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老年危重病人并發(fā)腎衰竭的床邊血液透析治療

王莎莎古英明張登峰梅蓓張文豐

(東莞康華醫(yī)院,廣東東莞523080)

關(guān)鍵詞〔〕腎衰竭；床邊血液透析

第一作者：王莎莎(1982-)，女，主治醫(yī)師，主要從事腎病血液凈化研究。

血液凈化技術(shù)應(yīng)用于臨床治療急性腎衰竭和慢性腎衰竭已近半世紀(jì)。近20年，隨著臨床急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多醫(yī)院都建立重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU),在ICU搶救最為常見的危重患者并發(fā)急慢性腎衰竭的病人〔1〕。因?yàn)檫@類病人病情危重，不能隨意搬動(dòng)，所以常規(guī)血液凈化技術(shù)不能滿足臨床需要，如何解決危重病人合并腎功能衰竭的血液凈化治療，筆者研究出一套對(duì)老年人腎衰竭時(shí)的床邊血液透析方法，并從1987年開始應(yīng)用這種治療為危重病人腎衰竭時(shí)腎臟替代治療，收到良好的效果，成功率達(dá)98%，無(wú)一例病人發(fā)生醫(yī)患糾紛。

1老年病人腎臟結(jié)構(gòu)與病理生理特點(diǎn)

老年人腎臟較年輕人腎臟體積縮小，重量減輕，腎皮質(zhì)變薄。隨著年齡的增長(zhǎng)，硬化腎小球數(shù)量逐漸增多，腎小管的數(shù)量和體積減少，腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡和空泡樣變性。腎血管也發(fā)生不同程度形態(tài)改變，腎小球出入球小動(dòng)脈出現(xiàn)透明樣變性，腎臟的直小動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈葉間動(dòng)脈表現(xiàn)動(dòng)脈硬化，腎動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化病理改變。

由于動(dòng)脈硬化使腎血管數(shù)量減少，由于心臟功能衰退，輸出量減少，縮血管物質(zhì)反應(yīng)過度以及舒血管物質(zhì)產(chǎn)生不足和反應(yīng)不良等因素使腎血流減少，導(dǎo)致腎毛細(xì)血管靜水壓降低，基底膜增厚，血管腔縮窄及閉塞造成有效率過面積減少，導(dǎo)致腎小球超濾系數(shù)下降，最后使腎小球?yàn)V過率降低。隨著年齡的增長(zhǎng)，腎小管濃縮功能下降，同時(shí)自由水清除率和稀釋功能也下降，老年人還有腎小管酸化功能障礙，在酸負(fù)荷時(shí)，排酸能力較年輕人下降，最終出現(xiàn)代謝性酸中毒。

2老年危重病人并發(fā)腎功能衰竭的治療原則

老年危重病人的治療，首先是積極治療原發(fā)病，如高血壓、糖尿病等。當(dāng)發(fā)生腎損害時(shí)應(yīng)早期診斷，早期治療，這樣對(duì)改善老人急性腎損害預(yù)后非常關(guān)鍵。

老年人急性腎衰竭的治療原則是：查找病人去除病因，治療原發(fā)病，維持血容量平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂，防止高血壓、心力衰竭、控制感染，減少并發(fā)癥。必要時(shí)采用血液凈化治療，其目的是維持水、電解質(zhì)、酸堿和平衡，防止腎臟進(jìn)一步損害，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，為其他支持療法創(chuàng)造條件。如果病情重的病人不能隨意搬動(dòng)，應(yīng)采用床邊血液透析。床邊血液透析有兩種方法：一是床邊規(guī)律血液透析，這種方法簡(jiǎn)單、透析時(shí)間段；二是緩慢的連續(xù)性血液透析，這種方法可以用對(duì)流、彌散方式進(jìn)行；這兩種方式合并起來稱為序貫透析，在控制頑固性高血壓、糾正心功能不全、清除過多液體，維持心血管狀態(tài)穩(wěn)定性、清除中分子毒素以及阻斷全身性炎癥反應(yīng)綜合征的治療中不易出現(xiàn)血壓急劇變化、失衡綜合征等，對(duì)老年急性腎衰竭患者更合適合。

