范致星　楊　簡　楊超君(三峽大學(xué)心血管病研究所　三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，湖北　宜昌　443003)

PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的新進展

范致星楊簡楊超君
(三峽大學(xué)心血管病研究所三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，湖北宜昌443003)

〔關(guān)鍵詞〕冠心病;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;雙聯(lián)抗血小板治療

第一作者:范致星(1989-)，男，在讀碩士，主要從事心血管免疫學(xué)研究。

抗血小板治療是治療冠心病(CHD)最重要的策略，對于接受經(jīng)皮冠狀動脈治療(PCI)的患者更為重要，在臨床治療中，及時的抗血小板治療可明顯減低心血管事件(MACE)的發(fā)生風(fēng)險〔1〕。PCI后進行雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)已經(jīng)成為臨床治療的常規(guī)，現(xiàn)行國內(nèi)外指南建議，PCI術(shù)后患者均需接受12個月的阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷(或其他噻吩吡啶類藥物)的DAPT治療〔2〕。然而，近年來越來越多的臨床試驗表明6個月和24個月的療程對臨床后果無明顯影響，延長或縮短DAPT的獲益風(fēng)險比也尚不明確〔3〕。

1　DAPT研究

DAPT研究〔4〕為一項國際多中心隨機安慰劑對照試驗，共入選9 961例受試者，均為冠狀動脈支架術(shù)后且完成12個月的DAPT患者。將其隨機分為兩組。安慰劑組接受阿司匹林聯(lián)合安慰劑治療，噻吩吡啶組接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或普拉格雷治療至少18個月。主要有效性終點為支架血栓與主要心腦血管事件(心肌梗死、死亡、卒中)，安全性終點為嚴重出血事件。結(jié)果顯示，與單用阿司匹林12個月比較，噻吩吡啶組主要不良心血管和腦血管事件相對降低29％，支架血栓發(fā)生率相對降低71％，但噻吩吡啶組主要出血事件發(fā)生率增高(2.53％ vs 1.57％)。另外，本研究還在DAPT試驗Taxus Liberté(Boston Scientific)支架治療的患者亞群開展了一項獨立研究，即TLPAS研究〔5〕，其結(jié)果顯示該組患者長期接受DAPT的效果更為明顯，但停藥后血栓事件上升也更明顯。除此之外，研究者還發(fā)現(xiàn)，若停用雙聯(lián)抗血小板方案的噻吩吡啶類藥物治療，患者缺血事件都會在其后3個月顯著升高。本研究認為，延長PCI術(shù)后患者DAPT時間有助于降低主要不良心腦血管事件與支架血栓事件風(fēng)險，但同時也增加了出血事件的發(fā)生率。

2　ISAR-SAFE研究

ISAR-SAFE研究〔6〕采用隨機化、雙盲、多中心試驗設(shè)計，旨在比較PCI術(shù)后患者，接受6個月或12個月DAPT的療效。共納入來自不同國家的40個研究中心4 005例置入冠狀動脈藥物支架并完成6個月阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷DAPT的患者。將受試者隨機分為兩組，分別接受阿司匹林與安慰劑或阿司匹林與氯吡格雷治療。主要終點為死亡、心肌梗死、支架血栓、卒中和嚴重出血組成的復(fù)合終點。此研究結(jié)論認為，PCI術(shù)后患者接受6個月DAPT的效果不劣于12個月療程組。但研究者同時提醒，解讀這一研究結(jié)果需考慮提前終止試驗和事件發(fā)生率低于預(yù)期的情況。ISAR-SAFE研究比DAPT研究入組了更多三代支架病例，也可能是出現(xiàn)上述結(jié)果的一個重要原因。

