韓 磊 王芮琦 李 楊 徐 偉 董春玲 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130041)

原發(fā)氣管黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT淋巴瘤)臨床較為罕見，現(xiàn)將1例以刺激性干咳為主要癥狀的纖支鏡組織病理學(xué)診斷為原發(fā)氣管MALT淋巴瘤的病例報(bào)道如下。

1 病例資料

男性患者，50歲。因刺激性干咳2個(gè)月于2013年5月就診于我院呼吸內(nèi)科。患者2個(gè)月前自覺感冒后出現(xiàn)咳嗽，刺激性干咳為主，偶有咳少量白黏痰，晝夜無差異，無發(fā)熱，無乏力、盜汗，無胸痛、咯血、呼吸困難，無聲音嘶啞，無返酸、噯氣，無鼻后滴涕，自行口服抗生素、感冒、止咳等藥物，癥狀略好轉(zhuǎn)，但刺激性干咳癥狀持續(xù)至今。為系統(tǒng)診治來我院就診，既往健康，無煙酒史，無支氣管哮喘病史，無胃病及鼻病病史，無食物、藥物過敏史。查體:體溫36.5℃，神清語明。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟及腹部查體正常。自帶胸部CT檢查未見異常，門診行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)未見明顯異常?？紤]氣管-支氣管炎診斷，給予抗感染、抗過敏、止咳等治療1 w，癥狀仍未見明顯好轉(zhuǎn)，再次門診就診，考慮該患者咳嗽原因未能明確診斷，為進(jìn)一步明確氣道內(nèi)膜情況，警惕支氣管內(nèi)膜結(jié)核等可能性，給予行纖維支氣管鏡檢查。結(jié)果:聲門良好，氣管上段見多發(fā)點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀隆起，質(zhì)韌，隆突銳利，左、右肺各葉、段、亞段均未見異常改變。于氣管上段病變黏膜活檢。內(nèi)鏡診斷:氣管內(nèi)膜病變性質(zhì)待查。活檢病理回報(bào):(氣管上段)黏膜下淋巴組織增生，局部淋巴細(xì)胞大小較一致，核中等大小，考慮為黏膜相關(guān)組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。明確該患者臨床診斷:原發(fā)氣管黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。建議其轉(zhuǎn)入血液腫瘤科系統(tǒng)治療，定期復(fù)查纖支鏡?；颊呒凹覍俸笾帘本┠翅t(yī)院再次取病理確診該病，并行化療。

2討論

氣管原發(fā)腫瘤臨床少見，人群中發(fā)病率約0.1/10萬，約占?xì)夤?、支氣管原發(fā)腫瘤的1%，成人原發(fā)氣管腫瘤90%為惡性，其中鱗癌和腺樣囊性癌可占75%〔1，2〕，其余病理分型中血液系統(tǒng)腫瘤亦少見，主要是漿細(xì)胞瘤和非霍奇金淋巴瘤。Isaacson等〔3〕于1984年首次報(bào)道了MALT淋巴瘤，其為發(fā)生在結(jié)外淋巴組織邊緣區(qū)的低度惡性B細(xì)胞惰性淋巴瘤，多發(fā)生于胃腸道黏膜，也可發(fā)生于甲狀腺、眼眶、肺、睪丸及前列腺等其他部位。經(jīng)查閱中英文文獻(xiàn)，目前僅有少量病例確診為原發(fā)氣管MALT淋巴瘤的病例報(bào)道〔2〕，其中國內(nèi)僅見極少量完整報(bào)道〔4〕，并因?yàn)闃颖緮?shù)稀少，至今未形成薈萃分析。考慮本例原發(fā)氣管MALT淋巴瘤實(shí)屬罕見病例，且為已知纖支鏡下病變范圍最小者，應(yīng)在可對以后的臨床診療提供幫助，并為薈萃分析提供有力支持。

