫(yī)院的優(yōu)勢學科和合作醫(yī)院的弱勢學科。社區(qū)轉診預約是實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療、層級就診的較好方式之一。

1.2.3 雙向轉診，保證居民在醫(yī)聯(lián)體內就診的連貫性。在核心醫(yī)院與合作醫(yī)院之間搭建門診、急診和住院患者的雙向轉診平臺。門診患者憑借在核心醫(yī)院出具的門診病歷記錄或注射證明單，回到社區(qū)衛(wèi)生服務中心繼續(xù)治療。首診的合作醫(yī)院可以通過轉診預約的方式，將社區(qū)居民及時、準確轉往核心醫(yī)院進行診療，并攜帶合作醫(yī)院就診資料。急診患者憑借在核心醫(yī)院出具的急診病歷記錄或注射證明單，回到社區(qū)衛(wèi)生服務中心繼續(xù)治療。首診的合作醫(yī)院可以利用急救綠色通道院前銜接的方式，將社區(qū)居民及時、準確轉往核心醫(yī)院進行救治。住院患者按照核心醫(yī)院出院診斷證明單及出院醫(yī)囑，回到社區(qū)進行隨訪，完成后續(xù)治療。核心醫(yī)院住院患者病情平穩(wěn)，但仍需住院治療時，核心醫(yī)院聯(lián)系二級醫(yī)院安排病床，告知病情、治療方案及轉診目的。合作醫(yī)院住院患者若需要到核心醫(yī)院就診，可以利用醫(yī)聯(lián)體內部的會診平臺，即合作醫(yī)院向核心醫(yī)院提請會診，介紹病情，明確會診目的。核心醫(yī)院安排專科醫(yī)生到合作醫(yī)院進行會診，調整治療方案。會診醫(yī)生根據(jù)病情決定是否需要將患者轉到核心醫(yī)院繼續(xù)住院，并提前安排床位，優(yōu)先接收轉診患者住院。通過雙向轉診，合理利用醫(yī)聯(lián)體內部各成員單位的醫(yī)療資源，為區(qū)域患者提供適當?shù)尼t(yī)療服務。

1.2.4 健康教育和科普宣傳。核心醫(yī)院應該承擔社區(qū)居民健康教育和科普宣傳的任務。開設健康大課堂，開展義診和咨詢活動。根據(jù)居民需求，核心醫(yī)院每年制定工作計劃，安排專人到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行健康宣教。內容主要涉及慢性疾病科學普及、健康管理和科學就醫(yī)指導。通過健康教育和科普宣傳，不斷提高社區(qū)居民健康水平和健康管理能力。

2 保障措施

2.1 簽署醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議

根據(jù)北京市衛(wèi)生計生委等部門聯(lián)合印發(fā)的《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設試點指導意見》，由轄區(qū)衛(wèi)生局組織醫(yī)聯(lián)體各成員單位簽署醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議。合作協(xié)議明確了醫(yī)聯(lián)體的工作原則，循序漸進逐步深化醫(yī)聯(lián)體建設，主要以管理為紐帶，以合作為手段，以提升為目標，以技術、人員、設備、流程、信息方面業(yè)務整合為切入點，先易后難，由淺入深，平穩(wěn)啟動。醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療機構保持醫(yī)療業(yè)務管理的獨立性，承擔相應的醫(yī)療責任。醫(yī)聯(lián)體建設目標為在醫(yī)聯(lián)體內實行分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，促進分工協(xié)作，合理利用資源，方便群眾就醫(yī)，最終達成區(qū)域內一體化醫(yī)療的目標。各成員單位統(tǒng)一懸掛醫(yī)聯(lián)體標志。明確核心醫(yī)院、合作醫(yī)院的權利與義務、工作模式和工作程序。醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議分別在轄區(qū)衛(wèi)生局、核心醫(yī)院、合作醫(yī)院備案，并作為醫(yī)聯(lián)體成員單位的工作指南。

2.2 確定組織結構，加強制度建設

作為醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院，成立醫(yī)聯(lián)體領導小組。院長擔任組長，主管副院長擔任副組長，組員由醫(yī)務處、門診部、護理部、人事處、信息管理辦公室、財務處、教育處、宣教中心等部門的負責人組成，設立醫(yī)聯(lián)體辦公室。建章立制，包括核心醫(yī)院技術幫扶合作醫(yī)院工作方案、核心醫(yī)院與合作醫(yī)院之間雙向轉診制度、核心醫(yī)院向合作醫(yī)院開放急危重癥患者救治綠色通道的規(guī)定、會診制度、核心醫(yī)院接收合作醫(yī)院醫(yī)務人員進修的規(guī)定等。將醫(yī)聯(lián)體工作列入核心醫(yī)院年度工作計劃、5年工作規(guī)劃，定期總結工作。

2.3 建立成員單位工作聯(lián)席會制度

通過聯(lián)席會，在成員單位之間構建合作、協(xié)商的工作機制。建立醫(yī)聯(lián)體各成員單位通訊聯(lián)絡簿，核心醫(yī)院負責召集醫(yī)聯(lián)體成員單位工作聯(lián)席會。確定每次聯(lián)席會的主題，明確近期需要解決的問題，合作醫(yī)院提出技術幫扶需求，擬定工作計劃和落實時間表，定期反饋工作進展。必要時邀請轄區(qū)衛(wèi)生局領導參加聯(lián)席會，匯報工作進展，總結現(xiàn)狀，分析問題，研究商討，達成共識，爭得衛(wèi)生行政部門在政策方面的支持，不斷促進醫(yī)聯(lián)體工作。

