張晉寧　尤令通　黃佳欣　江志賢　蔡永輝　田進(jìn)軍

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院神經(jīng)外科,福建　泉州　362000)

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70歲以上老年患者大腦中動脈動脈瘤合并側(cè)裂區(qū)血腫的手術(shù)體會

張晉寧尤令通黃佳欣江志賢蔡永輝田進(jìn)軍

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院神經(jīng)外科,福建泉州362000)

摘要〔〕目的探討70歲以上老年患者大腦中動脈動脈瘤(MCAAs)合并側(cè)裂區(qū)血腫的手術(shù)策略及治療經(jīng)驗。方法回顧性分析泉州市第一醫(yī)院神經(jīng)外科2009年1月至2014年1月收治的15例70歲以上MCAAs合并側(cè)裂區(qū)血腫(血腫量>20 ml)患者的臨床資料。結(jié)果15例患者經(jīng)確診后均給予急診手術(shù)治療，動脈瘤夾閉成功，術(shù)后血腫基本清除者9例，血腫量減少至約術(shù)前1/4～1/2者5例，血腫量接近術(shù)前者1例。術(shù)后根據(jù)GOS評分，恢復(fù)良好者(5分)10例，輕殘(4分)2例，重殘(3分)2例，植物狀態(tài)(2分)0例，死亡(1分)1例(放棄治療)。結(jié)論大腦中動脈動脈瘤破裂合并側(cè)裂區(qū)血腫的老年患者群體，行開顱動脈瘤夾閉+腦內(nèi)血腫清除術(shù)是一種有效的治療方法。適當(dāng)擴大額顳部切口及顳后部骨窗，有利于暴露、清除血腫；對于部分粘連于載瘤動脈及其分支的血腫，不強調(diào)徹底清除，可適當(dāng)保留。

關(guān)鍵詞〔〕大腦中動脈動脈瘤；側(cè)裂區(qū)血腫；翼點入路

第一作者：張晉寧(1968-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腦血管病及神經(jīng)腫瘤的外科治療研究。

大腦中動脈動脈瘤(MCAAs)是常見的顱內(nèi)動脈瘤〔1〕，其破裂出血后導(dǎo)致額葉及顳葉腦組織損傷較為常見〔2〕。MCAAs并血腫形成的患者，尤其是老年患者，病情發(fā)展迅速，預(yù)后較差〔3〕。一般認(rèn)為，MCAAs較難通過血管內(nèi)介入技術(shù)有效地治療，尤其是合并顱內(nèi)血腫的患者，開顱手術(shù)成了首選的治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料泉州市第一醫(yī)院神經(jīng)外科自2009年1月至2014年1月15例患者，男9例，女6例，年齡70～78(73.9)歲。均表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、頭暈，伴不同程度的意識障礙，術(shù)前Hunt-Hess分級：Ⅲ級8例，Ⅳ級6例，Ⅴ級1例。入院時合并高血壓3例，糖尿病1例。發(fā)病至手術(shù)時間跨度為8 h～3 d(平均15.7 h)，其中1例行保守治療生命征平穩(wěn)后手術(shù)。術(shù)前1例一側(cè)瞳孔散大，1例雙側(cè)瞳孔散大。

1.2輔助檢查所有患者均行顱腦CT檢查證實蛛網(wǎng)膜下腔出血并側(cè)裂血腫，應(yīng)用多田氏法計算血腫量20～55 ml。術(shù)前均行CT腦血管造影(CTA)檢查，8例同時行全腦血管造影(DSA)檢查，確診為MCAAs，均為單發(fā)動脈瘤。根據(jù)王忠誠神經(jīng)外科學(xué)動脈瘤大小分類〔4〕，小動脈瘤2例；一般動脈瘤12例；大型動脈瘤1例；巨型動脈瘤0例。動脈瘤部位：大腦中動脈主干6例，分叉部9例。