3床邊血液透析的治療時(shí)機(jī)

老年人常伴有慢性基礎(chǔ)疾病，早期及時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療可有效清除體內(nèi)過多的代謝產(chǎn)物，糾正水潴留及電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，減輕心臟負(fù)擔(dān)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定〔2〕，并為靜脈給藥及靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療創(chuàng)造有利機(jī)會(huì)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。危重病人并發(fā)腎衰竭患者早期腎臟替代治療是有益的。絕大多數(shù)人掌握腎臟替代治療指征基本出發(fā)點(diǎn)是當(dāng)內(nèi)科治療失效，患者出現(xiàn)尿毒癥綜合征或水電解質(zhì)失衡時(shí)，就開始給予腎臟替代治療。透析指征，①常規(guī)內(nèi)科治療難以控制的水超符合和肺水腫；②藥物難以控制的高血鉀；③嚴(yán)重代謝性酸中毒；④出現(xiàn)嚴(yán)重尿毒癥并發(fā)癥，如出現(xiàn)嚴(yán)重的毒素滯留癥狀及尿毒癥腦病等。

4床邊血液透析方法

透析設(shè)備的選擇：一定要簡(jiǎn)易、方便、安全可靠為原則。(1)把透析機(jī)安裝在小推車上，因透析設(shè)備是昂貴的醫(yī)療器，稍有疏忽就容易毀壞機(jī)器，所以一定要能夠流動(dòng)，不要靠搬動(dòng)。(2)用一個(gè)120 L帶輪的可推動(dòng)的不銹鋼容器，裝滿水處理系統(tǒng)生產(chǎn)的透析用水，用快速接頭套上軟管連接成便攜式血液透析系統(tǒng)。用水泵供水到透析機(jī)，壓力與透析機(jī)匹配，供水流量每分鐘500 ml，不會(huì)損壞透析機(jī)壓力系統(tǒng)。按病人病情可采用對(duì)流或彌散方式進(jìn)行血液凈化治療。如血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定可采用床邊血液透析或序貫透析治療。病情重需要長(zhǎng)時(shí)間透析的腎臟衰竭病人應(yīng)選用緩慢連續(xù)性血液透析方式。

5方式

5.1床邊常規(guī)血液透析的意義各種原因引起的腎功能衰竭應(yīng)用血液透析治療日益廣泛，維持性血液透析治療的病人在血液透析中心接受治療。但在臨床工作中，年紀(jì)大的危重病人是不宜搬動(dòng)的，針對(duì)這種情況，為了提高多臟器衰竭危重病人的搶救成功率，減少運(yùn)送過程發(fā)生意外，減少醫(yī)患糾紛，應(yīng)該開展危重病人的床邊血液透析治療，把透析機(jī)水處理系統(tǒng)搬到病床邊，由?？漆t(yī)生、護(hù)士操作，為病人進(jìn)行床邊透析治療。在CRRT的在臨床廣泛使用時(shí)〔3〕，這種床邊透析技術(shù)尤為實(shí)用。用這種技術(shù)搶救了一大批危重病人，現(xiàn)在有CRRT在臨床應(yīng)用，這種技術(shù)仍然非常有實(shí)用價(jià)值，它對(duì)調(diào)節(jié)酸堿水電解質(zhì)平衡效果非常好，而且費(fèi)用比CRRT低，治療時(shí)間短，不需投入大量人力，不需要特殊設(shè)備〔3〕。只要有血液透析治療都可以開展。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在ICU危重病人合并腎衰竭，如果血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的老年腎衰竭病人都可以選用床邊血液透析技術(shù)。在廣州地區(qū)許多三甲醫(yī)院除了開展CRRT治療外，還配有床邊血液透析治療。

