王希春程慕華呂文才付維利*

（1 大連市老年病醫(yī)院 普外科，遼寧 大連 116033；2 大連市友誼醫(yī)院 普外三科，遼寧 大連 116001）

PTCD治療惡性梗阻性黃疸53例

王希春1程慕華1呂文才2付維利2*

（1 大連市老年病醫(yī)院 普外科，遼寧 大連 116033；2 大連市友誼醫(yī)院 普外三科，遼寧 大連 116001）

目的觀察經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）治療梗阻性黃疸的療效。方法回顧性分析不能手術(shù)治療的惡性梗阻性黃疸患者53例，男30例，女23例，平均年齡67歲，所有患者均經(jīng)臨床確診，全部行PTCD治療。結(jié)果53例患者均膽道穿刺成功，置入引流管。血清總膽紅素下降至50 μmol/L以下46例，無明顯下降5例，升高2例。結(jié)論P(yáng)TCD緩解梗阻性黃疸效果明顯，為不能手術(shù)治療的惡性梗阻性黃疸安全/有效方法，但對(duì)于合并肝細(xì)胞性黃疸患者治療效果差。

惡性梗阻性黃疸；經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)；治療

惡性梗阻性黃疸最主要的根治方法是外科手術(shù)，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)全身情況較差者不宜應(yīng)用，而且肝門部膽管癌、晚期胰腺癌、胃腸惡性腫瘤肝門部轉(zhuǎn)移等病變常難以切除。作者收集近10年行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）治療53例患者資料，進(jìn)行回顧性分析如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料：本組53例惡性梗阻性黃疸患者，均經(jīng)臨床檢查及既往手術(shù)確診。男30例，女23例；年齡47～86歲，平均年齡67歲。膽管癌26例，胰頭癌16例，胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移4例，結(jié)腸癌肝門轉(zhuǎn)移3例，十二指腸乳頭癌2例，肝癌2例；阻塞部位位于膽總管44例，肝門部9例。臨床表現(xiàn)黃疸、皮膚瘙癢、尿顏色深等，肝功能有不同程度損害，血清總膽紅素達(dá)到120 μmol/L以上。

1.2 治療方法：所有病例術(shù)前檢查凝血時(shí)間、肝功能、總膽紅素、直接膽紅素。凝血酶原時(shí)間異常靜脈給予維生素K，糾正至不超過正常值3 s。術(shù)前給予止痛、鎮(zhèn)靜藥物。根據(jù)彩超、CT或MRI所示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況確定穿刺途徑?；颊咂脚P位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，彩超檢查定位穿刺部位，1%鹽酸利多卡因局部麻醉達(dá)到肝臟包膜，彩超探頭安裝穿刺引導(dǎo)架，18G PTC穿刺針沿穿刺引導(dǎo)架刺入擴(kuò)張膽管內(nèi)。拔除針芯，注射器回抽見膽汁。在DSA下進(jìn)行造影，顯示肝內(nèi)膽管，明確梗阻部位，應(yīng)用超滑導(dǎo)絲、擴(kuò)張器交換將8Fr或10Fr引流管（豬尾巴引流導(dǎo)管組）置入膽道后固定，進(jìn)行外引流。術(shù)后給予異甘草酸鎂保肝，維持電解質(zhì)、酸堿平衡等治療。白細(xì)胞升高給予抗感染治療。

2 結(jié) 果

53例PTCD術(shù)均穿刺成功。46例PTCD術(shù)后2周血清總膽紅素下降至50 μmol/L以下，肝功明顯改善，5例PTCD術(shù)后血清膽紅素下降程度不明顯，平均血清總膽紅素水平為86 μmol/L，2例患者PTCD術(shù)后膽紅素升高。隨訪時(shí)間為2～19個(gè)月，平均生存8個(gè)月，最長(zhǎng)19個(gè)月。技術(shù)操作未引起嚴(yán)重并發(fā)癥，其中2例患者有膽管出血；4例患者術(shù)中或后有不同程度的發(fā)熱或寒顫，因造影膽管壓力增加，膽汁或細(xì)菌逆行入血感染所致，保證引流通暢，應(yīng)用抗生素治療緩解。1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)引流管肝臟被膜外處打折梗阻，為患者活動(dòng)或咳嗽引起。

