綜合營養(yǎng)評估方法的研究進展

侯煜

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內科干部病房,江蘇南京210002)

關鍵詞〔〕營養(yǎng)評估；營養(yǎng)不良；微型營養(yǎng)評價法

中圖分類號〔〕R591〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院科研基金資助課題(2012072)

第一作者：侯煜(1982-)，女，主管護師，主要從事老年消化病研究。

營養(yǎng)不良是指因能量、蛋白質及其他營養(yǎng)素缺乏或應用過度，導致患者機體功能乃至臨床結局發(fā)生不良影響〔1〕。住院患者發(fā)生營養(yǎng)不良會導致諸多不良后果，如手術后并發(fā)癥和死亡率增高、住院時間延長、醫(yī)療費用增加、生活質量降低等〔2，3〕。傳統(tǒng)營養(yǎng)評價指標有：體重指數(shù)(BMI)、血清白蛋白、淋巴細胞總數(shù)等，使用這些單一指標來衡量患者營養(yǎng)狀況存在明顯不足。BMI易受到患者性別、年齡等因素影響，不能準確反映機體組織構成與疾病的關系，并且難以對機體近期和未來的營養(yǎng)狀況變化進行判斷〔4〕。血清白蛋白半衰期較長，不能及時反映機體近期營養(yǎng)狀況的變化，白蛋白水平持續(xù)降低才足以提示患者存在營養(yǎng)不良，作為判斷指標容易出現(xiàn)偏差〔5〕。淋巴細胞總數(shù)診斷營養(yǎng)不良敏感性和特異性均較差，假陽性率為34%，假陰性率為50%，而且不能反映出營養(yǎng)干預后營養(yǎng)狀況的變化，作為單一指標評估營養(yǎng)狀況沒有價值〔6〕。本文對綜合營養(yǎng)評估方法的研究進展進行綜述。

1身體組成評價法(BCA)

由Blackburn等〔7〕提出的營養(yǎng)評估方法，包括7項指標：近3個月體重變化、血清白蛋白、血清前白蛋白、24h尿肌酐身高指數(shù)、淋巴細胞總數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍。每項指標分為營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良3個等級，≥5個指標同時達到同一等級則判定為該營養(yǎng)等級。BCA根據(jù)患者的身體組成來評價營養(yǎng)狀況，理論上是比較客觀準確的，但缺乏整體評分標準，而且操作耗時耗力，使應用受到限制。

2預后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)

Buzby等〔8〕于1980年首次提出PNI并用于預測患者手術風險大小。PNI(%)=158-血清白蛋白(g/dl)×16.6-肱三頭肌皮褶厚度(mm)×0.78-血漿轉鐵蛋白(mg/dl)×0.2-遲發(fā)性超敏皮試值×5.8。遲發(fā)性超敏皮試值：無反應為0，硬結直徑≤5mm為1，硬結直徑>5mm為2。PNI≥50%說明手術風險極高，40%≤PNI<50%說明手術風險中度，30%≤PNI<40%說明手術風險輕度，PNI<30%說明手術風險極小。該方法可用于評估手術危險程度及預測術后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。PNI可用于頭頸部、心臟等重大手術的術前營養(yǎng)評估，與患者術后的臨床結局有較高的相關性〔9〕。Tei等〔10〕提示PNI是老年結腸癌患者手術后并發(fā)精神障礙的獨立危險因素。Nozoe等〔11〕發(fā)現(xiàn)PNI與胃癌浸潤深度、淋巴轉移和血管侵犯相關，可以作為獨立的疾病預后預測因子。但PNI評估過程較為繁瑣，臨床應用較少，一般僅用于手術相關的營養(yǎng)評估。

3主觀全面評價法(SGA)