5.2床邊常規(guī)血液透析的特點(diǎn)①具有高效的清除率；②在短期調(diào)節(jié)人體水、電解質(zhì)、酸堿平衡；③內(nèi)環(huán)境波動(dòng)較大，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)有影響；④容易出現(xiàn)失衡綜合征：⑤操作簡(jiǎn)單，容易推廣，費(fèi)用比CRRT少。

5.3床邊緩慢連續(xù)性血液透析(1)意義:急慢性腎功能衰竭的老年重癥患者往往有其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如敗血癥、心肌埂死、消化道出血和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。這些嚴(yán)重病癥均可造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而導(dǎo)致低血壓。對(duì)低血壓的易感性常常使患者難以接受常規(guī)間歇式血液透析治療〔4〕。由于腎功能衰竭患者存在嚴(yán)重水鈉滯留，加之靜脈用藥、靜脈輸液以及胃腸外營(yíng)養(yǎng)等，均可以增加水負(fù)荷。因此，患者需要大量排出體內(nèi)多余的水分。高分解和高代謝的出現(xiàn)又需要清除大量尿素氮和肌酐。床邊緩慢連續(xù)性血液透析有其獨(dú)特的特點(diǎn)〔5〕，清除小分子尿素物質(zhì)和多余水分，血漿滲透壓穩(wěn)定，使超濾與生理狀態(tài)接近，非常適合于重癥急性腎衰和并發(fā)多器官功能衰竭患者。(2)特點(diǎn)：①血液滲透壓變化小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，患者易耐受;②對(duì)溶質(zhì)清除、調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡效果好；③液體清除量大，適合于外科術(shù)后，肺水腫或ARDS患者；④通過有效超濾，清除第三間隙水分，使患者接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)和靜脈滴注血管活性物質(zhì)；⑤技術(shù)操作簡(jiǎn)單，不依賴CRRT機(jī)，不需要專職培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行操作。

6床邊透析的注意點(diǎn)

急慢性腎功能衰竭及藥物中毒患者往往發(fā)病急，病情危重，在搶救時(shí)不宜搬動(dòng)。故選用床邊血液透析，給患者提供及時(shí)快速的治療，使病情不會(huì)延誤，避免病人因搬動(dòng)而引起的各種不良癥狀。在這種情況下，醫(yī)生與護(hù)士起到了雙重作用，既為病人進(jìn)行血液凈化治療，也對(duì)病人進(jìn)行特殊監(jiān)護(hù)和護(hù)理。但目前許多醫(yī)院尚未開展床邊血液透析，其原因是：一無(wú)可流動(dòng)的供水系統(tǒng)和透析機(jī)，二是怕麻煩，不愿意搬動(dòng)透析設(shè)備，最后導(dǎo)致病人失去搶救機(jī)會(huì)。

由于床邊血液透析不在標(biāo)準(zhǔn)的透析治療室內(nèi)進(jìn)行，給操作者帶來一定的困難，醫(yī)生與護(hù)士在一個(gè)新的環(huán)境里治療，心理上要適應(yīng)新的環(huán)境，要把資料所需用物品準(zhǔn)備妥當(dāng)，否則會(huì)影響治療的順利進(jìn)行。

床邊透析特別注意在無(wú)菌操作下為病人建立體外循環(huán)。透析開始后，要密切觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并做好透析前后標(biāo)本的采集，仔細(xì)觀察管道有無(wú)扭曲、滑脫、破裂、滲血、透析器漏血等情況。準(zhǔn)確調(diào)節(jié)病人的脫水量，可根據(jù)病人的尿量、入液量、血壓及全身情況，制定出水速度，用可變鈉調(diào)節(jié)透析液的鈉濃度，使病人血壓平穩(wěn)。

床邊血液透析治療，是搶救危重病人合并多臟器損害的一種有效治療新方法，它雖然給醫(yī)護(hù)人員增加了搬機(jī)的麻煩，但提高了危重病人搶救成功率。這種技術(shù)的使用，在臨床急救醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域中有實(shí)用意義。

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〔2015-09-08修回〕

(編輯曲莉)

通訊作者：古英明(1953-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腎病血液凈化研究。

中圖分類號(hào)〔〕R459.5〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6941-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.136