2.4 宣傳普及醫(yī)聯(lián)體層級就醫(yī)模式

無論在醫(yī)聯(lián)體前期籌備階段，還是開始運行后，核心醫(yī)院都應該在醫(yī)院內部做好宣傳和培訓工作。主管部門召開協(xié)調會，通報醫(yī)聯(lián)體工作進展和階段任務，明確各部門工作職責，知曉醫(yī)聯(lián)體成員單位、工作模式和工作流程。以醫(yī)院通訊簡報、職代會、自動化辦公系統(tǒng)等多種形式向全院職工發(fā)布醫(yī)聯(lián)體工作的最新動態(tài)。號召

職工積極參與醫(yī)聯(lián)體工作，共同履行核心醫(yī)院的責任和義務。

2.5 搭建信息平臺

在醫(yī)聯(lián)體成員單位之間搭建信息平臺，實現(xiàn)管理資源、技術資源和醫(yī)療資源共享。在管理信息化平臺中實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體工作動態(tài)發(fā)布、聯(lián)席會信息發(fā)布、醫(yī)聯(lián)體咨詢服務、醫(yī)務人員繼續(xù)教育項目、接收進修人員及日程安排、核心醫(yī)院醫(yī)務人員到合作醫(yī)院出診安排、社區(qū)轉診預約就診及雙向轉診流程、健康教育和科學普及、科學就醫(yī)指南、患者安全教育、合理用藥指導等。在技術信息化平臺中實現(xiàn)專家會診、疑難病討論、新技術新業(yè)務信息發(fā)布、重大搶救和大型手術病例共享、影像數(shù)據(jù)分析、檢驗檢查結果發(fā)布和查詢等。在醫(yī)療資源信息化平臺中實現(xiàn)專家門診信息發(fā)布、專病門診信息發(fā)布、建立核心醫(yī)院專家?guī)臁z驗項目發(fā)布、大型檢查項目發(fā)布、建立社區(qū)居民健康檔案庫、慢性病疾病譜動態(tài)監(jiān)測等。通過信息化平臺的建設和不斷完善，促進醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的技術交流和信息共享，共同做好社區(qū)居民的醫(yī)療服務工作。

3 討論

目前，醫(yī)聯(lián)體的運行模式和管理結構處于松散型狀態(tài)[2]。醫(yī)聯(lián)體內部各醫(yī)療機構保留原各自的法人地位，人、財、物等各項管理權限獨立，行政管理的隸屬關系維持原狀，各單位功能定位、服務規(guī)模、發(fā)展目標和愿景截然不同。同時，醫(yī)聯(lián)體運行面臨許多現(xiàn)實問題，如未能體現(xiàn)醫(yī)療服務價格和醫(yī)保報銷比例的經(jīng)濟激勵作用、醫(yī)聯(lián)體各成員單位信息系統(tǒng)尚不能直接對接、慢性病藥品種類懸殊、大醫(yī)院就診現(xiàn)狀仍人滿為患等。如何在醫(yī)聯(lián)體中更好地發(fā)揮核心醫(yī)院的作用？全國各地醫(yī)院紛紛進行了多方面的探索，積累了許多寶貴經(jīng)驗。四川大學華西醫(yī)院通過橫向協(xié)同和縱向整合，以提高區(qū)域內醫(yī)療服務能力為目標，不斷探索、實踐和創(chuàng)新，相繼建立了分級協(xié)同城鄉(xiāng)一體醫(yī)療服務模式、六位一體“華西-社區(qū)”對口輔導慢病防治模式、“科室-科室”華西信息?？坡?lián)盟模式等區(qū)域內醫(yī)療資源配置方案，為提高區(qū)域內整體醫(yī)療服務水平積累了豐富經(jīng)驗，為以區(qū)域協(xié)同為基礎的醫(yī)聯(lián)體建設奠定了基礎[3]。哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院依托三級綜合醫(yī)院優(yōu)勢資源，構建和打造全省醫(yī)療服務網(wǎng)絡體系[4]。武漢市醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院與其醫(yī)聯(lián)體成員機構之間的聯(lián)動模式，促進了醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院效益的提升[5]。

[1] 姚崢,王香平,蔡文閣,等.大型醫(yī)院開展慢性病防控工作實踐探討[J].醫(yī)學與社會,2012,25(11):71-74.

[2] 肖燕,阮小明.湖北區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實踐與思考[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(10):12-13.

[3] 王淼,劉蕙中,徐才剛，等.華西區(qū)域協(xié)同醫(yī)療工作實踐與創(chuàng)新[J].中國醫(yī)院,2014,18(1):9-10.

[4] 彭相文,潘宇,欒瑞，等.依托三級綜合醫(yī)院優(yōu)勢資源 構建和打造省級醫(yī)療服務網(wǎng)絡體系[J].中國醫(yī)院,2014,18(1):13-15.

[5] 方鵬騫,林振威,陳詩亮，等.醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動模式及其核心醫(yī)院改革前后綜合效益分析-以武漢市為例[J].中國醫(yī)院,2014,18(7):14-16.

Discussion of the role of the core hospital in the regional medical group

/ YAO Zheng, HAN Yexu, MA Zhijuan, TANG Fengjun, XU Lixin, ZHAO Guoguang// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：46-48

regional medical group, core hospital

In recent years, the regional medical groups are increasing and referral medical service mode is promoted. Taking Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University medical group as an example, full utilization superior resources of core hospital to establish human resources training mechanism, carry out technical communication and discipline building with other hospitals in medical group to improve their capacities. Appointment service, community referral and dual referral mode can be promoted based on the capacity improvement of basic medical institutes. Medical staff in core hospital regularly carries out clinical service, develops health education and directly serves the residents. It shows that the core hospital has made positive role on building regional medical group.

2015-02-24](責任編輯 張曉輝)

①首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號

姚 崢：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院門診部主任，主任醫(yī)師、教授

E-mail：xwyymzb@163.com