1.3手術(shù)方法本組14例患者完善檢查、明確診斷后予急診手術(shù)治療，1例患者因雙瞳散大予保守治療，生命征平穩(wěn)后手術(shù)治療。術(shù)式：翼點入路開顱動脈瘤夾閉+腦內(nèi)血腫清除術(shù)，體位參照Yasargil對于開顱手術(shù)夾閉動脈瘤的經(jīng)典描述。在剪開硬腦膜前靜滴20%甘露醇降低顱內(nèi)壓。剪開硬腦膜后發(fā)現(xiàn)腦壓均高，腦組織腫脹明顯，無法按照常規(guī)程序打開各腦池、顯露動脈瘤。選擇顳上回前部腦組織皮層造瘺，清除部分血腫使腦壓下降，采取經(jīng)側(cè)裂近端-遠(yuǎn)端入路〔5〕，抬起額底，依次打開視神經(jīng)池、頸內(nèi)動脈池和側(cè)裂池底部等顱底腦池，分離、顯露動脈瘤后夾閉。最后仔細(xì)清除殘余血腫，罌粟堿(1 ml∶30 mg，稀釋為10 ml)浸泡術(shù)區(qū)，去除顱骨骨瓣充分減壓。常規(guī)程序關(guān)顱，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)。

1.4術(shù)后處理常規(guī)予“三高”治療、尼莫地平靜脈泵入防治腦血管痙攣，積極防治并發(fā)癥。留置腰椎穿刺引流管持續(xù)釋放血性腦脊液。

2結(jié)果

本組15例患者均予行全麻下翼點入路開顱動脈瘤夾閉+腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，12 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，血腫基本清除者9例；血腫量減少至約術(shù)前1/4～1/2者3例，其中1例患者減壓骨窗張力高，1例血腫量接近術(shù)前，均再次手術(shù)清除血腫。住院期間復(fù)查頭顱CT，同側(cè)基底節(jié)區(qū)小范圍腦梗死4例，大腦中動脈供血區(qū)大面積腦梗死1例，該例患者后期病情加重，家屬放棄治療。除外放棄治療病例，住院天數(shù)16～43 d，平均22.3 d。出院時可步行離院者6例，其余都遺留有不同程度的肢體偏癱，失語者1例。

術(shù)后隨訪15例，隨訪時間4～9個月，根據(jù)格拉斯哥評分(GOS)，恢復(fù)良好者(5分)10例，輕殘(4分)2例，重殘(3分)2例，植物狀態(tài)(2分)0例，死亡(1分)1例(放棄治療)。術(shù)后出現(xiàn)不同程度腦室系統(tǒng)擴大者4例，其中1例出現(xiàn)腦積水三聯(lián)征，予行腦室-腹腔分流術(shù)后好轉(zhuǎn)。

3討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血常表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，亦有部分動脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫，其中以MCAAs較為典型。Rinne等〔2〕報道，大約43%的MCAAs破裂患者合并有側(cè)裂區(qū)血腫。有研究報道〔6〕，MCAAs破裂一旦合并腦內(nèi)血腫，其Hunt-Hess分級、致殘率和病死率均明顯升高。本組患者側(cè)裂區(qū)血腫的出血部位接近顱底，其占位效應(yīng)以及血管痙攣，導(dǎo)致病情加重。數(shù)據(jù)顯示〔7〕，MCAAs破裂合并腦內(nèi)血腫的患者，緊急行開顱動脈瘤夾閉術(shù)+腦內(nèi)血腫清除術(shù)組的病死率為30%左右，而保守治療組的病死率高達(dá)75%左右，因此，普遍認(rèn)為，合并腦內(nèi)血腫的MCAAs，即使Hunt-Hess分級高，也需急診手術(shù)。而手術(shù)方式首選開顱夾閉動脈瘤、清除腦內(nèi)血腫，即便是老年患者，只要身體基本條件合適，無明顯手術(shù)禁忌，亦可積極手術(shù)。本組研究結(jié)果與Mutoh等〔8〕的近期研究結(jié)果不謀而合。

