B超監(jiān)測下宮腔鏡治療絕經(jīng)后宮腔內(nèi)良性病變臨床分析

張丹鳳胡玉紅呂敬媛孫盛梅

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江佳木斯154003)

關(guān)鍵詞〔〕超聲監(jiān)測；宮腔鏡；電切術(shù)；絕經(jīng)后宮內(nèi)良性病變

中圖分類號〔〕R713.4〔

第一作者：張丹鳳(1979-)，女，主治醫(yī)師,碩士，主要從事婦產(chǎn)腫瘤研究。

宮腔鏡下電切術(shù)已成為治療絕經(jīng)后宮內(nèi)良性病變的首選，尤其是對患有癥狀性肌瘤而希望保留子宮、身體狀態(tài)不能耐受子宮切除的絕經(jīng)后老年女性，減少了不必要的子宮全切及開腹手術(shù)風(fēng)險〔1〕。但絕經(jīng)后宮腔鏡電切手術(shù)并發(fā)癥時常發(fā)生，使手術(shù)的安全性受到了影響。我院對102例宮腔內(nèi)良性病變患者進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)范的手術(shù)，術(shù)中均采用B型超聲全程監(jiān)護(hù)，手術(shù)效果滿意。

1臨床資料

1.1一般資料2007年1月至2012年6月102例絕經(jīng)后婦女在我院因?qū)m腔鏡檢查初步診斷為子宮內(nèi)占位行宮腔鏡手術(shù)。術(shù)前宮腔鏡檢查:63例為絕經(jīng)后異常子宮出血，39 例體檢B超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚或?qū)m腔內(nèi)異?；芈?。所有病例在術(shù)前均行B超及宮腔鏡檢查明確診斷，并行子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查除外惡性。其中子宮內(nèi)膜息肉90例，其中多發(fā)息肉75例，單發(fā)息肉15例；子宮黏膜下肌瘤12例；肌瘤直徑2～5 cm，子宮黏膜下肌瘤依據(jù)荷蘭Hearlem國際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，0型8例，Ⅰ型4例，Ⅱ型0例。12例黏膜下子宮肌瘤11例手術(shù)，1例保守治療，均病理證實。發(fā)病年齡46～69歲，平均年齡60.3歲。絕經(jīng)時間1～25年，陰道流血持續(xù)時間2～11 d;患者并發(fā)癥:高血壓21例，2型糖尿病10例，冠心病、心律失常8例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)行輔助檢查。注意有無血糖升高。術(shù)晨禁食，不排尿，術(shù)中監(jiān)護(hù)患者適度充盈膀胱，以注入宮腔的灌流液與充盈膀胱可形成雙向?qū)Ρ鹊耐嘎暣?。術(shù)前夜溫肥皂水灌腸1次，以排空腸道利于術(shù)中B型超聲監(jiān)護(hù)。未合并高血壓、青光眼者術(shù)前0.5 h陰道放置卡孕2枚以軟化擴張宮頸。高血壓者術(shù)前12 h宮腔插管(16號導(dǎo)尿管) 擴張宮頸。

1.3麻醉選擇24例因合并內(nèi)科疾病或因?qū)m腔過于窄小估計手術(shù)時間較長而選擇硬膜外麻醉，其余78例均在靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行。

