脂代謝紊亂的中醫(yī)藥研究進(jìn)展

丁寧張梅1張琳麗2張艷慧

(河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)課教學(xué)部，河北石家莊050091)

關(guān)鍵詞〔〕血脂異常；脂代謝紊亂；中醫(yī)藥

中圖分類號(hào)〔〕R259〔

通訊作者：張艷慧(1966-)，女，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事心腦血管病研究。

1石家莊科技信息學(xué)院2石家莊高等醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校

第一作者：丁寧(1967-)，女，副教授，碩士，主要從事心腦血管病研究。

調(diào)查表明〔1〕，我國(guó)成人脂代謝紊亂的患病率高達(dá)30%。脂代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病、糖尿病、腎病綜合征等的高危因素。目前西方醫(yī)學(xué)臨床〔2〕常用降脂藥物有他汀類、貝特類、煙酸類、膽酸螯合樹脂類、膽固醇吸收抑制劑等，然而這些藥物肝毒性大，對(duì)繼發(fā)性脂代謝紊亂療效不理想。

1古醫(yī)籍文獻(xiàn)研究

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無“血脂”這一概念，但很早就有關(guān)于“膏、脂”的論述?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常篇》曰：“人有膏、有脂、有肉”。所謂“膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴。脂者，其身瘦小。肉者，身體容大”。并且論述了其氣血關(guān)系：“膏者，多氣，多氣者，熱，熱者耐寒。脂者，其血清，氣滑少，故不能大。肉者，多血?jiǎng)t充形，充形則平?！庇纱丝梢娫缭诖呵飸?zhàn)國(guó)時(shí)期，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到人體內(nèi)膏脂的存在，并論述其來源為水谷精微：“五谷之滓液，和合而為膏者”。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論脂肪來自于機(jī)體合成及食物供給不謀而合?！秲?nèi)經(jīng)》又進(jìn)一步論述了膏脂的作用“內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股”?？梢姽裴t(yī)家亦認(rèn)為膏脂在正常情況下是生理性的，具有一定的生理功效。后世醫(yī)家繼承了此觀點(diǎn)，并進(jìn)行了詳細(xì)的論述。張志聰給予《內(nèi)經(jīng)》中此段的注解為：“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿”。李東垣亦論述“脾胃俱旺，則能食而肥也”。

事物是具有陰陽(yáng)兩方面的，既認(rèn)識(shí)到生理狀態(tài)，亦會(huì)思考其對(duì)立面，在病理狀態(tài)下“血?dú)饩闶⒍帤舛嗾撸溲?，刺之，?yáng)氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁，故不能射”。其中“黑、濁”二字形象地說明了膏脂處于病理狀態(tài)“盛、多”之時(shí)血液的黏稠性、色調(diào)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中高黏血癥、高脂血癥等非常接近。究其病因，眾說紛紜。金元時(shí)期百家爭(zhēng)鳴，有從脾胃論治“少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實(shí)而邪氣盛也”；有從痰濕論治“肥人多痰”；亦有從正虛論治“凡肥白之人，沉困怠惰，是氣虛”。后世醫(yī)家莫可明辨，然以培補(bǔ)后天之氣為重。正如《證治匯補(bǔ)》所主張“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”。以健運(yùn)脾胃，升清降濁為要。

2臨床研究

2.1臟腑論證

2.1.1從脾論治脾為后天之本，氣血生化之源。《素問·經(jīng)脈別論篇》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀朧，水津四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟，陰陽(yáng)撰度，以為常也”?？梢娝染⒁揽科⑸褰禎?，敷布全身。脾失健運(yùn)，津液停聚，為痰為濕，膏脂生化失常，偏居一處，釀生病患。目前有醫(yī)家〔3～5〕采用健脾之黃芪、山藥、生白術(shù)、云苓等藥，隨癥加減，治療糖調(diào)節(jié)受損患者糖、脂代謝紊亂，療程為12 w。結(jié)果顯示：中藥組治療后體質(zhì)指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h BG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 降低，血清脂聯(lián)素、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)升高，較對(duì)照組有明顯差異，與西藥吡咯列酮組治療后相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。健脾中藥取得了與西藥療效相同的效果。可見采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)健脾益氣，升清化濁，可改善糖脂代謝紊亂，其機(jī)制應(yīng)與升高血清脂聯(lián)素水平，改善胰島素抵抗程度有關(guān)。

