MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值

盧賀峰劉春梅1汪軍2張秀梅2吳仁昌

( 北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院影像科，北京101400)

摘要〔〕目的探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(DCE-MRI)在乳腺良惡性病變的診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值和進(jìn)展。方法收集自2012年3月至2014年3月臨床觸診發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊且懷疑惡性的21例患者，23個(gè)病灶，應(yīng)用DCE-MRI進(jìn)行評(píng)價(jià)、診斷。結(jié)果動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后15個(gè)惡性病灶中10個(gè)環(huán)形強(qiáng)化，其中7個(gè)表現(xiàn)為充填型環(huán)形強(qiáng)化；3個(gè)片狀強(qiáng)化；2個(gè)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，最后手術(shù)切除或穿刺活檢后病理驗(yàn)證惡性病變15個(gè)(65.2%)，良性病變8個(gè)(34.8%)。結(jié)論MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能更清楚地顯示其生長(zhǎng)類(lèi)型、范圍和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，極大提高了乳腺疾病診斷的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞〔〕動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像；乳腺疾病

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R445〔

基金項(xiàng)目：吉林省科技廳項(xiàng)目(No.200705156 )

通訊作者：吳仁昌(1963-)，男，主任醫(yī)師，主要從事影像學(xué)研究。

1長(zhǎng)春市婦產(chǎn)科醫(yī)院2吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科

第一作者：盧賀峰(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事影像學(xué)研究。

MR dynamic enhanced value in the diagnosis of breast diseases

LU He-Feng, LIU Chun-Mei, WANG Jun,etal.

Department of Radiology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Huairou of Beijing City, Beijing 101400, China

Abstract【】ObjectiveTo explore the application value of DCE-MRI in diagnosis and differential diagnosis of benign and malignant breast lesions.MethodsFrom 2012 March to 2014 March, clinical palpation revealed breast lumps and suspected of 21 malignant cases, 23 lesions, dynamic enhanced magnetic resonance imaging (dynamic contrast enhance magnetic resonance imaging, DCE-MRI) was used to evaluate and diagnose.ResultsDynamic enhanced scanning 10 ring enhancement of 15 malignant lesions , 7 of which showed a filling type annular enhancement, 3 patchy enhancement; 2 nodular enhancement, the last operation resection or biopsy pathology confirmed malignant lesions were 15 (65.2%), benign lesions were 8 (34.8%).ConclusionsDynamic enhanced MRI scan could clearly display the growth type, range and internal structure, greatly improve the accuracy of the diagnosis of breast diseases.

【Key words】Dynamic contrast enhance magnetic resonance imaging; Breast disease

在乳腺磁共振成像中應(yīng)用最多的方法是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(DCE-MRI)。乳腺DCE-MRI可以從形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)兩方面對(duì)良、惡性病變進(jìn)行研究，其診斷乳腺癌的敏感性為95%～100%，甚至能發(fā)現(xiàn)幾個(gè)毫米大小的乳腺病灶。本研究旨在探討DCE-MRI在乳腺良惡性病變?cè)\斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值和進(jìn)展。

1材料與方法

1.1病例選擇收集自2012年3月至2014年3月臨床觸診發(fā)現(xiàn)乳腺單側(cè)或雙側(cè)腫塊，X線鉬靶攝影或B超懷疑惡性的21例患者，23個(gè)病灶。均為女性，年齡32～67〔平均(49±16)〕歲。惡性病變15個(gè)，良性病變8個(gè)，所有病例行手術(shù)切除或穿刺活檢，最后經(jīng)病理證實(shí)。

1.2檢查設(shè)備采用SIEMENS Magnetom Trio TIM 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，掃描線圈為8通道雙側(cè)乳腺表面線圈。MRI造影劑為順磁性造影劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，30 ml，以4.0 ml/s速度高壓注射器注射。

1.3掃描序列常規(guī)軸位、冠狀、矢狀掃描后，TSE T2WI及脂肪抑制掃描、T1WI 3D-FLASH序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：快速小角度激發(fā)三維動(dòng)態(tài)成像序列(T1-3D-FLASH)脂肪抑制T1WI掃描。注射造影劑前先平掃1次，平掃結(jié)束后注射造影劑Gd-DTPA，4.0 ml/s快速團(tuán)注，30 ml，并用30 ml生理鹽水沖刷長(zhǎng)導(dǎo)管內(nèi)的殘余對(duì)比劑。啟動(dòng)增強(qiáng)掃描，連續(xù)無(wú)間斷掃描5次，采用并行采集，總時(shí)間為6 min 23 s。

