王 芬 陳秋惠 張醫(yī)芝 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

頭暈、眩暈是臨床工作中常見(jiàn)的患者主訴，各科室醫(yī)師在門(mén)診、病房均常遇見(jiàn)，屬于癥狀學(xué)診斷。長(zhǎng)期以來(lái)，頭暈都缺乏明確的、規(guī)范的定義，一直以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多將頭暈、眩暈視為同義詞。Drachman等〔1〕將頭暈定義為非特異性的一組癥狀，依據(jù)癥狀性質(zhì)，它包括了眩暈、暈厥前、失衡和(或)不穩(wěn)及非特異的頭重腳輕。我國(guó)頭暈診斷流程建議專(zhuān)家組于2009年采用了該定義〔2〕。2009年Barany協(xié)會(huì)(國(guó)際著名的頭暈眩暈研究學(xué)會(huì))提出了首個(gè)國(guó)際前庭癥狀分類(lèi)的共識(shí)性意見(jiàn)，其將前庭癥狀分為眩暈、頭暈、前庭視覺(jué)癥狀、姿勢(shì)性癥狀4大類(lèi)〔3〕，該分類(lèi)將頭暈與眩暈區(qū)分開(kāi)來(lái)，分別屬于兩種前庭癥狀。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于眩暈診治的專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為，眩暈指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué);頭暈指的是自身不穩(wěn)感;頭昏指頭腦不清晰感;認(rèn)為頭暈與眩暈為兩種不同的臨床表現(xiàn)，兩者的發(fā)病機(jī)制不甚一致，但有時(shí)是同一疾病在不同時(shí)期的兩種表現(xiàn)〔4〕，所以也不能將兩者完全割裂開(kāi)來(lái)。

1 頭暈、眩暈的病因

頭暈、眩暈的病因繁多，它涉及耳鼻咽喉科(如梅尼埃病/良性發(fā)作性位置性眩暈等)、神經(jīng)內(nèi)科(如短暫性腦缺血發(fā)作/椎基底動(dòng)脈供血不足等)、眼科(如眼外肌麻痹/青光眼等)、脊柱外科(如頸椎間盤(pán)突出癥等)、大內(nèi)科(如心血管疾病/內(nèi)分泌疾病/藥物中毒等)等多個(gè)學(xué)科疾病。人體維持平衡主要依靠由前庭系統(tǒng)、視覺(jué)、本體感覺(jué)組成的平衡三聯(lián)，三者中任何一部分受損，均可出現(xiàn)平衡功能障礙，從而產(chǎn)生頭暈/眩暈的感覺(jué)。其中最主要的是前庭系統(tǒng)受損，包括前庭終器(耳蝸、球囊、橢圓囊、半規(guī)管)、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、前庭脊髓束、前庭小腦束、前庭皮質(zhì)中樞。對(duì)于視覺(jué)系統(tǒng)、本體感覺(jué)系統(tǒng)疾病，頭暈多為伴隨癥狀，其本系統(tǒng)癥狀明顯重于頭暈，患者較少以頭暈為主訴就診。一般而言，前庭系統(tǒng)疾病多表現(xiàn)為眩暈，而非前庭系統(tǒng)疾病僅表現(xiàn)為非眩暈性頭暈。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于眩暈診治的專(zhuān)家共識(shí)將頭暈分為周?chē)?、中樞性、精神疾患及其他全身疾患相關(guān)性頭暈、原因不明性頭暈〔4〕。

1.1 周?chē)?腦干前庭神經(jīng)核以下病變所致的頭暈稱(chēng)為周?chē)匝?，多由耳源性疾患引起?/p>

1.1.1 梅尼埃病(MD) 為特發(fā)性內(nèi)耳疾病，已證實(shí)的病理改變?yōu)槟っ月贩e水。于1861年首先由法國(guó)醫(yī)師P.Meniere提出，并以此命名。其典型臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈，波動(dòng)性神經(jīng)性耳聾，伴耳鳴、耳悶感〔5〕。季偉華等〔6〕的研究中，MD 居于周?chē)匝灥?位。喬文穎等〔7〕同樣居周?chē)匝灥?位。

