王紅山　張春禮　余江濤　孫德利

(鄭州人民醫(yī)院普外一科，河南　鄭州　450000)

?

改良Double tract代胃術(shù)治療老年胃癌的臨床療效

王紅山張春禮余江濤孫德利

(鄭州人民醫(yī)院普外一科，河南鄭州450000)

摘要〔〕目的探討改良Double tract代胃術(shù)治療老年胃癌的臨床療效。方法選取自2007年1月至2010年1月該院收治的老年胃癌患者52例，均采用改良Double tract代胃術(shù)進(jìn)行治療。觀察患者的術(shù)后病理結(jié)果以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。通過隨訪，采用Visick分級標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后3個(gè)月的生存質(zhì)量，并通過壽命表法計(jì)算患者術(shù)后1、2、3年的生存率。結(jié)果42例為腺癌，6例為黏液腺癌，4例為未分化癌；2例腫瘤分期為Ⅰ期，15例為Ⅱ期，24例為Ⅲ期，11例為Ⅳ期；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為26.92%；患者的平均隨訪時(shí)間為(41.58±9.37)個(gè)月。33例為Visick分級Ⅰ級，19例為Ⅱ級。14例行姑息性切除術(shù)患者的1年生存率為42.31%，2年生存率為7.69%，3年生存率為0.00%。37例根治性切除術(shù)患者的1年生存率為88.46%，2年生存率為63.46%，3年生存率為38.46%。結(jié)論改良Double tract代胃術(shù)治療老年胃癌具有良好的臨床療效，有利于患者術(shù)后消化功能的恢復(fù)，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞〔〕改良Double tract代胃術(shù)；胃癌

第一作者：王紅山(1974-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腹壁疝與消化道腫瘤研究。

胃癌是發(fā)病率最高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，目前，老年胃癌患者的人數(shù)也在逐漸增多〔1〕。胃癌的部位、病理學(xué)分期、組織類型以及患者接受的治療措施等均是影響其臨床療效和患者預(yù)后的因素〔2〕。手術(shù)切除病灶是治療胃癌最有效的措施，及早確診并接受手術(shù)治療對延長患者的生存時(shí)間、改善預(yù)后有重要的意義。胃癌手術(shù)過程中，消化道重建方式的選擇可對患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的恢復(fù)、生活質(zhì)量的改善產(chǎn)生直接的影響〔3〕。常規(guī)的Double tract代胃術(shù)由于不能有效防止膽汁反流，且對食物正常的消化過程影響較大，臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的改善、生活質(zhì)量的提高效果并不理想〔4〕。本研究旨在探討改良Double tract代胃術(shù)治療老年胃癌的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取自2007年1月至2010年1月在我院行改良Double tract代胃術(shù)治療的老年胃癌患者52例，其中男32例，女20例，年齡63～82〔平均(71.73±10.18)〕歲，9例為胃底賁門癌，26例為胃體癌，11例為胃竇癌累及胃體，4例為全胃癌，2例為殘胃癌。15例合并有冠心病，12例合并有高血壓，11例合并糖尿病，11例既往腦卒中病史，9例合并慢性支氣管炎。所有患者入院時(shí)均存在不同程度的貧血、營養(yǎng)狀況差等基礎(chǔ)情況。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布的《胃癌診療規(guī)范》〔5〕中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。所有患者均經(jīng)過術(shù)前胃鏡、活組織檢查，明確胃癌的診斷，同時(shí)簽署手術(shù)知情同意書，同意行改良Double tract代胃術(shù)進(jìn)行治療。同時(shí)排除合并凝血功能異常、急性心腦血管事件、嚴(yán)重肝腎功能衰竭等不適宜接受手術(shù)治療的患者；排除合并其他惡性腫瘤的患者；排除依從性差、不能配合本研究隨訪的患者。