2.1.2從肝論治肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾升胃降，氣血正常運(yùn)行；亦可促進(jìn)膽汁排泄，運(yùn)化中焦水谷。肝失疏泄，克雍脾土，脾失健運(yùn)，膽汁排泄不利，痰濁內(nèi)生，膏脂堵塞脈道，氣血壅滯。馬民等〔6〕用自擬的舒肝降脂湯(柴胡12 g，決明子、丹參、生首烏各20 g，赤芍15 g，茵陳、生山楂各30 g，陳皮、白術(shù)、澤瀉各10 g)治療脂肪肝，30 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。觀察患者臨床癥狀、肝功能、血脂等方面，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療上述指標(biāo)明顯改善，總有效率高達(dá)91.85%，療效確切。王德偉等〔7〕自擬疏肝降糖湯對(duì)糖尿病糖脂代謝紊亂的影響，共觀察2006～2007年門診患者200例，隨機(jī)分為對(duì)照組60例服用格列吡嗪及二甲雙胍腸溶片，治療組140例除服用格列吡嗪及二甲雙胍腸溶片之外，每日口服疏肝降糖湯。結(jié)果顯示治療組患者血糖血脂得到很好控制，較治療前明顯降低，與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。方中用了大量疏肝理氣之品：柴胡、佛手、荔枝核、香櫞、葛根、薄荷等，調(diào)暢氣機(jī)，氣血得舒，津液得展，調(diào)理膏脂運(yùn)行，從而達(dá)到良好的臨床療效。

2.1.3從腎論治腎者，先天之本，蘊(yùn)含元陰元陽(yáng)。所謂“陽(yáng)化氣，陰成形”。腎陽(yáng)旺盛，溫煦機(jī)體，則有助于膏脂的氣化敷布；腎陰充足，濡養(yǎng)四肢百骸，則有利于膏脂貯藏。若腎元衰敗，陽(yáng)無所生，陰無所化，則疏泄失職，釀生本病。王海松等〔8〕采用補(bǔ)腎活血顆粒治療糖尿病進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，采用四氧嘧啶皮下注射建立糖尿病大鼠模型，造模成功后同時(shí)給予補(bǔ)腎活血顆粒(枸杞、淫羊藿、太子參、澤瀉、山楂、紅花)和格列本脲(優(yōu)降糖)治療，療程6 w，經(jīng)眶靜脈采血，觀察結(jié)果顯示：糖尿病大鼠出現(xiàn)嚴(yán)重脂代謝紊亂，經(jīng)中藥組治療后異常代謝明顯緩解，血糖血脂水平明顯降低，療效顯著。

2.1.4從三焦論治三焦者，分上中下三部分，為五臟六腑之“孤府”。《內(nèi)經(jīng)》云其“決瀆之官，水道出焉”。并詳細(xì)論述其功能“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。具有通行元?dú)?、疏通水道、運(yùn)行水液的功效。有研究〔9〕認(rèn)為“三焦的功能是體內(nèi)臟腑氣化功能的綜合，并且與臟腑功能密不可分”，其理論依據(jù)亦來源于《內(nèi)經(jīng)》“三焦者，孤之府也，是六府之所與和者”?？梢娙棺鳛椤吧睢?，溝通各臟腑，分布及廣，從而協(xié)調(diào)諸臟共同完成水谷代謝。高脂血癥屬于全身性代謝性疾病，對(duì)全身多臟器均造成損傷，不是某一單因素的結(jié)果，是涉及上、中、下三焦所涵蓋的多個(gè)臟腑，協(xié)調(diào)功能失常所導(dǎo)致的〔10〕。有學(xué)者〔11〕提出三焦功能失調(diào)是代謝綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)。代謝綜合征〔12〕是指同時(shí)具有高胰島素血癥、中心性肥胖、糖代謝障礙、高血壓、血脂紊亂等多種代謝障礙的一組證候。而三焦是人體新陳代謝的總樞紐與總管道，三焦功能障礙，“管道不通”或通而不暢，上焦不能敷布精微之氣、中焦不能腐熟水谷、下焦不能正常排泄機(jī)體廢物，導(dǎo)致血糖、血脂代謝紊亂。故而調(diào)理三焦法是治療代謝綜合征的主要法則。有學(xué)者〔13〕提出，三焦學(xué)說與脂肪組織的內(nèi)分泌功能極相似?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)〔14〕認(rèn)識(shí)到脂肪組織具有活躍的內(nèi)分泌功能。例如脂肪細(xì)胞分泌的瘦素，通過下丘腦中的神經(jīng)肽Y發(fā)揮作用，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)與脂肪組織之間的正反饋環(huán)路，以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體功能，實(shí)現(xiàn)脂-腦對(duì)話。這與《靈樞·決氣第十三》中所云：“上焦開發(fā)…谷入氣滿…補(bǔ)益腦髓”相似。

