王素莉 姥 勇 陳 偉 朱 巍 (中國人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300163)

糖尿病足是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，其潰瘍面愈合較慢。如何有效的治療，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合對患者具有重要的意義〔1〕。創(chuàng)面下浸潤注射胰島素可以加速其創(chuàng)面的再上皮化作用，有利于創(chuàng)面的愈合，而且對全身血糖也有較好的控制作用。局部應(yīng)用胰島素注射治療是臨床治療難愈合性創(chuàng)面的熱點(diǎn)，但是有關(guān)胰島素的濃度和安全性的報(bào)道較少〔2〕。本研究對糖尿病足患者實(shí)施創(chuàng)面局部注射胰島素治療，并觀察其對全身血糖和創(chuàng)面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月我院收治的糖尿病足患者40例，均符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，且近期血糖平穩(wěn)、創(chuàng)面無明顯的肉芽組織生長。排除治療期間死亡者、入院時(shí)肢體已經(jīng)完全壞死者、主動出院或者放棄治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組各20例。研究組男11例，女9例;年齡59～85〔平均(69.2±0.3)〕歲;病程3～20年，平均(8.9±0.5)年。對照組男12例，女8例;年齡60～85〔平均(69.4±0.6)〕歲;病程3～20年，平均(9.1±0.3)年。兩組患者年齡、性別以及病程比較均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均清除創(chuàng)面壞死和結(jié)痂組織，并保留未明顯壞死液化的神經(jīng)和肌腱，應(yīng)用生理鹽水清潔創(chuàng)面。對照組:將計(jì)算劑量胰島素的全量于腹部皮下注射，在潰瘍創(chuàng)面的基底部浸潤注射用生理鹽水1 ml稀釋的胰島素，2次/d。研究組:將常規(guī)皮下注射的胰島素的計(jì)算劑量的一半應(yīng)用生理鹽水稀釋到1 ml，并浸潤注射在足潰瘍創(chuàng)面的基底部，另外的一半劑量常規(guī)行腹部皮下注射，2次/d。兩組均治療7 d。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)創(chuàng)面肉芽組織生長程度〔4〕:(原始的創(chuàng)面面積－無肉芽組織覆蓋的創(chuàng)面面積)/原始的創(chuàng)面面積×100%。(2)檢測創(chuàng)面的 CD34，計(jì)算微血管的密度(MVD)〔5〕:取兩組患者的創(chuàng)面組織，應(yīng)用甲醛固定，并且常規(guī)脫水、石蠟包埋和切片，進(jìn)行染色，觀察CD34的表達(dá)情況，然后采用Weidner法計(jì)算MVD的值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料用s表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組全身血糖情況比較 研究組空腹血糖維持在(9.5±0.3)mmol/L，對照組維持在(9.4±0.2)mmol/L，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.192，P=0.104)。

2.2 兩組創(chuàng)面情況比較 治療后研究組創(chuàng)面肉芽組織生長(59.2±0.1)%顯著優(yōu)于對照組的(24.8±0.7)%(t=10.038，P=0.023);研究組創(chuàng)面組織每200倍視野中MVD為(11.3±0.4)個(gè)，顯著多于對照組的(5.9±1.2)個(gè)(t=11.923，P=0.019)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來，胰島素抗炎作用以及其非降糖的作用越來越受到臨床工作者的青睞。有文獻(xiàn)報(bào)道〔6〕，胰島素具有擴(kuò)張血管、保護(hù)血管內(nèi)皮、抗血小板的聚集、抗動脈硬化以及保護(hù)心肌的作用，可促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。有研究用局部注射或者濕敷治療糖尿病的難愈合創(chuàng)面，但胰島素的滲透作用差，創(chuàng)面會有許多滲出物和壞死的組織，應(yīng)用胰島素濕敷的效果并不理想〔7〕。局部注射胰島素能使創(chuàng)面的局部保持較高的血藥濃度，而且其發(fā)揮作用的時(shí)間也顯著延長。許多研究發(fā)現(xiàn)〔8，9〕，不同途徑給予的胰島素其吸收量和作用時(shí)間會有較大的差別，而且局部注射對全身血糖無顯著影響，創(chuàng)面下浸潤應(yīng)用小劑量胰島素具有較好的安全性。本研究提示創(chuàng)面局部注射胰島素對全身血糖也有影響，有利于全身血糖的控制，和以往研究結(jié)果不同〔10〕，可能和本研究例數(shù)較少、局部應(yīng)用胰島素存在個(gè)體化的反應(yīng)有關(guān)。

糖尿病足是血糖高、血管病變、感染以及神經(jīng)病變等多種因素相互作用的結(jié)果，在血管的病變中主要累及動脈系統(tǒng)，但是其靜脈系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)累及較輕，局部注射胰島素能正常吸收而進(jìn)入血液循環(huán)，和其他部位注射胰島素作用相類似，均可以達(dá)到降低血糖的作用〔11〕。CD34是微血管形成的重要的標(biāo)志物，新生的血管中CD34表達(dá)水平比較高，而抗CD34的抗體進(jìn)行標(biāo)記能較好地區(qū)分新生的血管和成熟的血管。根據(jù)新生血管中CD34的水平能計(jì)算出微血管的量〔12〕。本研究和其他研究結(jié)果具有一致性〔10〕，提示創(chuàng)面局部注射胰島素有助于創(chuàng)面愈合，促進(jìn)新生血管生成。有學(xué)者認(rèn)為糖尿病足潰瘍面愈合較慢，和局部高血糖有很大的關(guān)系〔13〕。局部注射胰島素能充分發(fā)揮其降糖作用，減少高血糖代謝產(chǎn)生的中間產(chǎn)物堆積，而且胰島素還能發(fā)揮局部非降糖作用，各種作用綜合發(fā)揮更有利于創(chuàng)面的愈合。

綜上所述，糖尿病足是糖尿病的常見并發(fā)癥，創(chuàng)面局部注射胰島素有利于全身血糖的控制，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合和微血管生成。但是其具體的作用機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

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