1.3手術(shù)方法手術(shù)采用全身麻醉，在患者上腹部正中做手術(shù)切口，按照常規(guī)操作步驟行全胃切除并仔細(xì)清掃淋巴結(jié)。食管下端約10 cm游離，且不關(guān)閉十二指腸殘端。在避免損傷空腸動脈第一支的情況下，在距離屈氏韌帶約30 cm處將空腸切斷。經(jīng)結(jié)腸前將遠(yuǎn)斷端上舉并和食管行端側(cè)或者端端吻合。在吻合口的下方約30 cm處與十二指腸斷端行端側(cè)吻合。再在其下約30 cm處將上舉空腸和近斷端空腸行端側(cè)吻合。空腸和膈肌在食管空腸吻合口下方約10 cm處行縫合固定，保持空腸和食管呈垂直關(guān)系。在十二指腸空腸吻合口下2 cm處向下將8 cm的空腸做折疊縫合，形成大約4 cm直徑的人工套疊瓣。將腦室引流管的一端放置在空腸和空腸端側(cè)吻合口下方約30 cm處，另一端則經(jīng)腹壁引出體外，固定后手術(shù)完成。術(shù)后給予加強(qiáng)補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染、加強(qiáng)術(shù)口護(hù)理預(yù)防術(shù)口感染等。

1.4觀察指標(biāo)分析患者術(shù)后的病理檢查結(jié)果以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。通過專人的隨訪，了解患者術(shù)后的恢復(fù)情況，胃鏡及鋇餐的復(fù)查結(jié)果以及血常規(guī)、營養(yǎng)狀況指標(biāo)的復(fù)查結(jié)果。同時(shí)通過壽命表法計(jì)算患者術(shù)后的生存率。采用Visick分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

2結(jié)果

2.1患者術(shù)后的病理檢查結(jié)果52例患者術(shù)后的病理檢查結(jié)果顯示，42例為腺癌，6例為黏液腺癌，4例為未分化癌，2例腫瘤分期為Ⅰ期，15例為Ⅱ期，24例為Ⅲ期，11例為Ⅳ期。

2.2患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況所有患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。術(shù)后4例(7.69%)患者并發(fā)肺部感染，3例(5.77%)并發(fā)泌尿系感染，3例(5.77%)并發(fā)術(shù)口感染，2例(3.85%)并發(fā)吻合口瘺，1例(1.92%)并發(fā)吻合口出血，1例(1.92%)并發(fā)腸梗阻，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為26.92%。

2.3術(shù)后隨訪的情況所有患者均獲得4～62個(gè)月的隨訪，平均(41.58±9.37)個(gè)月。根據(jù)Visick分級，33例為Ⅰ級，19例為Ⅱ級。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查鋇餐顯示，患者在平臥或者低頭位時(shí)未見鋇劑反流，患者消化道通暢，無梗阻征象。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)膽汁反流現(xiàn)象，飲食基本恢復(fù)正常。14例行姑息性切除術(shù)患者的1年生存率為42.31%，2年生存率為7.69%，3年生存率為0.00%。37例根治性切除術(shù)患者的1年生存率為88.46%，2年生存率為63.46%，3年生存率為38.46%。

3討論

胃癌是消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，在臨床上較為常見，已經(jīng)成為我國最為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，成為患者健康和生命安全的重大威脅〔5〕。手術(shù)是胃癌最重要的治療措施，可將患者腫瘤病灶清除，處理胃癌引起的胃出血、穿孔等并發(fā)癥，從而緩解患者的病情，延長患者的生存時(shí)間〔6〕。臨床上治療胃癌的手術(shù)方式主要包括根治性切除術(shù)和姑息性手術(shù)。近年來的流行病學(xué)研究顯示，胃癌的發(fā)病率和死亡率均處于世界較高水平〔7〕，胃癌的防治已成為了公共衛(wèi)生事業(yè)的重要任務(wù)。早期診斷和干預(yù)是提高胃癌臨床療效，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，而目前根治性切除術(shù)是治療胃癌最有效的措施，可通過對病灶的有效清除，達(dá)到延緩病情發(fā)展，乃至于治愈胃癌的目的〔8，9〕。臨床研究顯示，胃癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量以及并發(fā)癥的發(fā)生情況與其手術(shù)消化道的重建方式有直接的關(guān)系〔10〕。本研究提示改良Double tract代胃術(shù)治療老年胃癌具有較好的應(yīng)用前景。