1.4圖像后處理及觀察取5次動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的圖像分別與平掃進(jìn)行減影，得到5組減影圖像。利用減影圖像行最大信號(hào)強(qiáng)度投影法(MIP)得到5幅圖像。打開(kāi)MEAN-CURVE軟件包，將平掃和5次動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的原始圖像傳送到軟件包內(nèi)，得到時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)，掃描時(shí)間(序列號(hào))為橫坐標(biāo)，信號(hào)強(qiáng)度為縱坐標(biāo)。將曲線分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型曲線(Ⅰ型為單相型，Ⅱ型為平臺(tái)型，Ⅲ型為流出型，Ⅳ型為無(wú)明顯強(qiáng)化型)。MRI圖像主要觀察腫瘤的邊界、邊緣、形態(tài)、信號(hào)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等。

2結(jié)果

2.1病理結(jié)果惡性病變15個(gè)(65.2%)，良性病變8個(gè)(34.8%)；惡性病變有浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌11個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌2個(gè)；黏液癌1個(gè)；淋巴瘤1個(gè)。良性病變包括纖維腺瘤5個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤l個(gè)，漿細(xì)胞性乳腺炎1個(gè)，乳腺腺病1個(gè)。

2.2MRI影像結(jié)果乳腺良惡性病變的信號(hào)呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，但其信號(hào)強(qiáng)弱不等，脂肪抑制序列多呈高信號(hào)，良惡性之間沒(méi)有明顯的差別，很難單獨(dú)根據(jù)信號(hào)強(qiáng)弱來(lái)判斷病變良惡性。15個(gè)惡性病灶中，其中12個(gè)(80.0%)表現(xiàn)為與正常組織邊界不清；11個(gè)(73.3%)呈不規(guī)則形態(tài)，毛刺狀邊緣6個(gè)(60%)，分葉狀邊緣2個(gè),不規(guī)則形邊緣3個(gè)；局部皮膚增厚8個(gè)(53.3%)；局部皮膚凹陷6個(gè)(40.0%)；8個(gè)經(jīng)病理證實(shí)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(34個(gè)淋巴結(jié))的病例中6個(gè)MRI清楚地顯示了腋下淋巴結(jié)腫大(26個(gè)淋巴結(jié))，檢出率75.0%(6/8)。注入造影劑后，大多強(qiáng)化不均勻，10個(gè)環(huán)形強(qiáng)化，其中7個(gè)(46.7%)表現(xiàn)為充填型環(huán)形強(qiáng)化,充填型環(huán)形強(qiáng)化即動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期邊緣環(huán)形強(qiáng)化，中后期造影劑由邊緣向中央充填，是乳腺癌最具特異性的征象；3個(gè)片狀強(qiáng)化；2個(gè)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。

惡性病變傾向早期明顯快速?gòu)?qiáng)化,其后出現(xiàn)信號(hào)下降;而良性病變則傾向于呈緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化。若以病變形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)，形態(tài)規(guī)則呈圓形或類(lèi)圓形、邊緣光滑為良性診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的敏感性86.7 %(13/15)，特異性62.5%(5/8)，準(zhǔn)確性78.3%(18/23)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值81.3%(13/16)，陰性預(yù)測(cè)值71.4%(5/7)。

2.3動(dòng)態(tài)TIC良性病灶的TIC曲線分型為：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅳ型1例；惡性TIC分型為Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型11例。

3討論

DCE-MRI是一種從乳腺病變血流動(dòng)力學(xué)角度研究其病變性質(zhì)的成像方法，增強(qiáng)對(duì)比劑Gd-DTPA對(duì)乳腺腫瘤本身并無(wú)生物特異性，病變出現(xiàn)強(qiáng)化主要依靠病變組織內(nèi)血管密度和對(duì)比劑在組織細(xì)胞外間隙滲透的多少。多項(xiàng)研究顯示，病變的強(qiáng)化程度、速度與腫瘤的微血管密度及血管滲透性(血管滲透因子/血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子)的差異密切相關(guān)〔1〕，因此可解釋惡性腫瘤快速而持久的強(qiáng)化現(xiàn)象。本組研究樣本中，MRI平掃中有1例乳腺病變未能顯示，通過(guò)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶，經(jīng)病理證實(shí)為纖維腺瘤。

