龔 成 廖 勇 (湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 恩施 445000)

慢性鼻竇炎伴鼻息肉主要表現(xiàn)為流涕、嗅覺(jué)減退、頭痛等癥狀〔1，2〕，其臨床病因復(fù)雜，部分患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療療效欠佳〔3，4〕。本文就我院采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合藥物治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉獲得的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年7月于我院接受治療的慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者132例。男79例，女53例;年齡28～38〔平均(33.56±4.56)〕歲;隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各66例，觀察組男40例，女26例，年齡(33.13±4.72)歲，按疾病嚴(yán)重程度:Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)4例;對(duì)照組男39例，女27例，年齡(33.74±4.33)歲，Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)4例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕:①患者臨床主要癥狀為流黏膿性鼻涕或鼻塞，次要癥狀為頭面部悶脹沉重感或嗅覺(jué)減退;必須至少同時(shí)具備以上兩種癥狀，且至少具備一項(xiàng)主要癥狀。②患者臨床癥狀持續(xù)至少12 w。③鼻竇CT檢查提示鼻竇黏膜病變和(或)竇口鼻道復(fù)合體。④鼻內(nèi)鏡檢查提示鼻腔有息肉，嗅裂或中鼻道有黏性分泌物，中鼻道有息肉、水腫或存在充血;⑤獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書(shū)。在進(jìn)行本項(xiàng)研究前，已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。兩組性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等一般資料無(wú)明顯差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 觀察組:予以鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合藥物治療。鼻內(nèi)鏡手術(shù)采用全身麻醉或局部麻醉，手術(shù)方式采取Messerklinger術(shù)式，先用鼻息肉鉗和圈套器摘取鼻息肉，并根據(jù)患者具體病情切除篩泡、鉤突，開(kāi)放前后組蝶竇、額竇、篩竇，并適當(dāng)擴(kuò)張上頜竇，術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性使用抗菌藥物，靜滴結(jié)束后改為克拉霉素膠囊0.25 g口服，1次/d，連續(xù)治療3～6個(gè)月;在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量保留可逆性及正常的黏膜，切除不可逆的病變組織;術(shù)后第5天開(kāi)始進(jìn)行鼻腔盥洗治療，以恢復(fù)黏膜纖毛系統(tǒng)的功能;術(shù)后半個(gè)月清理鼻腔分泌物及血痂，以防止粘連和改善鼻腔引流情況。鼻內(nèi)鏡手術(shù)一般每隔1個(gè)月進(jìn)行一次，主要是清除息肉、囊泡、痂皮及開(kāi)放粘連，直至鼻黏膜上皮化方停止鼻內(nèi)鏡檢查。術(shù)前1 w起開(kāi)始用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻治療，1～2次/d，1～2噴/次，連續(xù)應(yīng)用3～6個(gè)月。對(duì)照組僅予以鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。

1.3 療效觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療后的臨床療效、術(shù)后鼻竇炎復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①治愈:患者各項(xiàng)臨床癥狀消失，竇口開(kāi)放良好，鼻腔無(wú)膿性分泌物，且已完全上皮化;②好轉(zhuǎn):各項(xiàng)臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，鼻腔有肉芽或肥厚組織形成，且有少量分泌物，鼻腔手術(shù)部位絕大部分均已發(fā)生上皮化;③無(wú)效:患者臨床癥狀較治療前無(wú)好轉(zhuǎn)，竇口閉鎖或狹窄，肉芽或囊泡較多或形成息肉，鼻腔手術(shù)部位發(fā)生粘連，且分泌膿性分泌物。術(shù)后3個(gè)月后進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，臨床治療總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以 n(例數(shù))、%(百分比)表示，采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效例數(shù)分別為51例、12例、3例，治療總有效率為95.45%;對(duì)照組患者治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效例數(shù)分別為21例、27例、18例，治療總有效率為72.73%。觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后鼻竇炎復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后鼻竇炎復(fù)發(fā) 1例(1.52%)，對(duì)照組 11例(16.67%);觀察組患者術(shù)后鼻中隔與鼻甲粘連、上頜竇開(kāi)口狹窄、眶周淤血例數(shù)分別為2例、1例、0例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%，對(duì)照組患者分別為5例、3例、2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%。觀察組患者術(shù)后鼻竇炎復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉可保留患者正常及可逆性黏膜，并盡量避免損傷〔6〕。在手術(shù)操作過(guò)程中，應(yīng)盡量保留組織，尤其是中鼻甲部位的組織，不僅是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的解剖學(xué)標(biāo)志，而且還具有重要的生理功能;若手術(shù)過(guò)程中損傷了中鼻甲或鼻腔的組織結(jié)構(gòu)，則鼻腔正常的傳輸功能和纖毛運(yùn)動(dòng)會(huì)受到損傷，進(jìn)而導(dǎo)致鼻腔過(guò)度寬大，竇腔內(nèi)沉積大量的膿性分泌物，影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的臨床療效。黏膜再生的基礎(chǔ)為黏膜的保留，它可促進(jìn)鼻黏膜功能的恢復(fù)和上皮化〔7～9〕。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉的術(shù)后黏膜的病灶性改變與上皮化和轉(zhuǎn)歸兩種機(jī)制的相互作用過(guò)程大約需3個(gè)月，在此期間可能出現(xiàn)程度不同的炎癥反應(yīng)，若不能進(jìn)行有效的控制，則可導(dǎo)致持續(xù)炎癥狀態(tài)。因此，術(shù)后隨訪和綜合治療亦尤為重要。劉衛(wèi)紅等〔10～12〕的研究表明，鼻用糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗水腫、抗炎及防止息肉再生的作用，并且具有較高的安全性和較好的用藥依從性。丙酸氟替卡松鼻噴霧劑作為作用于鼻腔局部的糖皮質(zhì)激素劑型，術(shù)前使用可減少術(shù)中出血，減輕黏膜炎癥反應(yīng)，術(shù)后繼續(xù)使用可防止息肉復(fù)發(fā)，有效控制鼻竇炎癥，且對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響作用較小;但丙酸氟替卡松鼻噴霧劑起效較慢，若要獲得明顯的臨床療效常需長(zhǎng)期用藥，一般不少于12 w。

慢性鼻竇炎伴鼻息肉發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，研究〔13～15〕表明，在慢性鼻竇炎患者中，約30% ～70%患者可檢測(cè)到鼻-鼻竇黏膜形成生物膜，而此種生物膜可使細(xì)菌對(duì)抗菌藥物和宿主自身防御系統(tǒng)產(chǎn)生天然抵抗性，當(dāng)停止使用抗菌藥物時(shí)，存活的細(xì)菌可于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速恢復(fù)至原有狀態(tài)，即使手術(shù)治療也無(wú)法徹底去除生物膜，這也是造成鼻內(nèi)鏡治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉臨床療效不理想的重要原因。克拉霉素膠囊為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，一方面可破壞及阻止細(xì)菌生物膜的形成，另一方面可直接作用于炎癥物質(zhì)和炎癥細(xì)胞因子，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后長(zhǎng)期服用克拉霉素膠囊可保障抗菌藥物作用的持久性，并可減少細(xì)菌生物膜，從而達(dá)到治愈鼻竇炎的目的〔16〕。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合藥物治療可明顯提高慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者治療的臨床療效，降低疾病復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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