1.1.2 良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV) 指某一特定頭位時(shí)誘發(fā)的短暫陣發(fā)性頭暈，是由橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落進(jìn)入半規(guī)管所致。診斷主要依據(jù)典型的發(fā)作史，變位實(shí)驗(yàn)(Dix-Hallpike試驗(yàn)、滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)/Roll-maneuver試驗(yàn))可誘發(fā)頭暈及眼震，排除其他疾病所致頭暈〔8〕。本病多為自限性疾病，大多于數(shù)天至數(shù)月后漸愈。在喬文穎等〔7〕的研究中，BPPV居所有頭暈病因之首。邱峰等〔9〕的研究中，BPPV，同樣居所有頭暈病因首位。而在季偉華等〔6〕的研究中，BPPV所占比例，居所有頭暈的第2位病因。

1.1.3 前庭神經(jīng)炎(VN) 又稱(chēng)前庭神經(jīng)元炎，是病毒感染前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)元的結(jié)果〔4〕。臨床表現(xiàn)為劇烈的外周旋轉(zhuǎn)感，常持續(xù)24 h以上，有時(shí)可達(dá)數(shù)天;伴劇烈的嘔吐、心悸、出汗等自主神經(jīng)反應(yīng)。大多患者在數(shù)周后自愈〔4〕。在季偉華等〔6〕的研究中，前庭神經(jīng)炎為周?chē)匝灥?位病因。在喬文穎等〔7〕人的研究中，VN則居周?chē)灶^暈第4位。

1.1.4 迷路炎 也稱(chēng)內(nèi)耳炎，為細(xì)菌、病毒經(jīng)耳源性、非耳源性途徑侵犯骨迷路或膜迷路所致;常繼發(fā)于化膿性中耳炎、鐙骨底板手術(shù)、內(nèi)耳開(kāi)窗術(shù)、流行性腮腺炎、帶狀皰疹等;包括局限性迷路炎、漿液性迷路炎、化膿性迷路炎?；颊叨嘤新?tīng)力障礙及長(zhǎng)期外耳道流膿病史，輕者僅為轉(zhuǎn)動(dòng)頭位時(shí)或用棉簽擦耳、滴藥入耳時(shí)出現(xiàn)短暫頭暈，嚴(yán)重者有自發(fā)性頭暈、惡心、嘔吐、聽(tīng)力明顯下降、耳深部疼痛、頭痛等;耳部檢查外耳道、中耳有大量惡臭分泌物，常有鼓膜穿孔;瘺管試驗(yàn)可為陽(yáng)性，聽(tīng)力檢查存在耳聾〔5〕。在邱峰等〔9〕的研究中，迷路炎居于周?chē)匝灥?位。

1.1.5 突發(fā)性耳聾伴發(fā)頭暈 耳蝸與前庭在解剖上毗鄰，28% ～57%的突聾患者伴有前庭癥狀〔10〕。馬鑫等〔11〕的一項(xiàng)對(duì)121例突聾患者的研究中，出現(xiàn)頭暈癥狀者有45例(37.19%)，其中伴發(fā)真性眩暈的23例，22例表現(xiàn)為頭暈、頭悶、不伴旋轉(zhuǎn)感。在喬文穎等〔7〕的研究中，突發(fā)性耳聾占0.5%，為周?chē)匝灥?位病因，居于BPPV、MD之后。在邱峰等〔9〕人的研究中，突發(fā)性耳聾占所有頭暈患者的0.3%，居周?chē)匝灥?位。