結(jié)合本例及文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，原發(fā)氣管MALT淋巴瘤多為中老年患者，臨床上呈惰性經(jīng)過，癥狀往往不典型，可包括咽部哽咽感、刺激性咳嗽、呼吸困難、聲音嘶啞等，部分患者無明顯癥狀，易誤診或漏診。病變較大患者胸部CT在可顯示為聲門下區(qū)氣管腔內(nèi)腫物，無特征性改變。纖維支氣管鏡下可表現(xiàn)為氣管內(nèi)數(shù)量不等的結(jié)節(jié)狀新生物或多發(fā)結(jié)節(jié)浸潤生長，可累及主支氣管和隆突，可有不同程度的管腔狹窄。雖然纖維支氣管鏡下表現(xiàn)亦無特異性，最終診斷仍依賴于組織病理學(xué)檢查，但依據(jù)纖維支氣管鏡下表現(xiàn)結(jié)合臨床可行經(jīng)驗(yàn)性初步臨床診斷及鑒別診斷，如①氣管-支氣管淀粉樣變:纖維支氣管鏡下最主要的表現(xiàn)為氣管支氣管壁多發(fā)光滑無蒂結(jié)節(jié)、斑塊或普遍肥厚變形，管腔狹窄。組織學(xué)上可見均質(zhì)嗜伊紅物沉積于支氣管黏膜下，剛果紅染色陽性。②氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核:纖維支氣管鏡下可見氣管支氣管病變黏膜肥厚，壞死物質(zhì)覆蓋，斑痕狹窄，管壁不規(guī)則增厚，結(jié)節(jié)樣突起，腔內(nèi)不光整，管腔扭曲變形甚至僵直。組織病理學(xué)可見大量干酪樣壞死。③骨化性氣管支氣管病:纖維支氣管鏡下表現(xiàn)對于該病具有診斷意義?？杀憩F(xiàn)氣管前壁和側(cè)壁多發(fā)結(jié)節(jié)樣突起，通常無蒂，呈灰黃白色，可散發(fā)或融合，質(zhì)硬。典型者呈鵝卵石樣改變。常發(fā)生在氣管中下段至隆突、左右主支氣管，氣管后壁通常沒有病灶。組織病理學(xué)示氣管、支氣管黏膜下可見化生的軟骨和骨組織。④氣管乳頭狀瘤:氣管乳頭狀瘤CT表現(xiàn)為非鈣化的多發(fā)氣管內(nèi)結(jié)節(jié)。纖維支氣管鏡下表現(xiàn)并不特異，診斷依據(jù)組織病理學(xué)。

目前來看，原發(fā)氣管MALT淋巴瘤病變相對局限，臨床過程惰性表現(xiàn)，較其他氣管、支氣管惡性腫瘤預(yù)后為好，部分患者可考慮不給予治療。如病變較大，阻塞管腔，對其進(jìn)行局部治療(手術(shù)、放化療、纖支鏡下介入治療)可能有效。主要治療方法包括手術(shù):對于能夠切除病變的患者，早期外科手術(shù)可能延長患者生存期〔2〕;化療:是綜合治療氣管MALT淋巴瘤的有效治療方法。常用方案包括COP、CHOP、R-CHOP;放療:為輔助治療方法;生物治療:如α-干擾素、抗單克隆抗體等;纖支鏡下介入治療亦可供參考:Ding等〔5〕報(bào)道纖支鏡下鎳鈦合金支架植入術(shù)，撐開狹窄的氣道，保持呼吸道通暢，并給予CHOP方案化療4個(gè)周期，隨訪1年，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。這是首次將支架植入術(shù)應(yīng)用于原發(fā)氣管MALT淋巴瘤。纖支鏡下氣管內(nèi)激光或電凝等姑息性治療可供選擇。Tsurutani等〔6〕首次報(bào)道給予原發(fā)氣管MALT淋巴瘤患者Nd-YAG激光介入治療術(shù)，并應(yīng)用局部酒精注射，病變完全消失，隨訪1年未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。同時(shí)，不同于胃腸道MALT淋巴瘤，原發(fā)氣管者無幽門螺桿菌等抗原參與病理生理過程的征象〔7〕，故抗生素未推薦應(yīng)用。

綜上所述，原發(fā)氣管MALT淋巴瘤是一種非常罕見的氣管惡性腫瘤，癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，氣管鏡下表現(xiàn)亦無特異性，病理學(xué)仍為金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病變嚴(yán)重程度，可選擇手術(shù)、化療、放療、纖支鏡介入治療等多種措施，預(yù)后相對良好。對于臨床上的不特異癥狀，需警惕非常見病、非多發(fā)病并進(jìn)行積極相關(guān)檢查。纖支鏡下見多發(fā)結(jié)節(jié)、隆起、新生物等改變時(shí)，需警惕氣管原發(fā)腫瘤等情況，需積極行組織病理診斷，必要時(shí)多次、多部位穿刺或活檢。

1 Kaplan MA，Pettit CL，Zukerberg LR，et al.Primary lymphoma of the trachea with morphologic and immunophenotypic characteristics of low-grade B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue〔J〕.Am J Surg Pathol，1992;16(1):71-5.

2 Okubo K，Miyamoto N，Komaki C.Primary mucosa-associated lymphoid tissue(MALT)lymphoma of the trachea:a case of surgical resection and long term survival〔J〕.Thorax，2005;60(1):82.

3 Isaacson P，Wright DH. Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue.A distinctive type of B-cell lymphoma〔J〕.Cancer，1983;52(8):1410-6.

4 Magliari ME，Aquino RT，Goncalves AL，et al.Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the trachea:case report〔J〕.Sao Paul Med J，2012;130(2):126-9.

5 Ding J，Chen Z，Shi M.Tracheal stenting for primary tracheal mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma〔J〕.Eur J Med Res，2013;18(1):8.

6 Tsurutani J，Kinoshita A，Kaida H，et al.Bronchoscopic therapy for mucosa-associated lymphoid tissue lymphom a of the trachea〔J〕.Inter Med，1999;38(3):276-8.

7 Kutta H，Steven P，Tillmann BN，et al.Region-specific immunological response of the different laryngeal compartments:significance of larynx-associated lymphoid tissue〔J〕.Cell Tissue Res，2003;311(3):365-71.