1.4手術(shù)方法術(shù)前先用B超判斷宮內(nèi)占位與子宮的位置關(guān)系，自手術(shù)開始至結(jié)束持續(xù)二維超聲雙向?qū)Ρ确ūO(jiān)護(hù)手術(shù)過程。麻醉成功后，宮頸擴張器擴宮口至10或10.5號，選用患者取膀胱截石位，5%葡萄糖或5%甘露醇(糖尿病患者) 作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力 100～135 mmHg。置入電切鏡，首先觀察宮腔，明確宮內(nèi)病變的部位、大小，超聲再次核查，達(dá)成一致。電切開始。子宮內(nèi)膜息肉：U型電切環(huán)從宮底開始，對較小息肉直接切割蒂部，自息肉的上端自上而下切除。對較大息肉則分次切割，最后用滾球電極熨燙切面由蒼白至黃色焦痂形成；黏膜下子宮肌瘤：根據(jù)肌瘤大小、類型采用刨根法、切割法進(jìn)行治療。①0型肌瘤:先找到瘤蒂，自根部完整切除肌瘤;②Ⅰ型肌瘤：先用環(huán)形電極或滾球電極電凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，可減少術(shù)中出血，可直接切除肌瘤突出于宮腔內(nèi)的部分，將電切環(huán)越過肌瘤表面至其后部，然后沿宮底向?qū)m頸方向切割，直至切除肌瘤。在聲像圖上形成弧型強回聲光帶，提示瘤體與肌壁分離，此為肌瘤可一次性切除的超聲指征。操作時探頭在恥骨聯(lián)合上作縱向、橫向、斜向掃查，提示電切時瘤體與子宮漿膜間的距離，電切的深度及部位，電切創(chuàng)面距漿膜面<6 mm時，應(yīng)停止進(jìn)一步電切，防止穿孔或電損傷；一次切除困難者，切除范圍應(yīng)≥70%,無法全部切除的肌瘤組織，用針形電極數(shù)十次戳進(jìn)殘余肌瘤內(nèi)，使肌瘤組織凝固，中斷其血供。術(shù)后充分膨?qū)m，無發(fā)白肌瘤組織及漂動內(nèi)膜為切凈標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后給予預(yù)防感染、縮宮、止血等對癥治療3～5 d。對于術(shù)中未能一次切凈，有瘤體殘留者，出院時復(fù)查超聲，以備二次手術(shù)。電切創(chuàng)面大者術(shù)后口服媽富隆3個月，防止宮腔粘連。

1.5術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪3～36個月，觀察有無異常子宮出血;B超檢查子宮大小，有無子宮內(nèi)膜增厚或?qū)m腔鏡檢查有無復(fù)發(fā)，殘余肌瘤轉(zhuǎn)歸情況；是否有宮腔粘連。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況本組患者宮腔鏡手術(shù)均順利完成，所有息肉均一次切凈，成功率100%。77例因?qū)m腔鏡下子宮內(nèi)膜已明顯萎縮而單純行息肉切除術(shù)，其余13例同時行子宮內(nèi)膜剝脫術(shù)。術(shù)前B超再次測量息肉大小，與宮腔鏡電切時大小符合。手術(shù)時間12～51 min，平均35.8 min，術(shù)后陰道流血少，出血<30 ml。術(shù)后平均住院日3～4 d。有6例內(nèi)膜息肉電切病人術(shù)后出現(xiàn)腹墜腰酸等不適。術(shù)后滿意率為93.3%。

2.2手術(shù)情況本組12例中1例保守治療，10例一次性切除瘤體，有1例是經(jīng)過一次手術(shù)未完整切除瘤體，瘤體過大，切除范圍70%，手術(shù)時間已超過1 h，瘤體距漿膜面距離不足6 mm，術(shù)中放棄切除，術(shù)后口服米非司酮3個月。手術(shù)時間10～80 min，平均時間30.2 min；術(shù)中出血10～150 ml，平均70.1 ml。陰道排液時間15～60 d。無子宮穿孔、出血及周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者均恢復(fù)良好，住院4～5 d。術(shù)后病理學(xué)檢查與臨床診斷相符。1例黏膜下子宮肌瘤術(shù)后持續(xù)陰道流血水近60 d，與電切面積過大有關(guān)。給予縮宮預(yù)防感染口服媽富隆3個月，防止宮腔粘連后轉(zhuǎn)歸。Ⅰ型有1例有部分瘤體殘留,予服米非司酮3個月后復(fù)查瘤體消失。

