楊德斌　王迎春　張海春

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲科，上海　201800)

?

超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢比較

楊德斌王迎春張海春1

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲科，上海201800)

摘要〔〕目的探討超聲引導(dǎo)下前列腺經(jīng)會(huì)陰6+X與經(jīng)直腸靶向穿刺活檢前列腺癌檢出率和并發(fā)癥的差異。方法收集疑似前列腺癌患者211例行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，其中經(jīng)會(huì)陰組126例，經(jīng)直腸組85例。比較兩組間的前列腺癌檢出率和并發(fā)癥的差異。結(jié)果以前列腺特異性抗原(PSA)(ng/ml)4～10、10～20及>20 ng/ml水平分層，經(jīng)會(huì)陰組與經(jīng)直腸組各層間前列腺癌檢出率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。經(jīng)會(huì)陰組的血尿并發(fā)癥發(fā)生率高于經(jīng)直腸組(P<0.05)；經(jīng)直腸組的發(fā)熱及直腸出血并發(fā)癥發(fā)生率高于經(jīng)會(huì)陰組(P<0.05)；兩組間尿潴留及總并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論直腸超聲引導(dǎo)下的經(jīng)會(huì)陰6+X和經(jīng)直腸靶向穿刺均是有效的途徑，經(jīng)會(huì)陰穿刺針數(shù)及血尿發(fā)生率高于經(jīng)直腸穿刺，而直腸出血及發(fā)熱發(fā)生率低于經(jīng)直腸穿刺，故應(yīng)根據(jù)患者自身健康狀況選擇合理的穿刺方式。

關(guān)鍵詞〔〕超聲引導(dǎo)；前列腺穿刺途徑；前列腺癌檢出率；并發(fā)癥

1上海市華山醫(yī)院寶山分院超聲科

第一作者：楊德斌(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷研究。

直腸指診、前列腺特異性抗原(PSA)和經(jīng)直腸超聲(TRUS)是前列腺癌的普查手段，但三者均屬非特異性檢查，確診率較低〔1〕。前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查手段，常用的穿刺途徑有超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸，而穿刺路徑及針數(shù)一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。本文比較經(jīng)會(huì)陰6+X穿刺及經(jīng)直腸靶向穿刺診斷前列腺癌的價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料經(jīng)會(huì)陰組均來自2010年8月至2013年12月在華山醫(yī)院寶山分院超聲科經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢的患者，共126例，年齡(71.7±8.5)歲，前列腺體積(42.9±16.0)ml，PSA(29.5±32.7) ng/ml；經(jīng)直腸組均來自2011年1月至2014年12月在嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲科超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的患者，共85例，年齡(72.0±7.4)歲，前列腺體積(42.1±22.4)ml，PSA(44.0±36.1)ng/ml。

1.2活檢方法經(jīng)會(huì)陰組：采用GE LOGIQ9彩色超聲儀，配(5～10 mHz)經(jīng)直腸雙面探頭，Bard公司的可調(diào)式自動(dòng)活檢槍，18G tru-cut活檢針，自動(dòng)活檢槍射程取22 mm。患者排空大便，取截石位。于肛緣以上1 cm左右旁開0.5 cm作為穿刺點(diǎn)，先以2%利多卡因至皮下作局部浸潤麻醉至前列腺包膜后，用18 G tru-cut針經(jīng)會(huì)陰部皮膚進(jìn)針，進(jìn)針方向與探頭平行，采用6+X穿刺法，每例患者常規(guī)行六點(diǎn)穿刺法進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)為前列腺雙側(cè)外周帶各3針，如有可疑結(jié)節(jié)則增加穿刺點(diǎn)，穿刺針數(shù)6～10針，平均6.9針。操作中注意避免損傷尿道、直腸，所取組織分別標(biāo)記分瓶甲醛固定后送病理檢查。

經(jīng)直腸組：采用Philips iu22彩色超聲儀，配端掃式探頭，Bard公司的可調(diào)式自動(dòng)活檢槍，16 G tru-cut活檢針，自動(dòng)活檢槍射程取22 mm。穿刺當(dāng)日服用喹諾酮類抗生素，患者排空大便，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，以安爾碘棉球消毒直腸肛管，穿刺前后直腸內(nèi)均填塞安爾碘棉球。穿刺前經(jīng)磁共振(MRI)聯(lián)合TRUS成像模式確定可疑病灶，在TRUS引導(dǎo)下通過隧道式穿刺架對可疑病灶靶向穿刺1～2針，穿刺針數(shù)4～8針，平均5.8針，操作中注意避免損傷尿道，所取組織分別標(biāo)記分瓶甲醛固定后送病理檢查。穿刺后病人繼續(xù)服用抗生素3～5 d。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組活檢情況及前列腺癌檢出率211例患者均能較好地耐受活檢過程，沒有因疼痛而放棄穿刺。經(jīng)會(huì)阻組穿刺針數(shù)〔(6.9±1.1)針〕與經(jīng)直腸組〔(5.8±0.9)針〕比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。前列腺癌檢出率經(jīng)會(huì)陰組為40.5%(51/126)，經(jīng)直腸組為54.1%(46/85)。以PSA(ng/ml)<4、4～10、10～20及>20分層，前列腺癌檢出率經(jīng)會(huì)陰組分別為0(0/2)、17.9%(5/28)、26.7%(12/45)、66.7%(34/51)，經(jīng)直腸組分別為0(0/1)、16.7%(2/12)、25.0%(4/16)、71.4%(40/56)。各層間前列腺癌檢出率均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2兩種途徑并發(fā)癥情況經(jīng)會(huì)陰組血尿24例、尿潴留8例、發(fā)熱1例；經(jīng)直腸組血尿7例、尿潴留5例、發(fā)熱6例、直腸出血9例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。