由Detsky等〔12〕于1987年提出的營養(yǎng)評估方法。包括8 項指標：體重變化、膳食變化、活動能力、消化道癥狀、應激反應、肌肉消耗、皮下脂肪改變、體液平衡。每項指標分為營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良和嚴重營養(yǎng)不良3個等級，≥5個指標同時達到同一等級則判定為該營養(yǎng)等級。SGA的營養(yǎng)評價等級與BCA有一定的類似性，但剔除了所有需要抽血化驗的指標，通過詢問患者病史及進行體格檢查即可完成營養(yǎng)評估，因而操作較為簡便且無創(chuàng)，使患者更容易接受。Sacks等〔13〕研究顯示SGA對判斷營養(yǎng)不良的靈敏度為82 %，特異度為72%。SGA與BMI、血清白蛋白等客觀營養(yǎng)評價指標具有較好的一致性〔14〕。SGA提出后一度得到廣泛推廣應用，美國腸外腸內營養(yǎng)學會也曾推薦SGA用于評估住院患者營養(yǎng)狀況。然而在廣泛應用的同時，SGA的不足之處也逐漸顯現(xiàn)，營養(yǎng)評價納入的指標未考慮到年齡因素和營養(yǎng)狀況相關的實驗室指標，SGA在很大程度上依賴評價者對有關指標的主觀判斷，因此準確性相對較低，而且SGA不能評價表面上營養(yǎng)良好但存在內臟蛋白質缺乏患者的營養(yǎng)問題，SGA也不能很好預測由于應激、創(chuàng)傷等因素造成患者體內營養(yǎng)物質的消耗程度〔15〕。

患者主觀全面評定法(PG-SGA) 是Ottery〔16〕于1994年根據(jù)SGA校正而來。PG-SGA評分表中患者自行完成體重變化、膳食變化、消化道癥狀和活動能力等條目，專業(yè)醫(yī)護人員負責完成新陳代謝、應激反應水平和體格檢查等條目。PG-SGA通過讓患者自行完成部分評價指標的辦法，在一定程度上減輕了評價者主觀判斷造成的不準確性。PG-SGA的每個條目都是根據(jù)其對營養(yǎng)狀態(tài)的影響程度進行評分，分數(shù)為0～4分。PG-SGA總分越高說明營養(yǎng)不良的風險越高，如果總分≥9分，則表示該患者極需營養(yǎng)支持干預。PG-SGA不僅能給出數(shù)字化評分系統(tǒng)，而且還能進行整體分級便于營養(yǎng)干預。用于評估腫瘤患者的營養(yǎng)不良，PG-SGA比其他方法具有更高的敏感度和特異度〔17〕。Phippen等〔18〕研究提示，如果以12.5作為臨界值，PG-SGA預測腫瘤聯(lián)合化療后發(fā)生中性粒細胞減少性發(fā)熱的敏感度為80%，特異度為81%。

4微型營養(yǎng)評價法(MNA)

MNA是由Guigoz等〔19〕在1996年為完善老年人營養(yǎng)評價而創(chuàng)立和發(fā)展的一種新型的人體營養(yǎng)狀況評定方法。由4個部分共18項指標組成：①人體測量指標：體重、身高、上臂圍(MAC)、小腿圍(CC)、體重下降等；②整體評估：有6條與生活方式、醫(yī)療及活動能力相關的項目；③飲食評估：與進餐數(shù)、食物、水分及飲食方式相關的6條項目；④主觀評估：包括自我評估與他人評估。18項指標總分為30分。MNA的結果判斷：≥24分提示營養(yǎng)狀況良好；17～23.5分提示存在發(fā)生營養(yǎng)不良的危險性；<17分提示營養(yǎng)不良。MNA的優(yōu)點：①評分標準可靠，有較高的敏感性和特異性；②是復合型的營養(yǎng)評估工具，4個部分綜合后主客觀指標均衡性較好；③操作比較簡便，臨床實用性提高；④無需侵入性的檢查，患者易接受。MNA在一定程度上將BCA和SGA兩種營養(yǎng)評估方法有機結合，使準確性和易操作性得到均衡。Vellas等〔20〕研究提示，MNA一般能在10min以內完成，用于營養(yǎng)不良評估的靈敏度為96%，特異度為98%，陽性預測值為97%，而且MNA能預測患者的病死率和住院費用，同時還發(fā)現(xiàn)MNA在患者的體重、血清白蛋白水平發(fā)生明顯變化前，能更早地提示患者已存在發(fā)生營養(yǎng)不良的危險。Barone等〔21〕研究發(fā)現(xiàn)，MNA比SGA更適合于評估65歲以上老年患者的營養(yǎng)狀況，尤其是嚴重營養(yǎng)不良的老年患者。MNA結果與患者的進食能力存在一致性。Samnieng等〔22〕對612例老年患者的研究提示MNA評分較低的患者牙齒數(shù)量和咀嚼功能較差。Niedz＇wiedzka等〔23〕對420例65歲以上老年患者的研究發(fā)現(xiàn)，進食方式和進食的多樣性與MNA評分結果相關。MNA在特殊患者群體中也能發(fā)揮效用。Salva等〔24〕應用MNA對認知障礙的老年患者進行營養(yǎng)評估發(fā)現(xiàn)，發(fā)生營養(yǎng)不良的風險隨著認知受損程度而增加。Barichella等〔25〕應用MNA對61例帕金森病患者進行3年連續(xù)的營養(yǎng)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)MNA評分和帕金森病持續(xù)時間存在線性關系，應用MNA對帕金森病患者進行營養(yǎng)評估并予以相應的營養(yǎng)支持能改善其生存狀況。MNA的不足：①量表共18項條目數(shù)量偏多，不夠簡單方便，而且有些條目需要對調查者進行專門培訓，不利于大范圍應用；②未考慮人群的種族差異性，針對歐美白種人群制定，應用于其他種族人群準確性可能降低；③有關進食蛋白質及水果蔬菜的條目只有定性而無定量，容易出現(xiàn)誤差；④有些條目為患者自主評價，患者有時不能給出明確答案而出現(xiàn)假陽性。