3 討 論

膽道梗阻的形成，中斷膽汁正常排泄途徑，長(zhǎng)期的膽汁淤積，使膽道內(nèi)壓力增高，促使膽紅素反流入血，損害肝細(xì)胞功能，同時(shí)可引起其他多臟器的功能損害[1]。惡性梗阻性黃疸多由原發(fā)性膽管癌、肝癌、胰頭壺腹癌及轉(zhuǎn)移癌侵犯膽管所致。外科手術(shù)是提高患者存活期的最佳手段，早期首選手術(shù)治療。而對(duì)于晚期腫瘤或失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，傳統(tǒng)臨床上進(jìn)行對(duì)癥治療后，給予內(nèi)外引流術(shù)，容易并發(fā)多器官功能衰竭，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)并發(fā)癥及病死率較高[2]。

PTCD可以有效緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。本組53例患者行PTCD治療后2周，46例血清膽紅素下降至50 μmol/L以下，患者生活質(zhì)量提高，皮膚瘙癢減輕或消失，食欲恢復(fù)明顯；5例PTCD術(shù)后血清膽紅素下降程度不明顯，造影檢查見肝內(nèi)腫瘤引起多支膽管梗阻所致；2例患者PTCD術(shù)后膽紅素升高，造影檢查見引流通暢。其中2例患者有少量出血，為血性膽汁，給予維生素K治療檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，自行消失。4例患者術(shù)中或術(shù)后有不同程度的發(fā)熱或寒顫，給予抗炎處理。全組患者未出現(xiàn)失血性休克、膽汁漏、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。PTCD治療應(yīng)注意：①操作前與患者溝通，患者體位固定良好，爭(zhēng)取獲得屏氣配合，防止穿刺過程中出現(xiàn)異?；顒?dòng)造成副損傷。②穿刺路徑選擇避開胸腔及肝內(nèi)較大血管，防止氣胸及出血。③快速進(jìn)針，穿刺中明確針尖位置，防止穿刺過深。④選擇目標(biāo)膽管要有足夠肝組織覆蓋，膽管過細(xì)置管較困難，亦容易出現(xiàn)豬尾巴引流導(dǎo)管自然卷曲形狀引起膽道損傷及梗阻。⑤引流管側(cè)孔完全置入膽管內(nèi)并固定線扣環(huán)，防止出血、脫落。⑥引流管皮膚固定留一定活動(dòng)長(zhǎng)度，防止術(shù)后患者活動(dòng)、咳嗽時(shí)腹壁與肝臟表面錯(cuò)位引起引流管打折、梗阻。⑦DSA下造影可以清楚顯示膽道，調(diào)整引流管到最佳位置使引流充分。造影前應(yīng)先抽出部分膽汁再注入對(duì)比劑，防止膽管內(nèi)高壓力，引起逆行感染。⑧術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及引流情況，防止出血、膽漏引起嚴(yán)重并發(fā)癥。與外科姑息性內(nèi)外引流手術(shù)相比，PTCD具有微創(chuàng)、痛苦小、解除梗阻效果確切及適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，是目前姑息性治療惡性梗阻性黃疸的首選方法[3]。惡性梗阻性黃疸患者如不及時(shí)解除梗阻將短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟功能衰竭，且部分患者就診時(shí)已經(jīng)存在不可逆的肝功能損傷。本組2例患者術(shù)后膽紅素仍呈上升趨勢(shì)，其原發(fā)病1例為肝癌，另1例為胰頭癌術(shù)后復(fù)發(fā)，原因可能為腫瘤肝內(nèi)彌漫性轉(zhuǎn)移、毛細(xì)膽管損傷或伴有肝細(xì)胞性黃疸。該類患者治療效果很差，應(yīng)重視。遠(yuǎn)期療效看，生存期相對(duì)延長(zhǎng)，本組1例患者帶管帶瘤生存時(shí)間達(dá)19個(gè)月。異甘草酸鎂是一種肝細(xì)胞保護(hù)劑，具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜，對(duì)肝功能有明顯的保護(hù)作用，對(duì)改善患者臨床癥狀作用較明顯。

綜上所述，PTCD可以有效治療各種原因的惡性梗阻性黃疸，提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期，特別適用于不能或者不適宜手術(shù)的患者。但對(duì)于合并肝細(xì)胞性黃疸患者治療效果差。

[1]李茂金,張永興.惡性梗阻性黃疸介入綜合治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(10):2743-2746.

[2]梁永明.超生引導(dǎo)下PTCD治療老年重癥急性膽管炎156例臨床分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(3):283-284.

[3]徐克,劉瑞寶,趙仲春,等.經(jīng)皮經(jīng)肝單側(cè)入路行雙側(cè)膽管內(nèi)引流術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2003,19(8):1047.

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