3討論

經(jīng)超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活組織檢查術(shù)是臨床診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，亦是確定前列腺癌分級、制定治療計(jì)劃及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵〔2〕。該方法分為經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸兩種穿刺途徑，其中經(jīng)會(huì)陰途徑由于操作相對繁瑣、患者舒適度較差，臨床上應(yīng)用不多；經(jīng)直腸途徑具有操作簡便、準(zhǔn)確性相對較高、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是前列腺檢查取材的標(biāo)準(zhǔn)操作〔3〕。近年來，隨著對經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)經(jīng)會(huì)陰途徑活檢方法準(zhǔn)確性的重新認(rèn)識以及穿刺模板的使用，尤其是增加前列腺尖部腫瘤的檢出率〔4〕，使得經(jīng)會(huì)陰途徑活檢方法得到重視。有關(guān)兩種途徑前列腺穿刺檢出率一直是關(guān)注的焦點(diǎn)，有些學(xué)者指出會(huì)陰途徑活檢在準(zhǔn)確性上有優(yōu)于經(jīng)直腸途徑，如Emiliozzi等〔5〕發(fā)現(xiàn)經(jīng)會(huì)陰活檢陽性率(38%)高于經(jīng)直腸途徑(32%)。但也有不同結(jié)果，如Cerruto等〔6〕認(rèn)為兩種穿刺途徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文考慮到兩組并不是隨機(jī)分組，PSA水平實(shí)際上存在明顯差異，直接比較前列腺癌總檢出率結(jié)果的可比性是有限的，通過以PSA分層比較更能反映出不同途徑對前列腺癌檢出率是否存在差異，從分層結(jié)果對比可見，兩種途徑對前列腺癌的檢出率相當(dāng)。然而，本文不足之處為兩組穿刺PSA<4ng/ml病例太少，希望在今后的工作中增加PSA<4ng/ml的樣本量，明確兩種穿刺途徑在該范圍內(nèi)前列腺癌檢出率是否存在差異。

穿刺針數(shù)的合理選擇也至關(guān)重要，直接影響穿刺陽性率及術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。一般認(rèn)為，穿刺針數(shù)越多，漏穿部位越少，陽性率越高。也有學(xué)者認(rèn)為單純增加前列腺穿刺針數(shù)，對于前列腺癌檢出率的提高可能意義不大〔7〕。為了追求高陽性率而一味增加穿刺針數(shù)，將增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦，特別是術(shù)后血尿、發(fā)熱等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)〔8〕，就如何合理選擇穿刺針數(shù)目前尚未達(dá)成共識。有學(xué)者提出影像融合成像技術(shù)引導(dǎo)前列腺穿刺活檢可提高早期前列腺癌的診斷率，減少穿刺針數(shù)〔9〕。經(jīng)會(huì)陰組采用6+X法，穿刺點(diǎn)為前列腺雙側(cè)外周帶各3針，如有可疑結(jié)節(jié)則增加穿刺點(diǎn)，這樣可較好的檢測前列腺癌好發(fā)部位外周帶，避免了早期前列腺癌的漏診。經(jīng)直腸組采用MRI聯(lián)合TRUS成像模式確定可疑病灶，TRUS引導(dǎo)下靶向穿刺活檢。本文中兩種途徑與目前文獻(xiàn)報(bào)道〔2，10〕前列腺癌檢出率30%～50%相符，可認(rèn)為均是比較合理的穿刺針數(shù)。

