李金虎 張江磊 趙曉俊 浦金賢 (蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,江蘇 蘇州 215006)
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輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與開放手術(shù)治療老年輸尿管結(jié)石的臨床療效
李金虎張江磊趙曉俊浦金賢(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,江蘇蘇州215006)
〔摘要〕目的探討輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與開放手術(shù)治療老年輸尿管結(jié)石的臨床療效。方法選擇120例行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的老年輸尿管結(jié)石患者設(shè)為觀察組,另選擇32例行開放手術(shù)治療的老年輸尿管結(jié)石患者設(shè)為對照組,對比觀察兩組治療一般結(jié)果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、雙J管是否移位以及輸尿管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組患者結(jié)石清除率和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05),但對照組上段結(jié)石清除率顯著高于觀察組(P<0. 05);觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和住院時(shí)間均顯著低于對照組(P<0. 05);兩組在雙J管移位和并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。結(jié)論輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療老年輸尿管結(jié)石安全、療效確切,手術(shù)創(chuàng)傷小,適合中下段輸尿管結(jié)石患者的治療,而上段結(jié)石患者則宜采用開放手術(shù)治療。
〔關(guān)鍵詞〕輸尿管鏡;鈥激光碎石術(shù);輸尿管結(jié)石
目前老年輸尿管結(jié)石患者逐漸增加。傳統(tǒng)輸尿管切開取石術(shù)雖然療效肯定,但手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后患者恢復(fù)慢。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和成熟,微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)成為輸尿管結(jié)石最常用的治療方法之一〔1〕。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是主要的微創(chuàng)治療方法,本研究擬探討其在老年輸尿管結(jié)石患者治療中的效果和安全性。
1. 1一般資料選擇2013年5月至2014年4月我院泌尿外科收治的老年輸尿管結(jié)石患者120例,設(shè)為觀察組。所有患者均經(jīng)B超和腹部立位平片等檢查確診,均行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療。其中男84例,女36例;年齡60~78〔平均(68. 91±10. 34)〕歲;病程5 d~5年,平均(1. 54±0. 98)年;結(jié)石大小(0. 56×0. 43)cm2~(2. 05×1. 22)cm2;單側(cè)結(jié)石98例中左側(cè)48例、右側(cè)50例,雙側(cè)結(jié)石22例;上段結(jié)石31例,中段32例,下段57例;合并輸尿管息肉43例。另選擇2012年12月至2013年5月我院收治的行開放手術(shù)治療的老年輸尿管結(jié)石患者32例,設(shè)為對照組。其中男22例,女10例;年齡60~76〔平均(66. 65±11. 09)〕歲;病程1 d~4年,平均(1. 35±0. 91)年;結(jié)石大小(0. 50×0. 41)cm2~(1. 94×1. 20)cm2;單側(cè)結(jié)石27例中左側(cè)14例、右側(cè)13例,雙側(cè)結(jié)石5例;上段結(jié)石18例,中段8例,下段6例;合并輸尿管息肉10例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1. 2治療方法輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù):取截石位,硬膜外麻醉,德國wolf輸尿管和科瑞達(dá)65W醫(yī)療鈥激光碎石機(jī),低壓灌注生理鹽水后,直視下輸尿管硬鏡自尿道進(jìn)入膀胱,找到患側(cè)輸尿管開口后置入泥鰍導(dǎo)絲,操作輕柔以防輸尿管損傷,鏡體沿導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管后調(diào)整灌注壓,至術(shù)野清晰能窺清結(jié)石后置入鈥激光光纖,調(diào)整鈥激光頻率10~20 Hz,能量0. 5~1. 5 J,并根據(jù)結(jié)石的部位大小選擇不同方式碎石,輸尿管狹窄患者鈥激光將輸尿管狹窄段切開,輸尿管息肉患者鈥激光汽化以切除息肉和肉芽組織,將結(jié)石碎至2 mm及以下即可,無需取石。常規(guī)留置F5雙J管,術(shù)后1個(gè)月拔出雙J管并復(fù)查。開放手術(shù):硬膜外麻醉,腹部或腰部作一切口,找到輸尿管后切開管壁取石,放置雙J管并關(guān)閉管壁切口,放置后腹腔引流后關(guān)閉腹腰部切口,術(shù)后1個(gè)月拔出雙J管并復(fù)查。