微型營養(yǎng)評價精法(MNA-SF)由2001年Rubenstein等〔26〕為進一步簡化MNA，將MNA量表中18項條目與MNA結果進行相關分析，選出6項相關性較強的條目：①BMI；②近期體重下降；③急性疾病或應激；④臥床與否；⑤癡呆或抑郁；⑥食欲下降或進食困難，組成更為簡便的MNA-SF。總分為14分，分值≥12分為正常，<11分為可能存在營養(yǎng)不良。Rubenstein等〔26〕研究提示MNA-SF評分與MNA評分高度相關，相關系數(shù)達0.945，和MNA對比，MNA-SF的敏感度為96%，特異度為98%。但Cohendy等〔27〕研究結果顯示相對于MNA，MNA-SF的敏感度為86%，特異度為89%。Borowiak等〔28〕將MNA-SF用于社區(qū)老年人營養(yǎng)評估的敏感度僅為74%，特異度為95%，用于醫(yī)療機構老年患者營養(yǎng)評估的敏感度甚至低至64%，特異度為100%。因此，雖然MNA-SF操作便捷性提高，但敏感度可能降低而造成患者的漏診。為兼顧方便性和準確性，Guigoz等〔29〕提出MNA的操作可分兩步進行：首先使用MNA-SF的6項條目進行營養(yǎng)評估，可用于廣泛篩查營養(yǎng)不良高風險的人群；若≥12分，說明營養(yǎng)狀況良好；若<11分，說明存在營養(yǎng)不良的風險，需要進一步完成其余12項條目，即執(zhí)行完整版的MNA。也有學者認為MNA-SF已經(jīng)有較好的敏感度和特異度，可以作為一個獨立的營養(yǎng)評估工具，并且將MNA-SF結果界定為3級以對應MNA的3級評定標準，12～14分為營養(yǎng)良好，8～11分為營養(yǎng)不良危險，0～7分為營養(yǎng)不良〔30〕。

5營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)

MUST是由英國腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會營養(yǎng)不良咨詢組〔31〕于2003年提出的。MUST評價指標包括：①BMI評分；②近3個月至半年內體重下降程度評分；③急性疾病對飲食影響評分。每一個單項分值為0～2分?？偡? 分為低營養(yǎng)風險狀態(tài)，但有必要定期進行重復篩查；1分為中等營養(yǎng)風險狀態(tài)，需要患者記錄3d內飲食情況然后進行復查；≥2分為高營養(yǎng)風險狀態(tài)，有必要對患者進行營養(yǎng)干預和相關監(jiān)測〔32〕。Stratton等〔33〕研究提示MUST與MNA、SGA等其他營養(yǎng)評估工具相比有很好的一致性，能夠預測疾病死亡率和住院時間。MUST的特點是操作極為簡單，僅需完成身高體重的測定，因而非常適用于對住院患者進行營養(yǎng)狀況初步篩查，而且MUST將急性疾病對飲食的影響納入考慮范圍，能夠體現(xiàn)短期內營養(yǎng)狀況的急劇變化。

