間質(zhì)性肺疾病患者肺康復(fù)醫(yī)療的選擇——長期家庭無創(chuàng)正壓通氣

張驊張民1

(北京煤炭總醫(yī)院，北京100028)

關(guān)鍵詞〔〕間質(zhì)性肺疾??；長期家庭無創(chuàng)正壓通氣；肺康復(fù)醫(yī)療

中圖分類號〔〕R57〔

1襄陽市中心醫(yī)院

第一作者：張驊(1971-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，博士，主要從事介入性肺病學(xué)技術(shù)、機械通氣、呼吸危重學(xué)及腫瘤的基礎(chǔ)研究。

間質(zhì)性肺疾病(ILD)高度致殘，包括特發(fā)性肺纖維化(IPF)、急、慢性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織疾病和結(jié)節(jié)病。ILD患者經(jīng)常用力急促呼吸限制了他們進行日常活動的能力——低水平的身體功能和活力、高水平的呼吸困難和疲勞。最大運動限制導(dǎo)致最差的生活質(zhì)量(QOL)。對于ILD的治療大多被證明是無效的，沒有提供改善生存和證明影響有限的QOL〔1〕。ILD病因不清、發(fā)病機制復(fù)雜、多呈進行性進展而臨床缺乏早期診斷手段、缺乏有效的治療措施。目前尚不能推薦最佳的治療方案〔2〕。

1長期家庭無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)

雖然國際上認(rèn)為機械通氣(MV)過程中的患者一般不做系統(tǒng)的肺康復(fù)治療，但在實踐工作中由于ILD的特殊性，NIPPV將有助于改善氣體交換，減輕呼吸肌負(fù)荷。NIPPV應(yīng)該納入肺康復(fù)醫(yī)療的適應(yīng)證，成為ILD患者肺康復(fù)醫(yī)療的選擇。

因ILD的病因未明，發(fā)病機制不甚清楚，臨床診斷和治療均受限制，ILD的生存期短，多數(shù)最終因呼吸衰竭而死亡。所以無法開展大規(guī)模的隨機對照試驗，即使是小規(guī)模的隨機對照試驗，多為ILD急性期合并呼吸衰竭的臨床研究，患者長期使用這種NPPV的情況下的作用仍然未知。目前認(rèn)為有創(chuàng)MV(IMV)在ILD的急性發(fā)作期(AE-IP)是無效的，不會提高患者生存率，不建議使用，但是，NPPV在這種情況下的作用仍然未知。雖然沒有隨機對照試驗，但多個回顧性隊列研究已經(jīng)證實。

IMV在ILD的急性發(fā)作期是無效的，但是，無創(chuàng)MV(NIV)，這種情況下的作用仍然未知〔3〕。研究〔4〕發(fā)現(xiàn)，MV在IPF患者生存率的晚期似乎并未產(chǎn)生重大影響的。NIV可能有用，緩解呼吸困難和避免激進的方法。Koschel等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)，在ILD患者和慢性高碳酸血癥性呼吸衰竭(HRF)控制NPPV是可以容忍的，能敏銳地改善血液氣體的含量。進一步研究的長期益處還需要探索。Tomii等〔3〕的一項回顧性隊列研究，患者已急性惡化，有新的肺部浸潤病灶，CT具有慢性間質(zhì)性改變，有低氧血癥，排除其他疾病。比較兩個時期60 d的生存及其與MV相關(guān)聯(lián)的其他結(jié)果。結(jié)論：使用NIV代替IMV處理危及生命的AE-IP，似乎產(chǎn)生更好的60 d的生存率，降低了高護病房的使用率和更好的患者耐受性。說明了NIV在管理危及生命的AE-IP中的作用。