1.1.6 耳毒性藥物所致頭暈 造成第八對(duì)腦神經(jīng)(聽(tīng)神經(jīng))受損的藥物稱(chēng)耳毒性藥物，損害前庭神經(jīng)末梢或前庭通路即可出現(xiàn)頭暈。具有前庭耳毒性的藥物有氨基糖苷類(lèi)(鏈霉素、新霉素、妥布霉素、慶大霉素等等)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(紅霉素)、多肽類(lèi)抗生素(萬(wàn)古霉素、多黏菌素)、袢利尿劑(如呋塞米、依他尼酸)、水楊酸類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥(阿司匹林等)、抗瘧藥(奎寧、磷酸氯喹等)、抗癌藥(順鉑、長(zhǎng)春新堿等)、重金屬(汞、鉛、砷等)〔5〕。

1.1.7 其他少見(jiàn)疾病 如上半規(guī)管裂綜合征、雙重前庭病、家族性前庭病、變壓性眩暈、外淋巴瘺、大前庭水管綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥、自身免疫性耳病等〔4〕。

1.2 中樞性 前庭中樞包括前庭神經(jīng)核、前庭小腦、前庭中樞通路及前庭皮層。前庭中樞系統(tǒng)病變導(dǎo)致雙側(cè)前庭傳入沖動(dòng)不平衡，而中樞系統(tǒng)未產(chǎn)生適應(yīng)時(shí)，則產(chǎn)生頭暈〔12〕。在季偉華等〔6〕的研究中，中樞性頭暈占所有頭暈患者的10.1%。

1.2.1 腦卒中 劉偉等〔13〕對(duì)173例60歲以上因頭暈就診的老年患者的研究中，缺血性腦卒中34例，責(zé)任血管均為后循環(huán)，出血性腦卒中3例(其中小腦出血、腦橋出血、腦葉出血各1例)，腦卒中所占比例為21.4%。王祥翔等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，伴發(fā)頭暈的腦梗死多見(jiàn)于后循環(huán)梗死。

1.2.2 后循環(huán)缺血 耿全現(xiàn)〔15〕對(duì)187例因頭暈就診的門(mén)診患者及80例同期無(wú)頭暈的門(mén)診患者行椎-基底動(dòng)脈MRA，發(fā)現(xiàn)頭暈組患者椎-基底動(dòng)脈硬化狹窄陽(yáng)性率為78.61%(147例)，對(duì)照組陽(yáng)性率為16.25%(13例)，兩組結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者隨訪6個(gè)月，觀察組失訪4例，對(duì)照組失訪2例;未失訪患者中頭暈組發(fā)生后循環(huán)梗死28例，對(duì)照組發(fā)生2例，兩組后循環(huán)梗死發(fā)病率差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征也常引起頭暈癥狀〔4〕。

1.2.3 顱內(nèi)腫瘤 橋小腦角腫瘤、第四腦室內(nèi)室管膜瘤、小腦星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦干腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等均可引起頭暈癥狀〔5〕。

1.2.4 顱頸交界區(qū)畸形 后顱窩顱底的骨性畸形壓迫腦干的下部及脊髓的上部而出現(xiàn)眩暈、不穩(wěn)感。最常見(jiàn)的為枕大孔區(qū)畸形，包括顱底凹陷、齒狀突脫位、寰枕融合等。CT及磁共振成像(MRI)可顯示顱底畸形或小腦扁桃體下疝圖像〔5〕。

1.2.5 多發(fā)性硬化(MS) 病灶累及腦干、小腦時(shí)可出現(xiàn)眩暈〔4〕。本病以眩暈為首發(fā)癥狀者占5% ～12%，在病史中有眩暈者占30%〔5〕。邱峰等〔9〕的研究中，脫髓鞘病占所有頭暈患者的1%。

1.2.6 偏頭痛性眩暈 頭暈的患者偏頭痛非常常見(jiàn)，明顯高于同年齡、同性別的對(duì)照組。其發(fā)病機(jī)制與偏頭痛相同。據(jù)報(bào)道，偏頭痛性眩暈占頭暈門(mén)診患者的7%〔16〕。

1.2.7 癲癇性眩暈 眩暈可為癲癇發(fā)作的先兆，少數(shù)病人只有眩暈的先兆感覺(jué)，而不出現(xiàn)其他精神運(yùn)動(dòng)性癥狀〔5〕。其病變部位可在頂內(nèi)溝、顳葉后上回、頂葉中后回、左側(cè)額中回、顳枕頂交界區(qū)等〔4〕。