6營養(yǎng)風險篩查(NRS)2002

2003年歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會基于128項隨機對照研究的系統(tǒng)評價結果，發(fā)表了營養(yǎng)評估工具NRS2002，其內容包括：營養(yǎng)狀態(tài)受損評分(BMI、近3個月體重變化、近1w飲食變化)、疾病的嚴重程度評分、年齡評分(年齡≥70 歲總分增加1分)。NRS2002 評分范圍為0～7 分，評分≥3分為存在營養(yǎng)風險，應該進行合理營養(yǎng)干預或治療；評分<3分為沒有營養(yǎng)風險，但應于1w后進行復篩〔34〕。NRS2002的優(yōu)點：①以評分是否≥3分評定出有營養(yǎng)風險的患者，在接受營養(yǎng)支持后良性臨床轉歸比例較高；②評估患者對營養(yǎng)治療的反應方面，具有其他工具不可比擬的優(yōu)勢，被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風險評估的首選工具；③對于不能測量確切身高體重的患者，無法得到可靠的BMI，可考慮應用血清白蛋白水平(<30g/L)來評估是否存在營養(yǎng)不良。NRS2002發(fā)表后得到歐洲腸外腸內營養(yǎng)學專家們的認同，并通過臨床營養(yǎng)研究驗證具有良好的信度和效度，既能夠篩查營養(yǎng)不良，又能夠篩查發(fā)生與營養(yǎng)有關的不利臨床結局的風險〔35〕。NRS2002 通過營養(yǎng)受損、疾病、創(chuàng)傷、年齡等因素對患者進行營養(yǎng)狀況的綜合評價，更加強調營養(yǎng)狀況和不利臨床結局的關系，對于進行臨床營養(yǎng)支持具有直接指導意義〔36〕。Kyle等〔37〕對MUST、SGA、NRS2002進行了大樣本對比研究顯示，在敏感度和特異度方面NRS2002均有明顯優(yōu)勢。Raslan等〔38〕比較NRS2002、MNA-SF及MUST在預測患者發(fā)生不良臨床結局中的有效性，結果顯示NRS2002和MNA-SF在預測患者發(fā)生不良臨床結局的效果方面具有類似價值。對于有營養(yǎng)風險(NRS2002評分≥3)的患者給予營養(yǎng)支持可以減少住院并發(fā)癥的發(fā)生，其中伴有入院前1w內飲食量明顯減少的患者，從營養(yǎng)支持中獲益的機會更大〔39〕。對于NRS評分≥5的患者，給予術前營養(yǎng)支持有利于降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率〔40〕。NRS2002不足之處：①營養(yǎng)狀態(tài)受損評分中，判斷患者自身飲食量變化、體重變化等方面存在一定的主觀性，可能導致結論的準確性下降；②疾病的嚴重程度評分中，沒有針對各種疾病嚴重程度的詳細描述，而各種疾病輕癥和重癥對營養(yǎng)狀況的影響會有區(qū)別，而且部分疾病的納入缺乏充分的循證學依據(jù)。

7老年營養(yǎng)危險指數(shù)(GNRI)

GNRI是Bouillanne等〔41〕于2005提出的針對老年患者營養(yǎng)評估方法。GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(體重/理想體重)，如果體重大于理想體重，體重/理想體重按1計算。分為4個等級：較大風險(GNRI<82)，中度風險(82≤GNRI<92)，低風險(92≤GNRI≤98)，無風險(GNRI>98)。老年患者容易出現(xiàn)記憶力減退且一般較少測量體重，因此不容易獲得平時體重的確切值，GNRI使用理想體重代替平時體重作為體重變化的參照，理想體重可由身高估算得出，而且考慮到老年患者可因直立困難而無法測量身高，還可以用膝高來估算身高。GNRI專門針對老年患者特殊性，提出一些不易獲得指標的估算值，非常適用于老年患者的營養(yǎng)評估。Cereda等〔42，43〕研究提示，GNRI利用膝高來估算身高和實際身高具有很好的一致性，GNRI可以很好地預測患者肌肉功能障礙，對于GNRI<92的患者，應當考慮患者飲食變化的影響，并且加強營養(yǎng)支持和體力活動。GNRI和MNA對比提示兩者營養(yǎng)不良評估結果的一致性不是很高，但GNRI能更好地預測不良臨床結局，GNRI>98并且MNA>24的患者基本不發(fā)生不良臨床結局，因而推薦將兩者聯(lián)合應用。研究提示GNRI可以預測長期血液透析或腹膜透析患者的死亡率〔44〕。Lee等〔45〕研究發(fā)現(xiàn)，GNRI可以作為老年膿毒血癥患者短期住院死亡率的預測因子。GNRI對于老年患者營養(yǎng)評估具有較大的意義，但因其涉及血清白蛋白的檢測，一般適用于住院患者，應用范圍相對于MNA有一定限制。

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〔2013-12-03修回〕

(編輯杜娟)