趙紅等〔6〕將37例ILD合并呼吸衰竭病人隨機分為治療組和對照組，治療組在對照組常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上經(jīng)面罩行NIV，觀察兩組患者的癥狀、體征、血氣改變及最后轉(zhuǎn)歸。NIV治療ILD合并呼吸衰竭是安全有效和可行的，可減少并發(fā)癥，挽救病人生命。蘇瑾等〔7〕將呼吸重癥監(jiān)護病房(RICU)接受MV治療的ILD合并呼吸衰竭患者的臨床資料，重點就患者的臨床特征、呼吸衰竭原因、RICU、預(yù)后及死亡原因等進行回顧性分析。結(jié)合NIV較IMV具有避免人工氣道相關(guān)各種并發(fā)癥及MV相關(guān)肺部感染的發(fā)生等優(yōu)點，對于ILD合并呼吸衰竭患者采用NIV治療可能優(yōu)于IMV治療。

ILD患者最終發(fā)展為肺動脈高壓，繼之出現(xiàn)右心衰竭。急性心源性肺水腫患者，首先發(fā)現(xiàn)pH<7.25或與高碳酸血癥相關(guān)的收縮壓改變，應(yīng)考慮立即給予NPPV。大約40%的患者開始需要用此治療，而這包括90%需要行氣管插管的患者〔8〕。

IPF急性加重(AE-IPF)的結(jié)果通常是很不好的，暗示MV對AE-IPF沒有益處。如何避免急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)插管。Yokoyama等〔9〕研究描述了使用NIV治療AE-IPF患者的結(jié)果?？紤]到AE-IPF預(yù)后極其預(yù)后不良等方面的因素，建議NIV為AE-IPF呼吸道管理是可行的，它并將在一個大型的對照試驗研究得出結(jié)論。

2討論

最早用于治療各種形式的ILD的藥物是皮質(zhì)激素，目前主要是糖皮質(zhì)激素。然而，糖皮質(zhì)激素和其他抗炎藥物針對多種ILD缺乏療效，如IPF。臨床試驗中的新的治療方法的目標(biāo)為各種形式的纖維化肺部疾病：纖維化過程和(或)繼發(fā)性肺動脈高壓(PH)。新的治療方法，比如使用生物制劑(抗體和細(xì)胞周期抑制劑)或干細(xì)胞療法無疑將會發(fā)展新的研究和臨床試驗。肺移植對于晚期的肺部疾病和對非手術(shù)治療無反應(yīng)的患者，仍然是一個選擇〔10〕。

美國胸科協(xié)會〔11〕認(rèn)為：“肺康復(fù)是一個循證，多學(xué)科的綜合干預(yù)，患者癥狀的慢性呼吸道疾病，通常是減少日常生活活動。融入個性化對該病人進行治療，以降低肺部復(fù)原癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，提高參與，減少醫(yī)療費用通過穩(wěn)定或恢復(fù)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)的疾病”。肺康復(fù)程序，包括病患評估運動訓(xùn)練、教育、營養(yǎng)干預(yù)，社會心理支持。在更廣泛的意義上，肺部復(fù)原包括了一系列的干預(yù)策略融入終身管理呼吸道疾病的患者，包括在病人、家庭和保健提供者一個動態(tài)的、積極的合作。這些策略解決雙方的主要和次要障礙有關(guān)的呼吸道疾病。

大量的循證醫(yī)學(xué)資料顯示，NPPV能夠降低呼吸衰竭患者的血脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，減少氣管插管的概率和提高生存率。但限制性肺疾病(如ILD)預(yù)計失敗的概率較大。

ILD應(yīng)用NPPV失敗率高可能與疾病的病理生理特點及 NIV的特點有關(guān)。ILD是以肺彌散功能障礙為主要病理表現(xiàn)，由于肺泡膜面積減少和肺泡膜厚度增加引起急性腎衰竭(ARF)。肺泡和間質(zhì)的病變引起肺泡塌陷，肺容積明顯減低，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，以致發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥。而促進塌陷肺泡復(fù)張，增加肺容積，改善通氣/血流比例就是應(yīng)用MV的主要目的。 因此治療此類疾病時常需要應(yīng)用較高水平的呼吸氣道正壓(EPAP)，而NPPV所應(yīng)用面罩或鼻罩的封閉性常常不確切，常有漏氣發(fā)生，在氣道壓力>20 cmH2O 時非常突出，尤其是EPAP難以維持較高水平。而且NIV的高壓和低壓均有限制，不能達到有創(chuàng)正壓機械通氣所能達到的高氣道壓力水平，難以實現(xiàn)有效的肺復(fù)張，故失敗率較高。 而且由于在短時間內(nèi)難以改變患者的低氧情況，反而由于應(yīng)用NPPV后呼吸方式的改變造成患者的極大不適感，使患者煩躁不安導(dǎo)致耗氧量明顯增加，加重了 ARF 的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致應(yīng)用NPPV失敗〔12〕。

