王 晨 辛秀琴 孟廣平 孟珊珊 白 玥 張 捷 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130041)

肺血栓栓塞癥(PTE)指來自右心或靜脈系統(tǒng)的血栓阻塞肺動脈或其分支，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為表現(xiàn)的疾病，通常所說的肺栓塞即指PTE。急性PTE已成為臨床常見的致死性疾病之一，但其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，漏診、誤診率高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2014年5月我院收治的176例PTE 病人，男 91 例(51．7%)，女 85 例(48．3%)，年齡 23 ～84歲，平均(66．2 ±10．4)歲，60 歲以上患者84 例(47．7%)。

1.2 方法 對所有患者的一般資料、高危因素、臨床癥狀、相關(guān)輔助檢查、治療及預(yù)后進(jìn)行整理分析。

2 結(jié)果

2.1 危險因素 137例(77．8%)患者存在危險因素，其中下肢靜脈血栓 123例(69．9%)，外科手術(shù) 55例(31．3%)，骨折47 例(26．7%)，吸煙35 例(19．9%)，惡性腫瘤 17 例(9．7%)，肥胖5例(2．8%)，腎病綜合征3例(1．7%)，長期口服避孕藥1例(0．06%)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡 1例(0．06%)，先天性肺動脈狹窄術(shù)后1例(0．06%，)抗磷脂抗體綜合征1例(0．06%)。無明確危險因素患者39例(22．1%)。

2.2 臨床表現(xiàn) 咯血45例，胸痛88例，呼吸困難及氣促152例，深靜脈血栓征象62例，暈厥2例，低血壓休克19例，典型胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征 16例(占總確診人數(shù)的9．1%)。

2.3 實驗室及影像學(xué)檢查

2.3.1 心臟彩超 135例患者行此檢查，其中右心室增大27例，肺動脈壓增高31例，三尖瓣反流9例，右室壁局部運動幅度減弱7例。

2.3.2 下肢靜脈超聲 163例患者行此檢查，明確診斷為下肢靜脈血栓者123例，其中雙側(cè)血栓者29例，左下肢血栓者59例，右下肢血栓者35例。

2.3.3 CTPA 肺動脈干栓塞7例，左、右肺動脈干栓塞30例，右肺動脈干栓塞43例，左肺動脈干栓塞31例，余病例可見單發(fā)或多發(fā)葉、段及亞段肺動脈分支栓塞。胸腔積液19例，肺炎表現(xiàn)58例。

2.3.4 心電圖 竇性心動過速63例，V1～V4 T波倒置和ST段異常17例，典型SⅠQⅢTⅢ征5例，快速型心房纖顫8例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯13例，心電圖正常70例。

2.3.5 血氣分析 低氧血癥67例(38%)，I型呼吸衰竭35例(20%)，正常74例(42%)。

2.3.6 D-二聚體 高于正常值174例(98．9%)，陰性2例(0．11%)。

2.3.7 心肌損傷標(biāo)志物(監(jiān)測CK-MB)24例異常。

2.4 治療 溶栓加抗凝治療74例，均給予尿激酶溶栓，其中2 h溶栓方案13例，12 h方案61例，74例患者均未發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、過敏、低血壓、惡心、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)，均未發(fā)生致命性大出血。89例患者給予華法林聯(lián)合低分子肝素抗凝治療，13例患者僅給予低分子肝素抗凝治療，單純抗凝患者中3例死亡，余均好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)給予抗凝治療，并跟蹤隨訪。

3 討論

PTE是歐美地區(qū)常見病，是位于心肌梗死、腦卒中后最常見的急性心肺血管疾病，西方人群年發(fā)病率為0．5‰，我國尚無完整的流行病學(xué)資料，但近年對PTE的報道顯著增多。發(fā)生PTE后，栓塞區(qū)域血流被完全中斷的發(fā)生率為65%，病死率為7% ～11%。若PTE再次發(fā)生，病死率增加3～4倍。未經(jīng)治療的PTE患者死亡率高達(dá)30%，若能及時進(jìn)行診斷和治療，病死率可降至2% ～10%〔1〕。

PTE患者多存在危險因素，其發(fā)病率隨年齡增加而升高。下肢深靜脈血栓形成、外科手術(shù)、骨折等是急性PTE最常見的危險因素，其癥狀和體征無特異性，故常易誤診為冠心病、肺心病等。