1.2.8 頸性眩暈 目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為頸椎骨質(zhì)增生刺激交感神經(jīng)導(dǎo)致血管痙攣，引起頭暈〔17〕。Bayrak 等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，正常情況下椎動(dòng)脈血流速度與頸椎退變無(wú)明顯相關(guān)性。熊焱昊等〔19〕發(fā)現(xiàn)頭暈患者的頸椎旋轉(zhuǎn)及半失穩(wěn)發(fā)生率明顯高于正常人群。居克舉等〔20〕發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈扭曲可能是導(dǎo)致頸源性眩暈的原因之一。

1.2.9 藥物損傷前庭中樞所致眩暈 卡馬西平、苯妥英鈉、長(zhǎng)期接觸汞、鉛、砷等重金屬、有機(jī)溶劑甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可損傷小腦，導(dǎo)致頭暈〔4〕。

1.2.10 急性酒精中毒 急性酒精中毒出現(xiàn)的姿勢(shì)不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)是半規(guī)管和小腦的可逆性損害結(jié)果〔21〕。

1.3 精神疾患或其他全身疾患相關(guān)性頭暈

1.3.1 精神性頭暈 焦慮、抑郁情緒可導(dǎo)致患者頭暈，頭暈亦可引起患者情緒障礙，兩者相互影響。在季偉華等〔6〕的研究中，精神性因素占頭暈原因的35.8%，排在各病因之首，且女性遠(yuǎn)多于男性。吳春芳〔22〕的研究中，84例頭暈患者中合并情緒障礙的有53例(63%)。Eckhardt-Henn等〔23〕的研究發(fā)現(xiàn)，202例頭暈患者的病因中，55.3%為精神性因素，而器質(zhì)性疾病導(dǎo)致者僅為28%，16.8%患者的精神性因素與器質(zhì)性疾病共病?？梢?jiàn)情緒因素在頭暈病因中占有非常重要的地位，在除外各系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮精神性眩暈的可能。

1.3.2 全身疾患相關(guān)性頭暈 當(dāng)病變損傷前庭系統(tǒng)時(shí)可引發(fā)眩暈，見(jiàn)于血液病(白血病、貧血)、內(nèi)分泌疾病(低血糖、甲狀腺功能低下或亢進(jìn)等)、心臟病時(shí)的射血減少、低血壓性、各種原因造成的體液離子、酸堿度紊亂、眼部疾患(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力不一致性等)〔24〕。此外，近幾年已關(guān)注雌激素水平與頭暈的關(guān)系〔25〕。

1.3.3 其他 也有心絞痛、主動(dòng)脈夾層、肺炎等以頭暈首發(fā)癥狀或主要癥狀的報(bào)道〔26～29〕。

2 結(jié)語(yǔ)

頭暈的病因眾多，涉及科室廣，且焦慮、抑郁患者頭暈很常見(jiàn)，除常見(jiàn)的周?chē)?、中樞性病因，尚需注意一些罕?jiàn)病因，在分析頭暈患者病因時(shí)應(yīng)全面考慮，避免漏診和誤診。

1 Drachman DA，Hart CW.An approach to the dizzy patient〔J〕．Neurology，1972;22:323-34.

2 頭暈診斷流程建議專(zhuān)家組.頭暈的診斷流程〔J〕．中華內(nèi)科雜志，2009;48:435-7.

3 李焰生.再論頭暈眩暈的定義〔J〕．神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2012;9:101-3.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志編輯委員會(huì).眩暈診治的專(zhuān)家共識(shí)〔J〕．中華神經(jīng)科雜志，2010;43(5):369-74.

5 張素珍.眩暈癥的診斷與治療第1版〔M〕．北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:242-6.

6 季偉華，鄒 靜，李 穎，等.3270例門(mén)診頭暈患者的病因分析〔J〕．神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2009;6(1):9-12.