2.3隨訪情況術(shù)后隨訪3～36個月，患者均無子宮內(nèi)膜息肉及肌瘤復(fù)發(fā)，63例子宮不規(guī)則出血者癥狀改善。

3討論

宮腔鏡檢查已被認(rèn)為是絕經(jīng)后子宮出血患者宮腔內(nèi)病變診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔2，3〕宮腔鏡定位下刮宮在去除絕經(jīng)后陰道流血方面是不夠的，給病理學(xué)的相關(guān)診斷帶來了一定的困難，且不能對息肉的基底部進(jìn)行根除，易復(fù)發(fā)〔4〕。絕經(jīng)后患者可行單純息肉切除，如合并內(nèi)膜息肉樣增生，應(yīng)同時行子宮內(nèi)膜剝除〔5〕。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜病變診治是治療絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜良性病變的常規(guī)方法,提倡如合并高危因素患者應(yīng)同時行子宮內(nèi)膜去除術(shù)〔6〕。本研究手術(shù)均順利完成，成功率100%。因此宮腔鏡手術(shù)是絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜息肉的首選微創(chuàng)治療方法，為了防止息肉復(fù)發(fā)可于息肉切除同時行子宮內(nèi)膜剝脫術(shù)。

黏膜下子宮肌瘤占子宮肌瘤的10%～15%，圍絕經(jīng)期子宮出血(PMUB) 婦女病因分析中比率較低。但它卻可引起嚴(yán)重出血，因此及時明確因子宮黏膜下肌瘤引起的PMUB亦尤為宮腔鏡診斷黏膜下肌瘤相對比較容易。本組資料中，其中0型黏膜下肌瘤術(shù)后滿意率達(dá)100%。絕經(jīng)后子宮肌層薄，對于0型、Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤患者，不可盲目鉗夾旋轉(zhuǎn)，可電切大部分蒂后，一邊觀看超聲波圖像，一邊擰轉(zhuǎn)，牽拉使肌瘤脫離子宮壁，重復(fù)鉗夾和切割操作。Ⅱ型肌瘤結(jié)節(jié)手術(shù)難度大，易發(fā)生子宮穿孔并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇病例。本研究中未有病例選擇。手術(shù)時間盡量不超過1 h，避免切除過多的肌層組織，以減少灌流液吸收的危險性和過度水化綜合征的發(fā)生。

宮腔鏡電切術(shù)的難點在于切割過深會發(fā)生子宮穿孔，就監(jiān)護(hù)電切深度而言，超聲優(yōu)于腹腔鏡，可以全方位監(jiān)導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程，術(shù)前B超綜合評估手術(shù)風(fēng)險，黏膜下肌瘤一般限于直徑5 cm以內(nèi)；宮腔內(nèi)有良性贅生物邊緣距漿膜面≥10 mm。要求超聲技術(shù)及手術(shù)操作技術(shù)熟練，兩者配合默契。絕經(jīng)期婦女，B超全程監(jiān)護(hù)對子宮探針、擴張器和宮腔鏡的置入均有重要導(dǎo)向作用，并引導(dǎo)電切環(huán)在宮腔內(nèi)的操作，通過監(jiān)視宮壁厚度的變化以及切割后息肉在電熱作用下形成的強回聲變化確定電切的深度，若未見肌層逐漸變厚的超聲征象，應(yīng)適時使用縮宮素或停止手術(shù)。當(dāng)電熱損傷造成子宮穿孔，聲像圖上顯示為電熱作用形成的強回聲貫穿子宮肌層，局部漿膜層中斷。由于灌流液迅速經(jīng)穿孔部位進(jìn)入盆腔、腹腔，在聲像圖上出現(xiàn)不規(guī)則液暗區(qū)。若出現(xiàn)上述聲像圖特征，應(yīng)及時終止手術(shù)。因此，超聲監(jiān)護(hù)宮腔鏡電切可以有效提高手術(shù)的有效性與安全性，成為絕經(jīng)后患者監(jiān)護(hù)宮腔鏡手術(shù)的首選。

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〔2013-03-07修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)