1. 3觀察指標(biāo)治療一般結(jié)果,治療效果包括結(jié)石清除情況、術(shù)后半年復(fù)發(fā)率等,對比觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和住院時(shí)間、輸尿管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率、雙J管是否移位等。
1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17. 0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。
2. 1治療一般情況比較觀察結(jié)石完全清除110例,碎石失敗10例,其中5例因結(jié)石移位進(jìn)入腎盂無法繼續(xù)碎石,改用體外沖擊波碎石術(shù),成功4例,失敗1例改行開放手術(shù)后成功; 3例因輸尿管穿孔改行開放手術(shù)后碎石成功;另2例因前列腺中葉增生,置鏡受阻改用體外沖擊波碎石術(shù)碎石成功。對照組32例患者結(jié)石全部完全清除,其中30例一次性手術(shù)成功,2例輸尿管上段結(jié)石術(shù)中未探及,行腎盂切開后取石成功。
2. 2兩組治療效果比較觀察組和對照組結(jié)石清除率(91. 67% vs 100. 00%)和術(shù)后復(fù)發(fā)率(10. 83%,13例vs 9. 38%,3例)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05),但對照組上段結(jié)石清除率(100. 00%,18例)顯著高于觀察組(80. 65%,25 例),中段100. 00%(7例)vs 93. 75%(30例),下段100. 00%(5例)vs 96. 49%(55例)。
2. 3兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較觀察組手術(shù)時(shí)間〔(30. 15± 17. 96)min〕、術(shù)中出血〔(17. 56±3. 38)ml〕和住院時(shí)間〔(2. 26± 1. 17)d〕均顯著低于對照組〔(77. 47±14. 43)min,(55. 31± 10. 24)ml;(6. 86±2. 20)d〕(P<0. 05);兩組在雙J管移位(2. 50%,3例vs 6. 25%,2例)和并發(fā)癥發(fā)生率(3. 33%,4例vs 6. 25%,2例)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。
輸尿管結(jié)石通常先采取保守治療,排石無效后再考慮腔內(nèi)碎石或切開取石。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)以及切開取石術(shù)均是輸尿管結(jié)石常用的治療方法,對于控制感染、保護(hù)腎功能、緩解疼痛等均具有重要的意義〔2〕。
由于老年患者常合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病,開放手術(shù)耐受性較差,會增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),不利于患者的康復(fù)。隨著高效率碎石器械的出現(xiàn),輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石為廣大泌尿外科醫(yī)生所青睞,鈥激光腔內(nèi)治療泌尿系結(jié)石是安全有效的。本研究結(jié)果表明輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療老年輸尿管結(jié)石具有以下優(yōu)勢〔2~5〕:①手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快;②結(jié)石清除率高,臨床療效顯著;③手術(shù)時(shí)間縮短。鈥激光能量能作用于人體組織表面,穿透深度淺,具有切割、消融組織的作用,對于存在結(jié)石粘連、炎性息肉等結(jié)石嵌頓具有明顯的優(yōu)勢;對于輸尿管狹窄患者,還可以利用鈥激光進(jìn)行腔內(nèi)切開;另外,輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并腎衰竭時(shí),可有效解除梗阻,避免了開放手術(shù)需行腎穿刺造瘺引流給患者帶來的痛苦,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔6〕。
輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)在治療上段輸尿管結(jié)石失敗率較高,這可能是由于術(shù)中結(jié)石移位造成的。上鏡時(shí)因灌注壓過大,至輸尿管上段時(shí)結(jié)石已經(jīng)被沖回腎內(nèi),或者是在碎石過程中因水壓過高結(jié)石被沖入腎盂,導(dǎo)致碎石失敗。因此輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石時(shí)要特別注意,患者上身抬高,調(diào)整灌注壓力,置鏡后適當(dāng)開閉沖水閥門以調(diào)整水壓,碎石過程中可以先從邊緣開始〔7〕。另外如果碎石失敗可采取體外沖擊波碎石術(shù)和開放手術(shù)彌補(bǔ)。
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〔2014-11-20修回〕
(編輯袁左鳴/滕欣航)
·其他·
〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5872-02;
doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 094
〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A
〔中圖分類號〕R691. 4
第一作者:李金虎(1963-),男,碩士,副主任醫(yī)師,主要從事泌尿外科的研究。