2.2病理產(chǎn)物論治

2.2.1從痰濁論治血脂的異常和痰濁有著一定的聯(lián)系。楊秀雙等〔15〕用健脾化痰消脂法(藥物組成為：白術(shù)、云苓、半夏、陳皮、山藥、生楂、首烏、大黃、澤瀉、草決明、紅花、甘草)治療抗精神病藥所導(dǎo)致的脂代謝紊亂：將114例服抗精神病藥所致的脂代謝紊亂患者隨機(jī)分為中藥組(治療組)和西藥組(對(duì)照組：常規(guī)氟伐他汀口服)，歷時(shí)30 d。結(jié)果顯示：治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)明顯少于對(duì)照組，且體重明顯下降。由此可見從痰論治由抗精神病藥導(dǎo)致的脂代謝紊亂者療效顯著，亦可改善藥物性肥胖。亦有學(xué)者〔16〕用化痰法治療急性出血性腦卒中引起的脂代謝紊亂，他們觀測(cè)到服用了星蔞通腑膠囊的患者血中TC、TG、LDL-C較對(duì)照組明顯降低。說明化痰法對(duì)于腦出血引發(fā)的脂代謝紊亂有良好療效。后有多名學(xué)者〔17～19〕通過臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明血中TC、TG、LDL-C是痰濁的主要特征和物質(zhì)基礎(chǔ)，亦證實(shí)用化痰降濁法治療高脂血癥取得良好效果。有醫(yī)家〔20～22〕認(rèn)為高脂血癥之異常血脂是血中痰濁，痰濁是高脂血癥的根本，故從痰論治是治療高脂血癥的首要選擇。

2.2.2從淤血論治存在脂代謝紊亂的患者，血脂升高的同時(shí)多伴有血液流變學(xué)的改變，且二者呈正相關(guān)〔23〕。脂代謝紊亂患者體內(nèi)血小板聚集作用增強(qiáng)，血小板易于凝集，從而導(dǎo)致凝血的發(fā)生。其具體機(jī)制可能與炎性反應(yīng)有關(guān)，據(jù)相關(guān)報(bào)道〔24～26〕：高脂血癥可促進(jìn)白細(xì)胞活化，釋放白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、自由基等炎性介質(zhì)，誘導(dǎo)血小板聚集，誘導(dǎo)紅細(xì)胞細(xì)胞膜彈性、變形性下降，還可滅活NO活性，抑制血管擴(kuò)張，并引發(fā)LDL-C氧化修飾，同時(shí)血脂異常還可影響到纖溶功能，干擾纖溶系統(tǒng)激活。大量學(xué)者〔27，28〕將血流動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)異常方面看成是血瘀的客觀本質(zhì)，從而就痰濁之血與血液流變學(xué)進(jìn)行相關(guān)性研究，分析結(jié)果表明高脂血癥、痰濁、淤血三者具有一定相關(guān)性。就傳統(tǒng)中醫(yī)理論而言，痰濁之邪，阻滯脈道日久，血液運(yùn)行不暢、凝聚一隅、釀生淤血、淤血日久、阻滯氣機(jī)、升降失常、痰濁無以運(yùn)、溢愈加劇、久則痰淤互結(jié)、沉積血府、脈道失柔，最終導(dǎo)致心腦血管疾患的發(fā)生。有醫(yī)者〔29〕從病癥互參的角度再次肯定了高脂血癥、糖尿病、心腦血管病之間的密切聯(lián)系，認(rèn)為其共同基礎(chǔ)是胰島素抵抗，存在共同的病因病機(jī)。亦有醫(yī)者〔30〕用益氣活血法對(duì)老年高脂血癥患者進(jìn)行治療，認(rèn)為丹參決明顆粒(藥物組成：太子參、決明子、山楂各15 g，丹參20 g，澤瀉、陳皮、水蛭各10 g)具有調(diào)節(jié)老年高脂血癥血脂代謝，改善血管內(nèi)皮功能和凝血系統(tǒng)的作用。