形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑，邊界清楚，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻，均勻強(qiáng)化，均診斷為良性病變，與Kuriki-Suzuki等〔2〕研究結(jié)果一致。惡性病變標(biāo)準(zhǔn)較難統(tǒng)一，大多數(shù)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，與周?chē)M織邊界模糊不清楚，邊緣呈毛刺狀或分葉狀，內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均，強(qiáng)化不均勻。在本組浸潤(rùn)性癌中大多數(shù)病灶呈侵襲性生長(zhǎng)，癌組織周邊比其中心血供豐富，強(qiáng)化更明顯。病變高度強(qiáng)化區(qū)對(duì)應(yīng)于血運(yùn)豐富的癌組織，弱強(qiáng)化區(qū)對(duì)應(yīng)于壞死組織。Kuroki等〔3〕的研究表明近2/3的浸潤(rùn)癌有環(huán)行強(qiáng)化的特點(diǎn)。

TIC曲線反映了病灶血液灌注和流出等情況。惡性腫瘤在其生長(zhǎng)過(guò)程中會(huì)分泌腫瘤血管生成因子，該因子能促進(jìn)腫瘤毛細(xì)血管的大量分化和生成〔4〕。由于乳腺癌組織的腫瘤毛細(xì)血管密度較乳腺良性病變高，因此，在注射對(duì)比劑早期即大量流入乳腺癌病灶區(qū)域，從而表現(xiàn)為快速上升的TIC，與良性病變的Ⅰ型明顯不同。同時(shí)，由于乳腺癌組織內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性高于正常血管內(nèi)皮，且腫瘤毛細(xì)血管存在不同程度的動(dòng)靜脈短路分流，因此，對(duì)比劑盡管早期即流入乳腺癌病灶區(qū)域，但是流出病灶區(qū)域的速度卻有著很大的差異，從而在TIC上表現(xiàn)為Ⅲ型或Ⅱ型。Ⅲ型曲線的組織學(xué)基礎(chǔ)是腫瘤血管生成、新生血管動(dòng)靜脈畸形開(kāi)放、毛細(xì)血管滲透性增加，Ⅰ型TIC則是因?yàn)槟[瘤體積小、血供缺少或不足就會(huì)出現(xiàn)緩慢、線狀增強(qiáng)方式。本研究與國(guó)外相關(guān)報(bào)道一致〔5〕。目前對(duì)TIC分型已基本上無(wú)爭(zhēng)議〔6〕，Kuriki等〔3〕分析，流出型曲線的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85%；有學(xué)者指出近50%浸潤(rùn)性癌呈流出形TIC，40%為平臺(tái)型，這一特征對(duì)鑒別良惡性病變(如纖維腺瘤)有重要價(jià)值，單相型曲線在浸潤(rùn)性乳腺癌中非常少見(jiàn)，約9%〔6〕。

綜上所述，強(qiáng)化后掃描能更清楚地顯示其生長(zhǎng)類(lèi)型、范圍和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以及能更準(zhǔn)確地顯示多中心和多部位病灶，極大程度地提高了乳腺疾病的診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

4參考文獻(xiàn)

1陳蓉，龔水根，張偉國(guó)，等.乳腺癌MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與病理、分子生物學(xué)相關(guān)性研究 〔J〕，中華放射學(xué)雜志，2004；38(6)：620-5.

2Kuroki-Szuki S，Kuroki Y，Nasu K,etal.Detecting breast cancer with non-contrast MR imaging: combining diffusion-weighted and STIR imaging 〔J〕.Magn Reson Ned Sci,2007；6(1):21-7.

3Kuriki Y，Nasu K,Kuroki S,etal.Diffusion-weighted imaging of breast cancer with the sensitivity encoding technique:analysis of apparent diffusion coefficient value〔J〕.Magn Reson Med Sci,2004；3(2):79-85.

4李緒斌，杜湘珂，葉兆祥. 乳腺癌MR功能代謝成像及分子成像研究進(jìn)展〔J〕.國(guó)際醫(yī)學(xué)，2011；34(1)：45-7.

5Woodhams R,Matsunaga K,Iwabuchi K,etal.Diffusion-weighted imaging of malignant breast tumors:the usefulness of apparent diffusion coefficient (ADC) value and ADC map for the detection of malignant breast tumors and evaluation of cancer extension 〔J〕.J Comput Assist Tomogr,2005；29(5): 644-9.

6王云蘭，王文峰，魏冉，等. 乳腺M(fèi)R灌注時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線表現(xiàn)及價(jià)值研究〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2011；30(2):197-201.

〔2014-05-11修回〕

(編輯袁左鳴)