隨著科技的快速發(fā)展，多種影像學(xué)技術(shù)可應(yīng)用于PTE的診斷，主要包括肺動脈造影、CTPA、核素肺通氣/灌注顯像(V/Q顯像)及磁共振肺血管造影(MRPA)，同時還包括超聲檢查、心電圖、血氣分析、D-二聚體等輔助檢查。①D-二聚體對PTE診斷的敏感性大于90%，外周血中水平增高能夠反映體內(nèi)高凝狀態(tài)或血栓形成，但特異性差，在多種呼吸系統(tǒng)及血栓性疾病中均可升高。有研究表明，D-二聚體檢測可作為PTE的快速初篩指標(biāo)〔2〕。最新指南提出:對于臨床低度可能性PTE的患者，D-二聚體陰性可作為排除標(biāo)準(zhǔn)，臨床高度可能性的患者，即使一次檢驗結(jié)果陰性，也不能完全排除PTE。②70%以上PTE患者可有心電圖改變，是由于栓子堵塞肺動脈及動脈痙攣，造成心肌缺氧或產(chǎn)生類似缺氧性改變所致，多在發(fā)病后立刻出現(xiàn)并呈動態(tài)變化，特異性較差。③超聲檢查包括心臟及下肢靜脈超聲:心臟超聲能夠提示肺動脈擴(kuò)張、肺動脈高壓、右心室急性擴(kuò)張等間接征象，深靜脈血栓是PTE栓子的主要來源，一旦確診深靜脈血栓的形成，將對診斷PTE產(chǎn)生導(dǎo)向作用〔3，4〕。④動脈血氣是反映呼吸功能的重要指標(biāo)，急性PTE患者因換氣功能受損出現(xiàn)呼吸功能障礙，表現(xiàn)為低 PaO2、高 P(A-a)O2〔5〕。⑤肺動脈造影被公認(rèn)為診斷PTE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查且易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，故目前只作為存在CTPA禁忌證的患者的補(bǔ)充檢查方法〔6〕。⑥CTPA是目前最常用的確診手段，除對碘劑過敏外基本無禁忌證，具有快速、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高等特點，特異度達(dá)94% ～96%，敏感度達(dá)87% ～90%，可以顯示肺實質(zhì)和大血管情況、初步評價右心功能，做出非PTE的其他診斷〔7〕。因此，CTPA已成為診斷可疑PTE首選的無創(chuàng)性影像檢查方法。臨床醫(yī)師需了解不同檢查方法的優(yōu)勢及互補(bǔ)性，合理選擇、應(yīng)用，以盡早發(fā)現(xiàn)或排除肺栓塞。

PTE的治療包括內(nèi)科、介入以及外科治療。內(nèi)科治療主要包括溶栓及抗凝。溶栓時間窗為2 w，對于臨床癥狀緩解的效果優(yōu)于抗凝，對于病情重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PTE患者，溶栓被推薦為一線治療，可以降低病死率〔8〕?？鼓荘TE的基本療法，在治療中占主導(dǎo)地位，可防止栓塞的發(fā)展和再發(fā)，適用于各種類型的PTE。雖然溶栓可以迅速改善血流動力學(xué)，但出血風(fēng)險顯著高于抗凝，且不能降低大面積PTE患者的復(fù)發(fā)率和死亡率〔9〕。因此，溶栓治療并不被常規(guī)推薦，僅用于血流動力學(xué)不穩(wěn)、出血風(fēng)險低的高危PTE患者。治療的最終目的是降低復(fù)發(fā)率和死亡率，其根本途徑是改善血流動力學(xué)，及時解除或減輕肺動脈梗阻。經(jīng)確診或疑似PTE的患者需盡早給予相關(guān)處置。

1 Nikolaou K，Thieme S，Sommer W，et al．Diagnosing pulmonary embolism〔J〕．Eur Heart J，2014;35(43):3033-69．

2 谷 巖，侯 澎，谷 川．肺栓塞的診斷和治療進(jìn)展〔J〕．醫(yī)學(xué)綜述，2009;15(5):714-7．

3 黃 蕓，費廣鶴．CT肺動脈造影對肺栓塞診斷和嚴(yán)重程度的評估價值及其與動脈血氣的相關(guān)性〔J〕．中華結(jié)核和呼吸雜志，2012;35(10):770-4．

4 李 嵐，羅天友．肺栓塞診斷的影像學(xué)研究進(jìn)展〔J〕．重慶醫(yī)學(xué)，2014;43(27):3662-5．

5 中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組．急性肺血栓栓塞放射學(xué)檢查技術(shù)方案與診斷共識〔J〕．中華放射學(xué)雜志，2012;46(12):1066-70．

6 陳起航．CT肺動脈造影在肺栓塞診斷中的應(yīng)用評價〔J〕．中華醫(yī)學(xué)雜志，2012;92(26):1810-2．

7 K?berich A，W?rntges S，Konstantinides S．Risk-adapted management of acute pulmonary embolism:recent evidence，new guidelines〔J〕．Rambam Maimonides Med J，2014;5(4):e0040．

8 宋浩明，王樂民．肺栓塞治療的進(jìn)展〔J〕．心臟雜志，2010;22(2):296-301．

9 李艷霞，張中和．抗凝在肺栓塞治療中的地位及方法〔J〕．中國實用外科雜志，2010;30(12):999-1001．