2.3針灸治療

2.3.1針法大量臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)〔31～33〕針刺療法對(duì)脂類代謝具有雙調(diào)節(jié)作用，通過對(duì)體內(nèi)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的調(diào)整，來協(xié)調(diào)內(nèi)分泌、循環(huán)、消化及生物酶活性，通過多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)血脂代謝。張露芬等〔34〕采用逆針刺關(guān)元穴調(diào)節(jié)自然更年期大鼠血脂，療效顯著。該實(shí)驗(yàn)采用健康9.8月齡SD大鼠56只，隨機(jī)分為兩組。治療組采用逆針刺關(guān)元穴，即在關(guān)元下2分(0.2寸)處，先直刺0.2寸后斜向上完全刺入，時(shí)間20 min，期間大鼠自由活動(dòng)，持續(xù)8 w，待大鼠進(jìn)入相當(dāng)于人類更年期的12、14、16月齡時(shí)，分別取材，每組8只。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺治療可有效改善更年期大鼠血脂異常。袁愛紅等〔35〕將針刺療法進(jìn)一步細(xì)化，辨證論治，用針刺配耳穴治療2型糖尿病引發(fā)的脂代謝紊亂，采用35例門診病歷，按1997年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》分為肺熱津傷、胃熱熾盛、腎陰虧虛、氣陰兩虛和陰陽(yáng)兩虛五型。其中肺熱津傷型腧穴用：肺俞、中府、胰俞、魚際、足三里、豐隆、然谷、內(nèi)庭，配以耳穴：肺、胰、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、三焦、渴點(diǎn)。胃熱熾盛型腧穴用：胃俞、胰俞、中脘、曲池、支溝、合谷、足三里、豐隆、三陰交、內(nèi)庭，配以耳穴：胃、脾、胰、饑點(diǎn)、渴點(diǎn)、便秘點(diǎn)、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、三焦、大腸。腎陰虧虛型：腎俞、胰俞、肝俞、中脘、京門、足三里、三陰交、照海、太沖，配以耳穴：腎、肝、胰、內(nèi)分泌、三焦、脾、膀胱、渴點(diǎn)。氣陰兩虛型：脾俞、胰俞、腎俞、肺俞、章門、氣海、足三里、三陰交、太白、太溪，配以耳穴：脾、胃、腎、肺、胰、內(nèi)分泌、三焦、皮質(zhì)下、渴點(diǎn)。陰陽(yáng)俱虛型：腎俞、京門、脾俞、章門、胰俞、膈俞、命門、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交、陰谷、陰陵泉、太溪、照海，配以耳穴：腎、脾、胃、胰、肝、肺、內(nèi)分泌、三焦、膀胱、皮質(zhì)下。針刺得氣后，留針30 min。3次/w，12次為1個(gè)療程，每日三餐前按壓耳穴，30～50次，3個(gè)療程結(jié)束后觀察療效。研究表明治療后患者血脂明顯改善，空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、TC、TG、LDL-C降低，HDL-C回升，較治療前差異顯著，可見針刺療法對(duì)2型糖尿病引發(fā)的脂代謝紊亂有良性調(diào)整作用。亦有學(xué)者〔36〕從脾論治高脂血癥：采用臨床病例45例，針刺治療組取穴足三里、豐隆、內(nèi)關(guān)，結(jié)果觀察到治療后針刺組與藥物組相比，TC、TG、LDL-C、HDL-C無顯著差異，但明顯改善(ApoA)，說明從脾論治取穴針刺可以調(diào)整脂類代謝，與藥物功效相當(dāng)，療效確切。

2.3.2灸法鄧柏穎等〔37〕采用其功能保健灸法，選穴足三里和懸鐘采用化膿灸法，并服用豆類等發(fā)物促灸瘡早發(fā)，觀察60 d。結(jié)果顯示治療后患者血脂明顯改善，血中TG、TC、LDL-C較治療前明顯下降，但HDL-C變化不明顯，故此功能保健灸法對(duì)高脂血癥具有一定的調(diào)節(jié)作用。

2.3.3其他高磊〔38〕采用電針和穴位埋線的方法觀測(cè)其對(duì)單純肥胖大鼠脂代謝的影響。SD大鼠120只，取穴后三里、天樞、脾俞。電針每天一次，共15 d，埋線一次7 d，共2次。觀察血脂生化指標(biāo)、脂蛋白脂肪酶及肝脂酶活性、脂肪組織過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)-γ基因表達(dá)情況。結(jié)果顯示：治療組肝酶活性升高、血脂下降、PPAR-γ基因表達(dá)水平上調(diào)，說明電針和穴位埋線療法治療脂代謝紊亂有一定療效，其機(jī)制可能與PPAR-γ基因相關(guān)。有學(xué)者〔39〕研究瀉血療法對(duì)脂代謝的影響，采用126例臨床病例，選穴足三里、豐隆、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、委陽(yáng)、曲泉、尺澤、曲澤，每次選取其中4個(gè)穴位進(jìn)行刺絡(luò)放血療法，觀察到瀉血療法對(duì)高脂血癥有明顯影響。

綜上，中醫(yī)藥治療脂代謝紊亂效果明顯，其機(jī)制有：影響體內(nèi)脂類代謝，抑制吸收與合成，促進(jìn)體內(nèi)脂質(zhì)的排泄；抑制血小板聚集，改善血液流變學(xué)；調(diào)控血脂相關(guān)基因，清除氧化自由基等多途徑、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)，綜合調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)心腦腎等重要器官的保護(hù)作用。

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〔2013-10-25修回〕

(編輯安冉冉/張慧)