3　ITALIC研究

ITALIC研究〔7〕顯示，對于能夠耐受阿司匹林的患者，新一代藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后DAPT 6個月和24個月的出血和栓塞事件無顯著差異。ITALIC試驗納入了對阿司匹林無抵抗且接受DES(Xience V)置入的患者，隨機分配到DAPT 6個月組和DAPT 24個月組。排除阿司匹林抵抗的患者是為了確?；颊吣軌蚪邮芸寡“逯委熕幬?。在此基礎(chǔ)上，研究人員假設(shè):對于能夠耐受阿司匹林的患者，DAPT 6個月組不劣于DAPT 24個月組。因為招募患者問題，與ISAR-SAFE研究一樣，該試驗提前終止。本研究主要終點為DES置入后12個月時死亡、心梗、緊急目標血管血運重建、卒中和主要出血的復(fù)合終點。結(jié)果顯示，DAPT 24個月組和DAPT 6個月組主要終點無顯著差異。DAPT 6個月組不劣于DAPT 24個月組，兩組在支架內(nèi)血栓形成和出血并發(fā)癥方面無顯著差異。研究者還對急性冠脈綜合征(ACS)高?；颊?進行了分析。同樣發(fā)現(xiàn)，兩組主要終點無顯著差異，次要終點(支架內(nèi)血栓形成和任何類型的出血)也沒有顯著差異。DAPT持續(xù)時間和ACS發(fā)生無顯著交互作用。另外由于樣本量較小，還需要更大的試驗來評估DAPT最佳持續(xù)時間。

總的來看，DAPT研究確實證明了，對于PCI術(shù)后的患者，延長DAPT具有十分理想的療效，但ISAR-SAFE研究和ITALIC研究又進一步充實了DAPT策略，即對于一些存在出血風(fēng)險的患者，6個月療程相對安全有效，反之，長期治療更為適用。

4　結(jié)語

DAPT研究顯示延長DAPT療程可以增加出血事件風(fēng)險，但其致死性出血事件發(fā)生率非常低。與支架血栓以及心肌梗死風(fēng)險下降所帶來的獲益相比，顯然利大于弊。延長DAPT時間具有良好的獲益風(fēng)險比〔4〕，延長DAPT可以進一步減少支架血管以外冠狀動脈發(fā)生血栓事件的風(fēng)險。但對于預(yù)防支架血栓事件而言，DAPT 6個月即可達到滿意療效(特別是新型藥物支架)。在臨床實踐中，不宜為所有患者設(shè)定某一特定的DAPT療程，應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個體化的治療方案〔8〕?？傊m然目前指南明確指出PCI術(shù)后抗血小板治療時間窗，但每位患者是一個獨立的個體，病情不能一概而論，需要根據(jù)患者的具體情況，分析其獲益、出血風(fēng)險、病變的復(fù)雜程度及置入支架的種類，施行個體化的抗血小板策略〔9，10〕。

5　參考文獻

1王春明，楊毅寧.PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療研究進展〔J〕．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013; 36(8) : 1209-13.

2劉培光，周智宏，李海濤.冠狀動脈介入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的最佳療程〔J〕．心血管病學(xué)進展，2013; 34(3) : 404-7.

3Pandit A，Giri S，Hakim FA，et al．Shorter (≤6 months) versus longer (12 months) duration dual antiplatelet therapy after drug eluting stents: a meta-analysis of randomized clinical trials〔J〕．Catheter Cardiovasc Interv，2015; 85(1) : 34-40.

4Mauri L，Kereiakes DJ，Yeh RW，et al．Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents〔J〕．N Engl J Med，2014; 371 (23) : 2155-66.

5Garratt KN，Weaver WD，Jenkins RD，et al．Prasugrel plus aspirin beyond 12 months is associated with improved outcomes after taxus liberté paclitaxel-eluting coronary stent placement〔J〕．Circulation，2015; 131(1) : 62-73.

6Swain E.ISAR-SAFE: net clinical outcomes no different for 6-month，12-month DAPT after PCI〔J〕．Healio，2014; Epub ahead of primt.

7Gilard M，Barragan P，Noryani AAL，et al．6-versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug eluting stents in patients nonresistant to aspirin: the randomized，multicenter trial ITALIC〔J〕．J Am Coll Cardiol，2015; 65(8) : 777-86.

8謝陽，吳強，鄺鴻生，等.藥物洗脫支架與金屬裸支架聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病遠期療效對比〔J〕．中國老年學(xué)雜志，2014; 34(1) : 60-2.

9李俊峽，吳龍梅，田新利.冠狀動脈藥物洗脫支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的時間〔J〕．中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013; 5(3) : 213-4.

10陳紀林，高立建.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療研究進展〔J〕．中國循環(huán)雜志，2014; 29(3) : 161-3.

〔2014-06-19修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

通訊作者:楊簡(1982-)，男，碩士生導(dǎo)師，主要從事心血管疾病的臨床及基礎(chǔ)研究。

基金項目:國家自然科學(xué)基金(81170133，81200088，81470387) ;湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才(2014年)

〔中圖分類號〕R541

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 15-4381-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.05.129