ILD為限制性肺疾病，其肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致呼吸功的增加，為維持適當(dāng)?shù)耐?，患者需要高吸氣壓和高呼吸頻率，經(jīng)過一段時間后過高的呼吸功消耗和呼吸肌疲勞導(dǎo)致通氣衰竭，所以對于慢性間質(zhì)性肺疾病臨床穩(wěn)定的患者，應(yīng)該給予NPPV。而對于急性加重或急性ILD患者，發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭時應(yīng)考慮給予氣管插管和行有創(chuàng)通氣。

對于呼吸衰竭的且不需要馬上行氣管插管的患者，是可望從NPPV中獲益的人群。應(yīng)用NPPV應(yīng)有“時間窗”的選擇問題，當(dāng)發(fā)生中至重度呼吸衰竭時，可看到“時間窗”的開放，而當(dāng)晚期的危象發(fā)生時，“時間窗”關(guān)閉。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)時臨床應(yīng)用NPPV的起點，是“開窗”標(biāo)準(zhǔn)。

NIPPV所用的各種通氣模式均可用于NPPV。使用最有效的通氣模式通?？梢允购粑δ艿玫礁纳?，從而最大限度地有利于ILD患者從MV支持技術(shù)中獲益。臨床應(yīng)用需要個體化，無創(chuàng)呼吸機的設(shè)備條件、操作者的個人經(jīng)驗、接受程度和配合程度等都與NPPV的成功與否密切相關(guān)。 樂觀、自信，有適當(dāng)經(jīng)濟和個人支持的患者進行家庭通氣是最可能成功的。

ILD患者應(yīng)用NPPV的適應(yīng)證：癥狀：疲勞，呼吸困難、早晨頭痛；生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：PaCO2≥55 mmHg，PaCO250～54 mmHg并伴有夜間脈氧計檢測血氧飽和度(SPO2)≤88% 5個連續(xù)數(shù)分鐘，同時接受氧療≥2 L/min，PaCO250～54 mmHg和住院反復(fù)發(fā)生高碳酸血癥性呼吸衰竭〔13〕。

應(yīng)用NPPV的患者，高碳酸血癥呼吸衰竭或低氧血癥應(yīng)用低水平持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)(≤5 cmH2O)患者可以安全停止使用NPPV，不必每天長時間使用NPPV。

NPPV的優(yōu)點與其無創(chuàng)性、可避免與氣管插管有關(guān)的并發(fā)癥有關(guān)，也與所用裝置有關(guān)。而且，NPPV也提供了建立或卸去MV的最大靈活性。有些臨床研究認(rèn)為多功能高級呼吸機來做NPPV，其效果優(yōu)于無創(chuàng)通氣專用機，但是在家庭中使用這種多功能高級呼吸機是不現(xiàn)實的。

目前隨著科技的進步，NPPV高壓和低壓的可調(diào)性已經(jīng)大大提高，完全可以達到有創(chuàng)正壓MV所能達到的高氣道壓力水平，實現(xiàn)有效的肺復(fù)張。人性化的設(shè)計，漏氣補償不會使漏氣明顯減少，從而達到治療目的?；颊唛L期使用已成為現(xiàn)實。建立和應(yīng)用NPPV雖然是耗時的，但具有較好的效價比。

家庭NPPV治療ILD患者目前尚缺乏多中心隨機大樣本的臨床研究。但從長遠(yuǎn)來看，隨著家用無創(chuàng)呼吸機的廣泛應(yīng)用，NPPV對于改善ILD患者的血氣指標(biāo)，減輕患者的病情，減少癥狀，改善肺功能和提高患者的QOL，以便使其恢復(fù)理想的生理功能、社會活動和自主能力。

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〔2013-09-15修回〕

(編輯安冉冉/張慧)