7 喬文穎，劉建國(guó)，曾 紅，等.急診頭暈的病因分層特點(diǎn)分析〔J〕．中華醫(yī)學(xué)雜志，2014;94(21):1618-22.

8 張素珍.眩暈癥的診斷與治療〔M〕．第3版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:141-55.

9 邱 峰，戚曉昆.神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診367例有眩暈主訴患者的病因分析〔J〕．中華內(nèi)科雜志，2012;51(5):350-2.

10 Rauch SD.Clinical practice.Idiopathic sudden sensorineural hearing lose〔J〕．N Engl J Med，2008;359:833-40.

11 馬 鑫，李 薔，靜媛媛，等.突發(fā)性耳聾伴發(fā)眩暈的初步探討〔J〕．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010;24:883-5.

12 Bradley WG，Daroff RB，F(xiàn)enichel GM，et al.Neurology in clinical prac-tice〔M〕．5th ed.Philadelphhia:Elsevier，2008:237-54.

13 劉 偉，于逢春，張慧英，等.腦卒中所致老年急診頭暈的臨床特點(diǎn)分析〔J〕．中華老年心血管病雜志，2014;16(9):961-3.

14 王祥翔，柴湘婷，崔煥禮，等.伴有頭暈的腦梗死患者168例臨床研究〔J〕．現(xiàn)代診斷與治療，2013;24(12):2660-1.

15 耿全現(xiàn).老年人頭暈與椎基底動(dòng)脈硬化狹窄的相關(guān)性及其危險(xiǎn)因素〔J〕．中國(guó)老年學(xué)雜志，2012;32:4274-376.

16 Liao LJ，Young YH.Vestibular evoked myogenic potentials in basilar artery migraine〔J〕．Laryngoscope，2004;114:1305-9.

17 黃友衛(wèi).頸源性眩暈的認(rèn)識(shí)及中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展〔J〕．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012;21:792.

18 Bayrak IK，Durmus D，Bayrak AO，et al.Effect of cervical spondylosis on vertebral arterial flow and its association with vertigo〔J〕．Clin Rhewmatol，2009;28(1):59-64.

19 熊焱昊，杜 寧，陳偉珍.頸椎旋轉(zhuǎn)、半失穩(wěn)與頸性頭暈的相關(guān)研究〔J〕．中國(guó)骨傷，2005;18(4):193-5.

20 居克舉，程冠亮，曹 化，等.椎動(dòng)脈扭曲與頸源性眩暈的關(guān)系〔J〕．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2013;26(4):306-8.

21 Baloh RW，Halmagyi GM，Disorder of the vestibular system〔M〕．New York:Oxford University Press，1996:1.

22 吳春芳.頭暈患者的情緒障礙因素分析〔J〕．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014;20(33):33.

23 Eckhardt-Henn A，Breuer P，Thomalske C，et al.Anxiety disorders and other psychiatric subgroups in patients complaining of dizziness〔J〕．J Anxiety Disord，2003;17:369-88.

24 張連山.高級(jí)醫(yī)師案頭叢書(shū)——耳鼻咽喉科學(xué)〔M〕．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:1.

25 李 楠.未引起重視的頭暈的臨床研究進(jìn)展〔J〕．國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2010;37(6):538-42.

26 韓文新.以發(fā)作性頭暈為主要癥狀的心絞痛1例〔J〕．中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012;15(4):607.

27 韓 羽.以頭暈為首發(fā)癥狀主動(dòng)脈夾層1例〔J〕．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011;8(8):121.

28 王佳旺，曹緒芬，郭 楠，等.以胸悶頭暈為主要表現(xiàn)的無(wú)痛性主動(dòng)脈夾層1例〔J〕．內(nèi)科急危重癥雜志，2014;20(2):140.

29 朱中貴，郭萬(wàn)兵.以頭暈為主訴入院的老年肺炎臨床癥狀分析〔J〕．亞太傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2011;7(4):86-7.