大腦中動脈一般認(rèn)為是頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，其主干(M1段)長約15 mm，起自頸內(nèi)動脈分叉處，沿外側(cè)裂深面走行，到靠近島閾處分為上下干并進(jìn)而延伸為M2段。大多數(shù)(80%左右)的MCAAs位于大腦中動脈的分叉部，周圍有數(shù)條大腦中動脈的重要分支，根據(jù)其解剖特點，選用發(fā)跡邊緣內(nèi)常規(guī)翼點入路開顱。然而該手術(shù)切口限制了顱骨骨窗大小及位置，造瘺皮層切口亦限制于顳葉前部，清除血腫時手術(shù)視野及操作范圍受限，不僅增加了完整清除后方血腫的難度，而且血腫腔暴露不滿意可影響止血過程，血腫腔壁小血管的緩慢滲血，不易被術(shù)者發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)后血腫殘余。因此，術(shù)前需全面考慮，根據(jù)血腫的部位、大小，選取合適的手術(shù)切口、顱骨骨瓣及皮層造瘺口。

動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血常引發(fā)腦脊液循環(huán)障礙、腦血管痙攣，進(jìn)而腦缺血、缺氧，導(dǎo)致腦水腫〔6〕。側(cè)裂區(qū)的血腫可進(jìn)一步加劇腦腫脹。本組患者雖然通過靜滴甘露醇、皮層造瘺清除部分血腫減輕腦腫脹，但減輕程度有限，腦葉牽拉在所難免。腦腫脹使腦組織脆性增加，順應(yīng)性下降，在牽拉過程中可能撕裂穿通支動脈〔9〕，腦組織可能因為腦壓板的壓迫而造成挫傷，緩慢出血。另外，夾閉動脈瘤時可能損傷動脈瘤壁的隱匿穿支血管、雙極電凝塑形動脈瘤頸時可能對周圍血管造成熱損傷〔10〕，反復(fù)調(diào)整動脈瘤夾繼發(fā)動脈瘤壁損傷，術(shù)后血壓波動等。以上因素可能導(dǎo)致術(shù)后出血，加重血腫殘余。本組1例術(shù)后復(fù)查血腫量基本同術(shù)前，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)再出血責(zé)任血管為動脈瘤上一穿支血管。我們的體會是，最大程度減輕腦腫脹程度，術(shù)中操作動作輕柔，防止?fàn)坷靷?，避免血管副損傷，術(shù)中微電流朔形動脈瘤后，盡可能少的于瘤頸夾閉動脈瘤。術(shù)中充分打開各腦池釋放腦脊液，亦可經(jīng)額角穿刺側(cè)腦室釋放腦脊液降低腦壓，必要時可予切除適量額極、顳極腦組織行內(nèi)減壓，術(shù)后注意血壓平穩(wěn)過渡，避免血壓波動幅度過大。另外，使用20%甘露醇及麻醉配合過度通氣〔11〕，也可一定程度減輕腦腫脹。關(guān)顱之前反復(fù)確認(rèn)殘腔無滲血。發(fā)現(xiàn)本組病例部分患者動脈瘤附近的血腫與載瘤動脈及其分支粘連較為緊密，不易清除，如強行剝離可能損傷重要血管及其分支，故適當(dāng)予以保留。另外，老年患者均存在一定程度的腦萎縮，顱腔容積代償能力較年輕患者好，故適當(dāng)保留部分血腫不會造成明顯顱高壓。有學(xué)者指出〔12〕，MCAAs破裂出血清除血腫時清除約80%即可，不可完全清除。

老年患者多數(shù)存在多種基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等，增加了手術(shù)治療難度。長期高血壓、糖尿病的患者血管壁硬化，順應(yīng)性下降，自我調(diào)節(jié)能力差，創(chuàng)面易滲血。另外，術(shù)中亦發(fā)現(xiàn)部分患者腦動脈硬化明顯，已有斑塊形成。對于這部分患者，臨時阻斷血管應(yīng)盡量避免將阻斷夾放置在血管明顯硬化、顏色明顯發(fā)黃的部位，避免斑塊脫落。顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后常規(guī)予“三高”治療，老年患者心肺代償功能減退，擴容治療時應(yīng)同時監(jiān)測中心靜脈壓，以便調(diào)整輸液速度及輸液量。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯袁左鳴)

中圖分類號〔〕R743.35〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6188-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.089