除前列腺癌檢出率外，穿刺并發(fā)癥也是評價(jià)穿刺方法更具安全性的重要因素。各種穿刺途徑均是有創(chuàng)性檢查，穿刺后均可能出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥為血尿、血便、尿潴留、下尿路癥狀及感染等，有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰途徑比經(jīng)直腸途徑更安全〔11〕。本文認(rèn)為：(1)血尿發(fā)生率經(jīng)直腸途徑優(yōu)于經(jīng)會(huì)陰途徑，可能與穿刺途徑及針數(shù)有關(guān)，經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺路徑較長且靠近尿道且針數(shù)多于經(jīng)直腸途徑，增加了尿道出血的概率。(2)發(fā)熱發(fā)生率經(jīng)會(huì)陰途徑優(yōu)于經(jīng)直腸途徑，經(jīng)直腸組均術(shù)前行腸道準(zhǔn)備、使用抗生素、直腸內(nèi)填塞碘伏棉球，可預(yù)防感染的發(fā)生〔12〕，然仍出現(xiàn)6例發(fā)熱病例，可能是穿刺過程中直腸細(xì)菌帶入所致，而經(jīng)會(huì)陰穿刺是在無菌下操作，可認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰穿刺可降低感染的發(fā)生率。(3)直腸出血也是經(jīng)會(huì)陰途徑的優(yōu)勢，這與穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，經(jīng)直腸穿刺容易損傷直腸下端的血管引起出血，對于原有直腸疾病可引起大出血。由于直腸和結(jié)腸空間較大，直腸出血可蓄積大量血液，患者可能發(fā)展成為失血性休克甚至死亡〔13〕，應(yīng)予以重視，而經(jīng)會(huì)陰途徑無出血病例。對原有直腸疾病的患者應(yīng)選擇經(jīng)會(huì)陰穿刺可避免直腸出血。(4)尿潴留方面，兩種穿刺途徑均少見，略高于Loeb等〔14〕統(tǒng)計(jì)的<2%的結(jié)果。本文總并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)會(huì)陰途徑與蘆志華等〔11〕報(bào)道的22.7%接近、經(jīng)直腸途徑低于報(bào)道的53%，無1例發(fā)生前列腺膿腫、菌血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，可認(rèn)為兩種途徑均是安全的穿刺方式。

總之，故應(yīng)根據(jù)患者自身健康狀況選擇合理的穿刺方式，對于有直腸疾病及有感染傾向的患者，應(yīng)選擇經(jīng)會(huì)陰穿刺。

參考文獻(xiàn)4

1郭君，嚴(yán)劍英，梁媛，等.經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的臨床應(yīng)用價(jià)值〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009；17(2)：131-3.

2姚明華，郭樂航，王帥，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰部前列腺穿刺活組織檢查術(shù)在前列腺癌診斷中的意義〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2012；35(5)：400-2.

3Chan ES，Lo KL，Ng CF，etal.Randomized controlled trial of antibiotic prophylaxis regimens for transrectal ultrasound-guided prostate biopsy〔J〕.Chin Med J (Engl)，2012；125(14)：2432-5.

4Gershman B，Zietman AL，F(xiàn)eldman AS，etal.Transperineal template-guided prostate biopsy for patients with persistently elevated PSA and multiple priornegative biopsies〔J〕.Urol Oncol，2013；31(7)：1093-7.

5Emiliozzi P，Corsetti A，Tassi B，etal.Best approach for prostate cancer detection：a prospective study on transperineal versus transrectal six-core prostate biopsy〔J〕.Urology，2003；61(5)：961-6.

6Cerruto MA，Vianello F，D'Elia C，etal.Transrectal versus transperineal 14-core prostate biopsy in detection of prostate cancer：a comparative evaluation at the same institution〔J〕.Arch Ital Urol Androl，2014；86(4)：284-7.

7顧俊毅，崔崢，施惠芬，等.12點(diǎn)與14點(diǎn)前列腺穿刺活組織檢查診斷前列腺癌的分析〔J〕.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2014；11(1)：64-6.

8楊文增，崔振宇，王全勝，等.直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢420例臨床分析〔J〕.中國腫瘤臨床，2010；37(5)：287-8.

9李永杰，張東東，季峰.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振與直腸超聲融合導(dǎo)航前列腺穿刺與常規(guī)系統(tǒng)穿刺的對照分析〔J〕.中華超聲影像學(xué)雜志，2014；23(8)：690-3.

10袁利榮，張承廣，魯來興，等.經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用分析〔J〕.中華男科學(xué)，2014；20(11)：1004-7.

11蘆志華，朱生才，朱剛，等.經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸途徑前列腺穿刺活檢并發(fā)癥的比較分析〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2008；23(5)：362-4.

12余力，馬玲飛，俞洪元.碘伏棉球放置時(shí)機(jī)在預(yù)防經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)后感染中的作用〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014；94(8)：609-11.

13袁利榮，張承廣，魯來興，等.經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用分析〔J〕.中華男科學(xué)雜志，2014；20(11)：1004-7.

14Loeb S，Vellekoop A，Ahmed HU，etal.Systematic review of complications of prostate biopsy〔J〕.Eur Urol，2013；64(6)：876-92.

〔2015-01-17修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：王迎春(1963-)，女，主任醫(yī)師，碩士，主要從事超聲造影及介入研究。

基金項(xiàng)目：上海市嘉定區(qū)衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目(No.KYXM-2015-03);上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院中青年骨干培養(yǎng)項(xiàng)目

中圖分類號〔〕R737.25〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6861-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.099