消化道的重建是全胃切除術(shù)的重要組成部分，直接影響手術(shù)的治療效果。消化道的重建需要在胃切除的情況下，保留期儲存食物的功能，避免食物直接經(jīng)腸道排空，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。同時(shí)，還應(yīng)使食物能夠經(jīng)過十二指腸，以刺激膽汁的排泄以及胰液等消化液的分泌，盡量維持正常的消化過程〔11〕。此外，消化道的重建還應(yīng)避免術(shù)后出現(xiàn)膽汁反流等并發(fā)癥，影響患者的生存質(zhì)量。常規(guī)的Double tract法是將食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和十二指腸斷端和上舉空腸的端側(cè)吻合結(jié)合起來。理論上患者進(jìn)食后，食物應(yīng)通過十二指腸和空腸兩個(gè)方向。但實(shí)際上，患者在進(jìn)食后，食物在重力的作用下，并不經(jīng)過十二指腸而是直接進(jìn)入空腸，導(dǎo)致食物的排空速度過快，同時(shí)十二指腸未經(jīng)食物的刺激，消化酶不能同步分泌，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用〔12〕。本研究說明，患者術(shù)后的生活質(zhì)量良好。鋇餐的檢查結(jié)果也說明改良Double tract代胃術(shù)能夠有效防治術(shù)后反流。改良Double tract代胃術(shù)是在常規(guī)的Double tract法的基礎(chǔ)上，重建食管胃角并建立人工小腸套疊瓣。人工小腸套疊瓣可引導(dǎo)食物經(jīng)十二指腸，以維持正常的消化過程。這對保證患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的改善，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體的康復(fù)有重要的意義。同時(shí)，人工小腸套疊瓣還有助于減緩食物的排空，模擬胃儲存食物的功能〔13〕。食管胃角的重建則能避免膽汁反流的發(fā)生，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。在術(shù)后的并發(fā)癥方面，本研究提示術(shù)后應(yīng)重視抗感染治療，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持以降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)4

1韓璐,戴廣海,孫剛,等.70歲以上老年胃癌患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后〔J〕.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2012；21(1):42-6.

2胡苗苗,包永星,趙化榮,等.老年胃癌患者預(yù)后因素分析〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué),2011;14(18):2010-3.

3趙恒蘭,周亦兵.胃癌全胃切除術(shù)后消化道重建方式與并發(fā)癥關(guān)系的分析〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010;14(5):98,101.

4朱才秀,張銳利,姚永庭,等.全胃切除、改良Double tract代胃術(shù)治療老年胃癌的臨床研究〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科,2014;19(2):284-5,286.

5中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.胃癌診療規(guī)范(2011年版)〔J〕.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2012;4(5):62-71.

6丁梅,陳鐵良,祖玉新,等.全胃切除術(shù)后兩種消化道重建方式對病人生存質(zhì)量影響的研究〔J〕.中國美容醫(yī)學(xué),2010;19(3):90-1.

7葉再元,張勤,楊瓊,等.胃切除后消化道重建的演變與進(jìn)展〔J〕.浙江醫(yī)學(xué),2009;31(1):5-7,21.

8陳映波,李元方,馮興宇,等.胃癌患者全胃切除術(shù)后兩種消化道重建方式的比較〔J〕.中華腫瘤雜志,2011;33(2):126-9.

9孫迪文,陳啟.高齡老年人全胃切除改良 Double tract代胃術(shù)的臨床分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2009;29(9)：1138-9.

10Johnson AT,Kaufmann Y,Luo S,etal.Gut glutathione metabolism and changes with 7,12-DMBA and glutamine 〔J〕.J Surg Res,2010;115(2):242-6.

11Braga M,Gianotti L,Vignali A,etal.Immunonutrition in gastric cancer surgical patients〔J〕.Nutrition,1998;14(11-12):831-5.

12Ravasco P,Monteiro-Grillo I,Marques Vidal P,etal.Impact of nutrition on outcome:a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy〔J〕.Head Neck,2009;27(8):659-68.

13Parkin DM,Bray F,Ferlay J,etal.Global Cancer Statisties 2002〔J〕.CA Cancer J Clin,2010;55(5):74-8.

〔2014-12-20修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

中圖分類號〔〕R735.2〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6148-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.069